心肌梗死治疗指南 通信作者:高润霖,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心 血管病医院,北京 !"""#$ ·对策研究· 急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国循环杂志编辑委员会 前 言 近 %"年来,急性心肌梗死(&’()的诊断和治疗 取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实 践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志 编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量 基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学 院和美国心脏协会(&)) * &+&)!,...
’@FS( >7HGT4 UI I&I8(I19TV 8INDEJGTD80WI HJJTG4I4 JH8H1D80IE XH8 JD840H(I10J E7HJB? 在心原性休克时我们应该紧急使闭塞冠状动脉再通 吗?)试验的资料表明,对?段抬高和新出现或怀疑新出现左束支 传导阻滞的?段抬高 % [波心肌梗死或新出现左束 支传导阻滞的?段抬高,但梗死相关动脉严重 狭窄、血流减慢(?)Q) 血流",级),如可在发病 ",7 ·L$6·中华心血管病杂志 ,$$"年 ",月第 ,L卷第 ",期 F701 \ FD840HT,]IJI&ZI8 ,$$",^HT P ,L *HP", 内完成可考虑进行 !"#$($## % $&$指南列为 ’’(类 适应证)。 ! 注意事项: )*在 $+’ 急性期不应对非梗死相关动脉行选 择性 !"#$; (*发病 ,-.以上或已接受溶栓治疗且已无心肌 缺血证据者,不应进行 !"#$。 /*直接 !"#$必须避免时间延误,必须由有经 验的术者进行,否则不能达到理想效果,治疗的重点 仍应放在早期溶栓。 近年来,$+’患者用介入治疗达到即刻再灌注 的最新进展是原发性支架置入术,根据 012334、 5"67"—!$+’(58498 — :;<=);> )9?<2:3)@8> <9 )/A84 =>2/);B<)3 <9C);/8<29,急性心肌梗死支架—原发血管 成形术研究)和 #$D’EE$#(#298;2334B )(//2=:3)8<29@,阿昔单抗和介入装置降低晚期血管成 形术并发症对照研究)等原发置入支架与直接 !"#$ 的随机对照研究结果,常规置入支架在降低心脏事 件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接 !"#$ 和仅在夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架 (()<3H2A8 @8498<9?),因此,支架置入术可较广泛用于 $+’患者的机械性再灌注治疗。 (-)补救性 !"#$:对溶栓治疗未再通的患者使 用 !"#$恢复前向血流即为补救性 !"#$。其目的 在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍存活的 心肌,从而改善生存率和心功能。I65#J6(补救性 !"#$)临床试验对 ,K, 例溶栓治疗失败("’+’ 血流 L M ,级)的前壁梗死患者随机分为补救性 !"#$ 组 和内科保守治疗组,结果表明 !"#$组 NLB 左室射 血分数(6O)明显高于内科保守治疗组(PKQ G@ PLQ,! R LSLP);死亡及心功能 ’’’ M ’T级者明显低 于内科治疗组(USPQ G@ ,USUQ,! R LSLK)。 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,5"段抬高无 显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠状 动脉造影,若 "’+’ 血流 L M - 级应立即行补救性 !"#$,使梗死相关动脉再通。尤其对发病 ,-. 内、 广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定 的高危患者意义更大。 (N)溶栓治疗再通者 !"