恶心与呕吐 ◆ 概述 1．概念 恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，常为呕吐前奏。呕吐是胃肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。两者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。 2．病因 引起恶心与呕吐的病因很多，常见有： （1）胃、肠源性呕吐 如急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞、急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 （2）反射性呕吐 如鼻咽部炎症、急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎、胆石症或胰腺炎、急性腹膜炎、肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、心肌梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等。 （3）中枢性呕吐 如各种脑炎、脑膜炎、脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛、脑瘤、脑挫裂伤或颅内血肿、癫痫持续状态、脑水肿等，亦可由药物如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等兴奋呕吐中枢而致呕吐。 （4）神经性呕吐 如胃肠神经症、神经性厌食等。 3．发病过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。 4．呕吐的表现 注意呕吐的时间、呕吐与进食的关系、呕吐的特点、呕吐物的性质。 5．呕吐的伴随症状 （1）腹痛、腹泻 多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。 （2）右上腹痛及发热、寒战或黄疸应考虑胆囊炎或胆石症。 （3）头痛及喷射性呕吐 常见于颅内高压症或青光眼。 （4）眩晕、眼球震颤 见于前庭器官疾病。 （5）应用某些药物 呕吐可能与药物副作用有关。 （6）育龄妇女，且呕吐在早晨者 应注意早孕。 ◆病史采集要点 1．恶心和呕吐特点 （1）病程。 （2）发病急性或慢性，持续性或间歇性。 （3）呕吐的频次，量和剧烈程度。 （4）呕吐与进餐的关系 餐后即刻发生，早期发生，晚期发生。 （5）前驱症状 吐前恶心；不伴恶心，突发喷射性呕吐。 （6）呕吐物性状 无色或淡黄色，胆绿色，咖啡色，暗红色，鲜红色；含咖啡样沉渣，血块，未消化食物，隔夜食物，粪便；酸味，苦味，腐臭味。 2．伴随症状 （1）腹泻。 （2）寒战、发热 急性感染症状。 （3）腹痛部位及与呕吐的关系；肝区痛。 （4）消化不良，腹胀，早饱感。 （5）食欲不振，消瘦，乏力。 （6）皮肤、巩膜黄染。 （7）三多症状。 （8）头痛，眼痛，鼻窦压痛： （9）眩晕，耳鸣，听力障碍。 （10）头晕，意识障碍，感觉运动障碍。 3．相关疾病和病史 （1）不洁食物史，传染病接触史。 （2）消化系统疾病（幽门梗阻、肠梗阻、急腹症、胃轻瘫、贲门失弛缓症、总胆管结石等）。 （3）急性中枢神经系统感染，脑血管意外，基底动脉供血不全，脑瘤。 （4）内分泌代谢病 糖尿病胃轻瘫，糖尿病酸中毒，甲亢危象，肾上腺危象，尿毒症。 （5）梅尼埃病，内耳迷路炎，急性青光眼，急性鼻窦炎。 （6）饮酒史，药物史（胃黏膜刺激性药物，化疗药，洋地黄，阿片肽类药物等）。 （7）神经性呕吐。 （8）妊娠。 （9）急性心肌梗死。 （10）肾绞痛。 （11）腹部手术外伤史。 ◆ 题例 简要病史：患者，女性，25岁，恶心、呕吐伴上腹痛2天。 本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐，病史采集内容如下： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）和急性起病，以了解发病的可能原因。 2）呕吐的方式（先有恶心），呕吐的发生时间，呕吐的内容物、量和气味，有无血液或咖啡样物，以了解恶心与呕吐的特点。 3）上腹痛性质（痉挛性或胀痛），阵发性（每次发作时间），呕吐后腹痛情况（可以减轻），是否放射，以了解腹痛特点及与呕吐的关系。 4）有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等，以利于鉴别诊断。 5）发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 （2）诊疗经过 1）发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2）曾做过哪些治疗，疗效如何。 2．相关病史 （1）服药史及药物过敏史。 （2）与该病有关的其他病史既往有无类似发作及溃疡病和慢性胃病史，有无高血压、颅脑外伤和腹部手术史，有无肝和肾疾病、糖尿病、神经症（神经官能症）病史。月经史中特别是末次月经，注意早孕。
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