产后出血

产后出血 postpartum hemorrhage 山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁 „ 在全球范围内产科出血是导致孕产妇死 亡的首位原因，其中产后出血(PPH)又是 产科出血的主要死亡原因,占产科出血的 85％左右，除死亡外，PPH还可导致的严 重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不 孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。 发生率 incidence ƒ 发生率占分娩总数的2％－3％。 ƒ 目前是我国孕产妇死亡首位因素 ¾ 产后出血 ¾ 妊娠合并心脏病 ¾ 妊娠期高血压疾病 ¾ 产褥感染或妊娠合并肝脏疾病 定义 ƒ 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者 称为产后出血。 时间：胎儿娩出后24小时内 失血量：＞ 500ml ƒ 目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但 存在争议。 失血量的测定及估计 „ 常用的有以下几种方法： „ 称重法：按血液比重1.05克换算1毫升计量。 分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量 „ 容积法：使用产后专用的接血器，用量杯准 确测量。 „ 面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积 10cm×10cm为10毫升，1cm2=1ml计算。 失血量的测定及估计 „ 根据休克程度估计：休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5，血容量正常 指数=1，失血量10%-30%（500-1500ml） 指数=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml） 指数=2.0，失血量50%-70%（2500-3500ml） 产后出血——四大病因 ƒ 子宫收缩乏力 ƒ 胎盘因素 ƒ 软产道损伤 ƒ 凝血功能障碍 子宫收缩乏力——病因 ‰ 最常见病因 „ 全身因素--过多使用镇定剂、合并全身疾病、 精神过度紧张 „ 局部因素--子宫肌纤维过度伸展、子宫肌纤维 发育不良或病变、子宫肌壁损伤前置胎盘血窦 开放膀胱、直肠过度充盈 ‰ 产科因素--产程过长、产科并发症 子宫收缩乏力－临床表现 1. 产程中已存在宫缩乏力 9 产程延长 9 胎盘剥离延缓 9 阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块 2. 休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、 血压下降 3. 体征：宫底高，子宫软，轮廓不清；按 压宫底可有大量凝血块 子宫收缩乏力——诊断 1. 根据宫缩乏力表现、症状和体征以及按 摩子宫或使用缩宫素后，子宫变硬阴道 流血减少，诊断不难。 2. 尽量正确估计出血量 9 估测出血量常为实际产后出血量一半 3. 排除其他产后出血因素，警惕与其他原 因同时存在 子宫收缩乏力——治疗 处理原则：止血, 补充血容量，纠正休克,预 防感染 加强宫缩是最有效的止血 方法 „ 按摩子宫 子宫收缩乏力——治疗 2. 应用宫缩剂 a. 催产素： 9 宫体注射（20U） 9 静脉滴注（ 10－30U＋5％NS ） 9 肌肉注射 20U b. 麦角新碱 9 0.2mg 肌注或宫体注射 9 心脏病、高血压禁用 c. 前列腺素类 9 米索前列醇 9 PGF2a针剂 子宫收缩乏力——治疗 3. 宫腔添塞 子宫收缩乏力——治疗 4.结扎盆腔血管 √结扎子宫动脉上行支 √髂内动脉 子宫收缩乏力——治疗 5. 髂内动脉或子宫动脉栓塞术 6. 切除子宫 子宫收缩乏力——治疗 „ 补充血容量纠正休克---及时输血 „ 预防感染 胎盘因素——病因 ‰ 胎盘滞留 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 ‰ 胎盘粘连或植入 ‰ 胎盘胎膜残留 胎盘因素——临床表现 1. 胎盘娩出前阴道出血量多 2. 胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘 连或植入 3. 胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时， 考虑胎盘滞留或剥离不全 4. 下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 5. 胎盘胎膜有缺损为胎盘胎膜残留 胎盘因素——诊断 1. 