#$的选择:对溶栓治疗 成功 的 患 者 不 主 张 立 即 行 !"#$,"’+’ ’’$ (".;2=(23>@<@ <9 =>2/);B<)3 <9C);/8<29 ’’$,心肌梗死溶 栓试验—’’$)研究表明溶栓后即刻(-. 内)与延迟 (,V M PV.)!"#$相比,重要心脏事件(死亡、再梗死、 急诊 #$WX和输血)的发生率增加,而两组左心功能 相似。"$+’(".;2=(23>@<@ )9B )9?<2:3)@8> <9 =>2/);B<)3 <9C);/8<29,心肌梗死溶栓和血管成形术)研究结果也 表明溶栓后即刻(YL =<9)与 Z M ,LB 进行 !"#$ 比 较,, 周时两组左室 6O 相似,再闭塞率也相同,但 ,VQ患者由于导管检查而需要输血。这些试验结果 均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余 狭窄行 !"#$并无益处。这一治疗方案并不能完全 挽救心肌,预防再梗死或死亡,且接受 !"#$者不良 事件发生率可能增加。因此,建议对溶栓治疗成功 的患者,若无缺血复发,应在 Z M ,LB后进行择期冠 状动脉造影,若病变适宜可行 !"#$。 (三)药物治疗 ,S 硝酸酯类药物:硝酸酯类药物的主要作用是 松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用,该药对静脉 的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉 的扩张可降低心脏前负荷,动脉的扩张可减轻心脏 后负荷,从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯 类药物还可直接扩张冠状动脉,增加心肌血流,预防 和解除冠状动脉痉挛,对于已有严重狭窄的冠状动 脉,硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区 血流,改善心内膜下心肌缺血,并可能预防左心室重 塑。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山 梨酯和 KH单硝山梨醇酯( <@2@2;( 时,血小板功 能即可恢复正常,所以阿司匹林需每日维持服用。 阿司匹林口服的生物利用度为 ?$>左右,# % &@内 血浆浓度达高峰,半衰期随剂量增加而延长。+,- 急性期,阿司匹林使用剂量应在 #!$ % )$$’( 1 9 之 间,首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司 匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。)9 后改为小剂 量 !$ % #!$’( 1 9维持。 (&)噻氯匹定和氯吡格雷(5678297(:;6):噻氯匹 定作用机制不同于阿司匹林,主要抑制 +AB 诱导的 血小板聚集。口服后 &* % *C @起作用,) % !9达高 峰。开始服用的剂量为 &!$’(,每日 & 次,# % & 周 后改为 &!$’(,每日 #次维持。该药起作用慢,不适 合急需抗血小板治疗的临床情况(如 +,- 溶栓前), 多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹 林联合用于置入支架的 +,- 患者。该药的主要副 反应是中性粒细胞及血小板减少,应用时需注意经 常检查血象,一旦出现上述副作用应立即停药。 氯吡格雷是新型 +AB受体拮抗剂,其化学结构 与噻氯匹定十分相似,与后者不同的是口服后起效 快,副反应明显低于噻氯匹定,现已成为噻氯匹定替 代药物。初始剂量 )$$’(,以后剂量 ?!’( 1 9维持。 )4 抗凝治疗:凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤 维蛋白最终形成血栓的关键环节,因此抑制凝血酶 至关重要。抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的 因子 =和直接灭活已形成的凝血酶。目前认为抑 制前者较后者在预防血栓形成方面更有效。 (#)普通肝素:肝素作为对抗凝血酶的药物在临 床应用最普遍,对于 D<段抬高的 +,-,肝素作为溶 栓治疗的辅助用药,对于非 D<段抬高的 +,-,静脉 滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注 ! $$$E冲击量,继之以 # $$$E 1 @维持静脉滴注,每 * % F@测定 #次 GB<<或 +H<,以便于及时调整肝素剂 量,保持其凝血时间延长至对照的 #4! % &4$倍。静 脉肝素一般使用时间为 *C % ?&@,以后可改用皮下 注射 ? !$$E每 #&@一次,注射 & % )9。如果存在体 循环血栓形成的倾向,如左心室有附壁血栓形成、心 房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者,静脉肝素治疗 时间可适当延长或改口服抗凝药物。 肝素作为 +,-溶栓治疗的辅助治疗,随溶栓制 剂不同用法亦有不同。:IJB+为选择性溶栓剂,半衰 期短,对全身纤维蛋白原影响较小,血栓溶解后仍有 再次血栓形成的可能,故需要与充分抗凝治疗相结 合。溶栓前先静脉注射肝素 ! $$$E冲击量,继之以 # $$$E 1 @维持静脉滴注 *C@,根据 GB<<或 +H<调整 肝素剂量(方法同上)。*C@后改用皮下肝素? !$$E 每日 &次,治疗 & % )9。尿激酶和链激酶均为非选 择性溶栓剂,对全身凝血系统影响很大,包括消耗因 子 K和 K---,大量降解纤维蛋白原,因此溶栓期间不 需要充分抗凝治疗,溶栓后 F@ 开始测定 GB<< 或 +H<,待 GB<<恢复到对照时间 & 倍以内时(约 ?$L) 开始给予皮下肝素治疗。对于因就诊晚已失去溶栓 治疗机会,临床未显示有自发再通情况,或虽经溶栓 治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者,肝素 静脉滴注治疗是否有利并无充分证据,相反对于大 面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。 此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。 (&)低分子量肝素:低分子量肝素为普通肝素的 一个片段,平均分子量约在* $$$ % F !$$之间,其抗 因子 =G的作用是普通肝素的 & % *倍,但抗 --G的作 用弱于后者。由于倍增效应,#个分子因子 =G可以 激活产生数十个分子的凝血酶,故从预防血栓形成 的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。国际 多中心随机临床试验研究 MDDMNHM(MOO25G5P G39 LGO;IP 7O LQR5QIG3;7QL ;37SG8G:23 23 373 T UGV; 57:73G:P ;V;3IL,非 T波冠状动脉事件皮下注射依诺肝素的 有效性及安全性)、<-,- ##W 和 XY+=-D(X:GS28G:23 23 2L5@;’25 LP39:7’;,那曲肝素在缺血综合征应用)研 ·##?·中华心血管病杂志 &$$#年 #&月第 &.卷第 #&期 H@23 Z HG:9276,A;5;’R;: &$$#,K76 [ &. N7[#& 究已证明低分子量肝素在降低不稳定性心绞痛患者 的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素。 鉴于前者较后者有应用方便、不需监测凝血时间、出 血并发症低等优点,建议可用低分子量肝素代替普 通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同,其抗凝 疗效亦有差异,因此应强调个体化,不是泛指所有品 种的低分子量肝素都能成为替代静脉滴注普通肝素 的药物。 !"!受体阻滞剂:!受体阻滞剂通过减慢心率, 降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧 量,对改善缺血区的氧供需失衡,缩小心肌梗死面 积,降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁 忌证的情况下应及早常规应用。常用的!#受体阻滞 剂为美托洛尔、阿替洛尔,前者常用剂量为 $% & %’(),每日 $次或 * 次,后者为 +"$% & $%(),每日 $ 次。用药需严密观察,使用剂量必须个体化。在较 急的情况下,如前壁 ,-.伴剧烈胸痛或高血压者, !