感染性心内膜炎1

感染性心内膜炎感染性心内膜炎 中山大学附属一院心内科中山大学附属一院心内科 吴吴 杏杏 定义定义 „„ 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective (infective endocarditisendocarditis))指因细菌、真指因细菌、真 菌和其他微生物菌和其他微生物((如病毒、立克次体、衣原体、螺旋如病毒、立克次体、衣原体、螺旋 体等体等))直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症， 有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所 致的非感染性心内膜炎。致的非感染性心内膜炎。 „„ 微生物感染心内膜面，伴赘生物形成。微生物感染心内膜面，伴赘生物形成。 „„ 赘生物：大小不一、形状不等的血小板和纤维素团赘生物：大小不一、形状不等的血小板和纤维素团 快，内含大量微生物和少量炎症细胞。快，内含大量微生物和少量炎症细胞。 分分 类类 „„自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 „„人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 „„静脉成瘾心内膜炎静脉成瘾心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 ›› 病因病因 „„ 链球菌（链球菌（65%65%）） „„ 葡萄球菌（葡萄球菌（25%25%）） „„ 急性：金黄色葡萄球菌急性：金黄色葡萄球菌 „„ 亚急性：草绿色链球菌亚急性：草绿色链球菌 „„ 真菌少见真菌少见 „„ 近年来由于普遍地使用广谱抗生素，致病菌种已近年来由于普遍地使用广谱抗生素，致病菌种已 明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起 本病。本病。 易患因素易患因素 „„ 心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 „„ 先天性心脏病：室间隔缺损、动脉先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭、导管未闭、F4F4 „„ 日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治 疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视 手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应 用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。 发病机制 器质性心脏病 （心脏瓣膜病、先天性心脏病） 血小板微血栓和纤维蛋白沉着 无菌性赘生物 外源性感染 感染性心内膜炎 病病 理理 „„ 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 „„ 赘生物碎片脱落导致栓塞赘生物碎片脱落导致栓塞 „„ 血源性播散血源性播散 „„ 激活免疫系统激活免疫系统 赘生物赘生物 栓塞栓塞 心脏 急性心肌梗死 心律失常 心肌脓肿 脑栓塞脑动脉 化脓性脑膜炎 脑出血 中毒性脑病 肾脏 肾动脉栓塞 肾脓肿肾梗死 免疫反应免疫反应 肾小球肾炎 关节炎 心包炎 腱鞘炎 微血管炎 脾大 Roth斑、Osler结节、 Janeway损害 主要症状主要症状 „„典型的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：发热、杂音、贫血、典型的临床表现：发热、杂音、贫血、 栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳 性性 „„近近3030年来随着医学发展，抗生素广泛年来随着医学发展，抗生素广泛 应用和病原微生物的变化，临床表现应用和病原微生物的变化，临床表现 变得不典型变得不典型 症状和并发症症状和并发症 ◘◘ 一般症状一般症状：：发热、乏力发热、乏力 ◘◘ 心脏表现心脏表现 „„ 心力衰竭心力衰竭 „„ 心肌脓肿、细菌性动脉瘤心肌脓肿、细菌性动脉瘤 „„ 化脓性心包炎，少见化脓性心包炎，少见 „„ 心肌炎心肌炎 „„ 心律失常心律失常 ◘动脉栓塞 •细菌性动脉瘤 •转移性脓肿 ♦神经系统 •脑栓塞 •脑出血 •中毒性脑病 •脑脓肿 •化脓性脑炎 ♦肾脏 •肾动脉栓塞和肾梗死 •肾小球肾炎 •肾脓肿 体征体征 ◘◘ 心脏杂音心脏杂音 ◘◘ 周围体征周围体征 „„ 瘀点，病程长者较多见瘀点，病程长者较多见 „„ 甲下线状出血甲下线状出血 „„ RothRoth斑斑 „„ OslerOsler结节结节 „„ JanawayJanaway损害损害 ◘◘ 脾大脾大 ◘◘ 贫血贫血 实验室检查实验室检查 „„ 一般检查一般检查 „„ 血常规：贫血、白细胞升高血常规：贫血、白细胞升高 „„ 尿常规：血尿、蛋白尿、红细胞管型尿常规：血尿、蛋白尿、红细胞管型 „„ 血沉：常加快血沉：常加快 „„ 免疫学检查免疫学检查 „„ 血培养血培养 血培养的注意事项血培养的注意事项 „„ 未治疗者：每一小时采血未治疗者：每一小时采血1010--20ml20ml，，共三共三 次，第二日可重复采血次，第二日可重复采血 „„ 已用抗生素者：停药已用抗生素者：停药22--77天后采血或采用特天后采血或采用特 殊培养基。殊培养基。 „„ 根据药敏进行治疗根据药敏进行治疗 „„ XX线和线和CTCT检查：了解肺部情况、细菌性检查：了解肺部情况、细菌性 动脉瘤和脑部病变动脉瘤和脑部病变 „„ 心电图：了解心律失常心电图：了解心律失常 „„ 超声心动图：赘生物的大小、部位，心超声心动图：赘生物的大小、部位，心 脏的形态、结构脏的形态、结构 实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 „„ 诊断：临床表现、心脏杂音、多脏器的病诊断：临床表现、心脏杂音、多脏器的病 变）、实验室检查（血培养阳性、超声心变）、实验室检查（血培养阳性、超声心 动图检出赘生物）动图检出赘生物） „„ 鉴别诊断：急性风湿热、鉴别诊断：急性风湿热、SLESLE、、左房粘液瘤、左房粘液瘤、 结核病和各种感染结核病和各种感染 „„ 感染性心内膜炎感染性心内膜炎DukeDuke诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 诊断标准 „„ 两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物 „„ (1)(1)草绿色链球菌，非溶血性链球菌属，或草绿色链球菌，非溶血性链球菌属，或 „„ (2(2）社区获得性葡萄球菌属、肠球菌而无原发感染灶，或）社区获得性葡萄球菌属、肠球菌而无原发感染灶，或 „„ 持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果 „„ (1)(1)血培养抽血间隔血培养抽血间隔12h12h以上，或以上，或 „„ (2)(2)所有所有33次，或次，或44次以上中的多数，首次和末次血至少间隔次以上中的多数，首次和末次血至少间隔1h1h „„ 超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括：超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括： „„ (1)(1)在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解 剖上的原因解释剖上的原因解释 „„ (2(2）脓肿）脓肿 „„ (3)(3)人工瓣的新的部分裂开，或新出现瓣膜反流人工瓣的新的部分裂开，或新出现瓣膜反流((既往存在的杂音加重或改变不是充分依据既往存在的杂音加重或改变不是充分依据)) „„ 次要标准次要标准 „„ 易患因素：既往有心脏病史或易患因素：既往有心脏病史或IVDAIVDA者者 „„ 发热：发热：≥≥3838℃℃ „„ 血管表现：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、血管表现：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、JanewayJaneway损害损害 „„ 免疫系统表现：肾小球肾炎、免疫系统表现：肾小球肾炎、OslerOsler结、结、RothRoth点点 „„ 超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准 „„ 血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物 „„ 明确的感染性心内膜炎明确的感染性心内膜炎 „„ 病理学标准病理学标准 „„ 微生物：赘生物培养或组织学，或赘生物栓塞，或心内脓肿微生物：赘生物培养或组织学，或赘生物栓塞，或心内脓肿 „„ 病理损害：组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎病理损害：组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎 „„ 临床标准临床标准 „„ 22项主要标准，或项主要标准，或 „„ 11项主要标准加项主要标准加33项次要标准，或项次要标准，或 „„ 55项次要标准项次要标准 „„ 可疑的感染性心内膜炎可疑的感染性心内膜炎 „„ 表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间 „„ 非感染性心内膜炎非感染性心内膜炎 „„ 肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或 „„ 抗生素治疗抗生素治疗≤≤44天而天而““心内膜炎心内膜炎””症状完全消失者，或症状完全消失者，或 „ 手术或尸解没有发现感染性心内膜炎证据者手术或尸解没有发现感染性心内膜炎证据者((抗生素治疗抗生素治疗≤≤44天天)) 治治 疗疗 „„ 抗生素治疗：抗生素治疗：最重要的治疗措施最重要的治疗措施 „„ 治疗原则：治疗原则： „„ 早期使用，血培养后即应用早期使用，血培养后即应用 „„ 充分用药，大剂量、长疗程，充分杀灭充分用药，大剂量、长疗程，充分杀灭 细菌细菌 „„ 静脉用药静脉用药 „„ 使用广谱抗生素使用广谱抗生素 „„ 根据药敏结果选择抗生素根据药敏结果选择抗生素 常用药物常用药物 „„ 奈夫西林（奈夫西林（NafcillinNafcillin））2g2g，，静注每静注每44小时小时++庆庆 大霉素（大霉素（GentamycinGentamycin））160160--240mg240mg，静滴，静滴 „„ 对青霉素耐药者，可改万古霉素对青霉素耐药者，可改万古霉素 （（VancomycinVancomycin）） 1g1g，，每日每日22次次 „„ 真菌感染：两性霉素真菌感染：两性霉素BB，， 外科治疗适应征外科治疗适应征 „„ 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 „„ 真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎 „„ 充分使用抗生素后，血培养仍持续阳性充分使用抗生素后，血培养仍持续阳性 „„ 赘生物赘生物≥≥11㎝㎝，反复大动脉栓塞，反复大动脉栓塞 „„ 心肌或瓣环脓肿、房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿、房室传导阻滞 „„ 治疗先天性心脏病治疗先天性心脏病 预预 防防 „„ 易患人群进行手术、操作前须使用抗生素易患人群进行手术、操作前须使用抗生素 „„ 易患人群：二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、易患人群：二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、 主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 „„ 早期心内膜炎：瓣膜置换术后早期心内膜炎：瓣膜置换术后6060天以内天以内 „„ 晚期心内膜炎：瓣膜置换术后晚期心内膜炎：瓣膜置换术后6060天以后天以后 „„ 治疗：本病难以治愈，须联合用药治疗：本病难以治愈，须联合用药，疗程，疗程 延长至延长至66--88周周 „„ 有手术指征，应尽早手术有手术指征，应尽早手术 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 „„ 常发生于年轻男性常发生于年轻男性 „„ 致病菌多为金黄色葡萄球菌致病菌多为金黄色葡萄球菌 „„ 三尖瓣累及多见三尖瓣累及多见 „„ 治疗：选择对金黄色葡萄球菌敏感的药物治疗：选择对金黄色葡萄球菌敏感的药物 感染性心内膜炎 定义 分 类 自体瓣膜心内膜炎 易患因素 病 理 赘生物�栓塞 免疫反应 主要症状 症状和并发症 体征 实验室检查 血培养的注意事项 诊断和鉴别诊断 治 疗� 常用药物 外科治疗适应征� 预 防 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