根据临床表现--胎儿娩出后10分钟内胎盘 未娩出，阴道大量流血应考虑胎盘因素 2. 需人工剥离胎盘 3. 胎盘残留是常见原因，应常规胎盘检查 4. 胎盘娩出后，阴道血止 5. 注意与产道损伤出血鉴别 胎盘因素——治疗 „ 止血—去除病因 „ 胎盘剥离不全：徒手剥离取出胎盘。 „ 胎盘剥离后滞留：徒手取出胎盘。 „ 胎盘嵌顿：静脉全身麻醉下，松解子宫狭窄环后用手 取出胎盘。 „ 胎盘粘连：徒手剥离胎盘，剥离困难时应考虑胎盘植 入。 „ 胎盘植入： 9 子宫切除-主要手段 9 保守治疗，RU486， MTX „ 胎盘胎膜残留：刮宫 „ 补充血容量纠正休克 „ 预防感染 软产道裂伤——病因 ‰ 软组织弹性差，宫缩过强 ‰ 产程过快 ‰ 胎儿过大 ‰ 接产保护会阴不当 ‰ 阴道手术助产 ‰ 急产 软产道裂伤——临床表现、诊断 ⒈出血特点： ①出血发生在胎儿娩出后。 ②持续不断，血色鲜红能自凝。 ③出血与宫缩无关。 ⒉会阴、阴道裂伤 ⒊宫颈裂伤 ：多见于宫颈3点及9点处，可 向上延至子宫下段或阴道穹隆。 „ 会阴、阴道裂伤按程度分为4度： Ⅰ度：指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达 肌层。 Ⅱ度：指裂伤已达会阴体筋膜及累及阴道后 壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂 Ⅲ度：指肛门外括约肌撕裂。 Ⅳ度：指累及阴道直肠膈，直肠壁及粘膜。 会阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 软产道损伤——治疗 „ 止血：按原解剖关系准确缝合。 „ 补充血容量 „ 抗生素预防感染 宫颈裂伤修补 宫颈裂伤缝合时最后一针应距 宫颈外侧端0.5厘米处止，以免 日后宫颈口狭窄 阴道前壁裂伤修补 会阴II度裂伤修补 会阴III度裂伤修补 会阴IV度裂伤修补 凝血功能障碍——病因 ‰ 合并凝血功能障碍性疾病 9 白血病 9 再障 9 血小板减少症 ‰ 妊娠并发症致凝血功能障碍 9 重度子痫前期 9 妊娠合并重症肝炎 9 胎盘早剥 9 羊水栓塞 9 死胎滞留 凝血功能障碍——临床表现 1. 孕前或妊娠期有出血倾向 2. 子宫大量或少量持续出血，不凝 3. 身体其他部位出血 凝血功能障碍——诊断 1. 临床表现 2. 实验室检查 9 血常规 9 血小板计数 9 凝血酶原时间 9 Fn、FDP、D－二聚体 凝血功能障碍——治疗 1. 对因治疗 2. 产科对症治疗 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 病史 产妇过多紧张，产前 宫缩乏力，滞产，过 多使用镇静剂及麻醉 剂等。 有多次刮宫、流产保 胎史，有子宫内膜炎。 急产，手术产，胎儿 过大，产程过快，子 宫瘢痕等。 胎儿娩出后 - + + 胎盘娩出后 + + + 出血特点 １．急性大量出血 ２．迟缓性出血 ３．隐性宫腔积血， 暗红色血。 暗红色血 持续性鲜红色血 子宫收缩情 况 弱，轮廓不清 不佳 好 胎盘情况 完整 胎盘嵌顿、滞留、粘连、植入、残留 完整 软产道损伤 无 无 常有会阴、阴道、宫 颈损伤，阴道血肿， 子宫损伤少见。 体征 出血 时间 总结 „ 胎盘娩除前出血：胎儿娩出时或娩出后即有鲜 红的持续性出血，多为软产道损伤。 „ 胎盘娩出后出血：首先检查胎盘胎膜是否完 整，有缺损为胎盘胎膜残留，如胎盘胎膜完 整，经腹触摸子宫体软，系子宫收缩乏力。 „ 流血不凝，表示凝血功能障碍。 „ 产后出血可能几个原因互为因果，如子宫收缩 乏力可致胎盘滞留，而胎盘滞留又影响子宫收 缩，同时可以并发软产道损伤，诊断是必须具 体分析，针对主要矛盾进行治疗。 预防产后出血 1. 产前预防 积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症 2. 产时预防 9 第一产程防止延长 9 第二产生注意接生要领和阴道手术助产 9 第三产生处理好胎盘，并记录出血量 3. 产后预防 9 产房内观察2小时 9 注意宫缩和产妇一般状况 产后出血 发生率 incidence 定义 失血量的测定及估计 失血量的测定及估计 产后出血——四大病因 子宫收缩乏力——病因 子宫收缩乏力－临床表现 子宫收缩乏力——诊断 子宫收缩乏力——治疗 子宫收缩乏力——治疗 子宫收缩乏力——治疗 子宫收缩乏力——治疗 子宫收缩乏力——治疗 子宫收缩乏力——治疗 胎盘因素——病因 胎盘因素——临床表现 胎盘因素——诊断 胎盘因素——治疗 软产道裂伤——病因 软产道裂伤——临床表现、诊断 会阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 软产道损伤——治疗 宫颈裂伤修补 阴道前壁裂伤修补 会阴II度裂伤修补 会阴III度裂伤修补 会阴IV度裂伤修补 凝血功能障碍——病因 凝血功能障碍——临床表现 凝血功能障碍——诊断 凝血功能障碍——治疗 总结 预防产后出血