受体阻滞剂亦可静脉使用,美托洛尔静脉注射剂 量为 %() /次,间隔 % (01后可再给予 2 & $次,继口 服剂量维持。有关国人静脉注射!#受体阻滞剂治疗 ,-.疗效及安全性的大规模临床试验正在进行中。 !受体阻滞剂治疗的禁忌证为:"心率 3 +’次 / (01;#动脉收缩压 3 2’’(( 4);$中重度左心衰竭 (!506607 ...级);%二、三度房室传导阻滞或 89间 期 : ’"$!;;&严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;’ 末梢循环灌注不良。相对禁忌证为:"哮喘病史;# 周围血管疾病;$胰岛素依赖性糖尿病。 %" 血管紧张素转换酶抑制剂(,<=.):,<=. 主 要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩 张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。几个 大规模临床随机试验如 .>.>#!(.1?@A1B?0C1B6 ;?DEF CG 01GBAH? ;DAI0IB6#!,心肌梗死存活者国际研究#!)、 J.>>.#*(JAD77C .?B60B1C 7@A 6C ;?DE0C E@66B ;?A@7?CHK01B;0 1@66L 01GBA?C (0CHBAE0HC#*,意大利链激酶治疗急性心 肌梗死研究#*)、>-.M=(>DAI0IB6 CG (FCHBAE0B6 01GBAH?0C1 6C1) ?@A( @IB6DB?0C1,心肌梗死存活者长期评价)和 <<> N 2( 9?@::<7A ><69? ?B<@6,葡萄糖+胰岛素+钾预试验)显示使用大剂 量静脉滴注 0)1(.CD葡萄糖 E胰岛素 CF)G H 5 E氯 化钾 #FAA96 H 5,以 !ICA6·JK/ !·L/ !速率滴注 .$L)或 低剂量静脉滴注 0)1(!FD葡萄糖 E胰岛素 .F)G H 5 E氯化钾 CFAA96 H 5,以 !A6·JK/ !·L/ !速率滴注)治 疗 ’()均可降低复合心脏事件的发生率。研究结 果提示,在 ’() 早期用 0)1静脉滴注及进行代谢调 整治疗是可行的。然而最终结论仍有待适当规模的 临床试验进一步证实。 (四)并发症及处理 !I 左心功能不全:’()时左心功能不全由于病 理生理改变的程度不同,临床表现差异很大。可表 现为轻度肺瘀血,或因每搏量(*M)和心排血量(4N) 下降、左室充盈压升高而发生肺水肿,当血压下降、 严重组织低灌注时则发生心原性休克。’()合并左 心功能不全时临床上出现程度不等的呼吸困难、脉 弱及末梢灌注不良表现。 血流动力学监测可为左心功能的评价提供可靠 指征。当肺毛细血管楔压(O4PO)Q !#AA RK、心脏 指数(4))S .IC 5·A<=/ !·A/ .时表现为左心功能不 全。O4PO Q !#AA RK、4) S .I. 5·A<=/ !·A/ .、收缩 压 S #FAA RK时为心原性休克。当存在典型心原性 休克时,4) S !I# 5·A<=/ !·A/ .,O4PO Q .FAA RK。 合并左心功能不全者必须迅速采集病史,完成 体格检查、心电图、血气分析、T线胸片及有关生化 检查,必要时作床旁超声心动图及漂浮导管血流动 力学测定。 漂浮导管血流动力学监测适应证:!严重或进 行性充血性心力衰竭或肺水肿;"心原性休克或进 行性低血压;#可疑的 ’()机械并发症,如室间隔 穿孔、乳头肌断裂或心包填塞;$低血压而无肺瘀 血,扩容治疗无效。 血流动力学监测目的:了解血流动力学改变,指 导治疗及监测治疗效果。 血流动力学监测指标:O4PO、4N、4)和动脉血 压(常用无创性血压测定,危重患者监测动脉内血 压)。 (!)急性左心衰竭:临床上表现为程度不等的呼 吸困难,严重者可端坐呼吸,咯粉红色泡沫痰。 急性左心衰竭的处理:!适量利尿剂,1<66<>% 级(肺水肿)时静脉注射速尿 .FAK;"静脉滴注硝酸 甘油,由 !F&K H A<=开始,逐渐加量,直到收缩压下降 !FD % !CD,但不低于 "F AA RK;#尽早口服 ’43),急性期以短效 ’43)为宜,小剂量开始,根据 耐受情况逐渐加量;$肺水肿合并严重高血压时是 静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量(!F&K H A<=)开始,根据血压逐渐加量并调整至合适剂量; ’洋地黄制剂在 ’()发病 .$L内使用有增加室性心 律失常的危险,故不主张使用。在合并快速心房颤 动时,可用西地兰或地高辛减慢心室率。在左室收 缩功能不全,每搏量下降时,心率宜维持在 "F % !!F 次 H A<=,以维持适当的心排血量;(急性肺水肿伴 严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。 (.)心原性休克:’()伴心原性休克时有严重低 血压,收缩压 S #FAA RK,有组织器官低灌注表现, 如四肢凉、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血时有呼吸 困难。心原性休克可突然发生,为 ’()发病时的主 要表现,也可在入院后逐渐发生。迟发的心原性休 克发生慢,在血压下降前有心排血量降低和外周阻 力增加的临床证据,如窦性心动过速、尿量减少和血 压升高、脉压减小等,必须引起注意。临床上当肺瘀 血和低血压同时存在时可诊断心原性休克。’()时 心原性休克 #CD由于左心衰竭所致,但应与心包填 塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或 ’()严重 机械性并发症,如严重急性二尖瓣关闭不全和室间 隔穿孔等导致的心原性休克鉴别。 ’()合并低血压可能由于低血容量引起。患者 呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗,均可引起前 负荷减低而发生低血压,但无呼吸困难和器官低灌 注表现,这时可谨慎扩容治疗。对广泛大面积心肌 梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。下 壁 ’()合并右室心肌梗死时常见低血压,扩容治疗 是关键,若补液 ! % .5后心排血量仍不增加,应静脉 滴注正性肌力药多巴酚丁胺(U % C&K·JK / !·A<=/ !)。 心原性休克的处理:!在严重低血压时,应静脉 ·U!&·中华心血管病杂志 .FF!年 !.月第 ."卷第 !.期 4L<= V 4@BW<96,X;8;AY;B .FF!,M96 Z ." [9Z!. 滴注多巴胺 ! " #!!$·%$ & #·’()& #,一旦血压升至 *+’’ ,$以上,则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(- " #+!$·%$ & #·’()& #),以减少多巴胺用量。如血压不 升,应使用大剂量多巴胺(!#!!$·%$ & #·’()& #)。大 剂量多巴胺刺激"#受体引起动脉收缩,可使血压升 高。大剂量多巴胺无效时,也可静脉滴注去甲肾上 腺素 . " /!$ 0 ’()。轻度低血压时,可用多巴胺或与 多巴酚丁胺合用。#123合并心原性休克时药物治 疗不能改善预后,应使用主动脉内球囊反搏(3145)。 一项大规模非随机研究证明,123心原性休克升压 治疗无反应的患者,3145可有效逆转器官低灌注, 然而,若无冠状动脉再灌注和血管重建治疗,死亡率 仍高达 /-6。3145对支持患者接受冠状动脉造影、 5781或 8149 均可起到重要作用。在升压药和 3145治疗的基础上,谨慎、少量应用血管扩张剂(如 硝普钠)以减轻心脏前后负荷可能有用。$迅速使 完全闭塞的梗死相关血管开通,恢复血流至关重要, 这与住院期间的存活率密切相关。然而,溶栓治疗 的血管再通率在休克患者显著低于无休克者,而且 住院生存率仅 .+6 " !+6,故 123合并心原性休克 提倡机械再灌注治疗。近期非随机回顾性研究表 明,5781或 8149再灌注治疗可提高 123合并心原 性休克的生存率,5781再灌注成功者住院生存率高 达 :+6。123合并心原性休克若 5781失败或不适 用者(如多支病变或左主干病变),应急诊 8149。 无条件行血管重建术的医院可溶栓治疗,同时积极 升压,然后转送到有条件的医院进一步治疗。 主动脉内球囊反搏适应证:%心原性休克药物 治疗难以恢复时,作为冠状动脉造影和急诊血管重 建术前的一项稳定措施;#123并发机械性并发症, 如乳头肌断裂、室间隔穿孔时,作为冠状动脉造影和 修补手术及血管重建术前的一项稳定性治疗手段; $顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳 定;&123后顽固性心绞痛在冠状动脉造影和血管 重建术前的一种治