新生儿与新生儿疾病-早产儿颅内出血&脑室周围白质软化

早产儿颅内出血及脑室周围白质软化 Intracranial Hemorrhage and Periventricular Leukomalacia 中国医科大学第二临床学院儿科新生儿房中国医科大学第二临床学院儿科新生儿房 毛毛 健健 围生期脑损伤是永恒主题 „„围生期是脑发育成熟的最关键围生期是脑发育成熟的最关键时期时期。。 „„产产伤及足月伤及足月新生儿缺氧缺血性脑病逐年减少。新生儿缺氧缺血性脑病逐年减少。 „„早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重 儿。儿。 „„早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。 „„早产儿颅内出血及脑室周围白质软化是其脑伤早产儿颅内出血及脑室周围白质软化是其脑伤 的最主要原因。的最主要原因。 脑发育的关键期 早产儿颅内出血早产儿颅内出血 ------------生发基质生发基质--脑室内出血脑室内出血((GMHGMH--IVH)IVH) 早产儿颅内血发生率 0 20 40 60 80 Incidence of IVH(%) 500-750g 751-1000g 1001-1500g 1501-2000g B i r t h W e i g h t ( g ) 脑室内出血脑室内出血起源与发展规律起源与发展规律 „„ 室管室管下生发基质（下生发基质（subependymal germinal matrixsubependymal germinal matrix））------ 侧脑室壁腹侧细胞区侧脑室壁腹侧细胞区 GA10GA10----20 week, 20 week, 提供成神经细胞；提供成神经细胞； GA20GA20——32week, 32week, 提供成胶质细胞；提供成胶质细胞； GA32GA32——36week, 36week, 退化消失；退化消失； 血管丰富血管丰富------单层内皮，缺少平滑肌，缺单层内皮，缺少平滑肌，缺 少弹力纤维支持，缺少弹力纤维支持，缺 少侧支循环；少侧支循环； 出血好发部位出血好发部位------近尾状核头部，马氏孔后的近尾状核头部，马氏孔后的 生发基质区生发基质区 „„ 脉络丛脉络丛------50%50%脑室内出血及生发基质出血合并脉络丛出血脑室内出血及生发基质出血合并脉络丛出血 脑室内出血发展 „„ 生发基质破坏；脑室周围出血性梗；脑积水生发基质破坏；脑室周围出血性梗；脑积水 脑室内出血发展 颅颅内出血发病机理内出血发病机理 „„ 脑血脑血流动力学方面因素流动力学方面因素 波动性脑血流；波动性脑血流； 机械通气机械通气 脑血流增加脑血流增加--压力被动脑血流调节；压力被动脑血流调节； 体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，HctHct降低，血糖降低，降低，血糖降低， 惊厥惊厥 颅内静脉压增加；颅内静脉压增加； 静脉血管解剖特点静脉血管解剖特点--UU字型回流字型回流 分娩方式分娩方式 呼吸系统功能障碍呼吸系统功能障碍 脑血流降低脑血流降低--脑缺血脑缺血--血管内皮损伤；血管内皮损伤； 脑室内出血发病机理 颅内出血发病机理 颅内出血发病机理颅内出血发病机理 „„ 血小板、凝血功能障碍；血小板、凝血功能障碍； „„ 血管因素；血管因素； 毛细血管扭曲毛细血管扭曲 缺氧缺血性脑损伤易损性（生发基质区血管边界性损伤）缺氧缺血性脑损伤易损性（生发基质区血管边界性损伤） „„ 血管外因素；血管外因素； 血管周围弹力蛋白缺乏血管周围弹力蛋白缺乏 星形胶质细有待发育星形胶质细有待发育--胶质纤维稀少胶质纤维稀少 „„ 纤溶活动增强纤溶活动增强 新生儿脑新生儿脑血流血流自身调节自身调节 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 20 40 60 80 100 120 140 MABP(mmHg) C B F ( m l / 1 0 0 g / m i n ) 新生狗脑血流自调曲线 颅内出血发病机理颅内出血发病机理 „„ 生发基质出血与分娩方式生发基质出血与分娩方式 分娩方式分娩方式分娩发动分娩发动 阴式阴式 剖剖宫宫 没有没有 66··1%1% 〈〈66小时小时 2323··2% 142% 14··7%7% 66--1212小小 时时 2222··5% 185% 18··5%5% 〉〉1212小时小时 3232··1% 251% 25··0%0% 早产儿脑室周围白质软化早产儿脑室周围白质软化 Periventricular Leukomalacia(PVL) 脑室周围白质软化病理脑室周围白质软化病理 „„ 脑室周围白质局灶性或弥漫性的坏死脑室周围白质局灶性或弥漫性的坏死 轴突变性，破坏；少突胶质细胞坏死；小胶质细轴突变性，破坏；少突胶质细胞坏死；小胶质细 胞、胞、 星形胶质细胞浸润星形胶质细胞浸润 „„ 最易受累的部位最易受累的部位 侧脑室三角区枕放射水平和马氏孔周围白质侧脑室三角区枕放射水平和马氏孔周围白质 脑室周围白质软化病脑室周围白质软化病 理理 PVL. H&E×36 局灶性凝固坏死 PVLPVL发病机理发病机理 „„ 脑室周围血管解剖特点脑室周围血管解剖特点------血流供应终末及边界区血流供应终末及边界区 „„ 被动压力脑血流调节被动压力脑血流调节 PVLPVL发病机理发病机理 脑组织局部血流对CO2反应性 PVLPVL发病机理发病机理 „„ 早产儿脑白质内在易损性早产儿脑白质内在易损性 有限的血管扩张能力与较高的无氧酵活动；有限的血管扩张能力与较高的无氧酵活动； 缺血时较高葡萄糖须求与有限的供给缺血时较高葡萄糖须求与有限的供给 快速分化的少突胶质细胞易损性快速分化的少突胶质细胞易损性 葡萄糖与供能减少葡萄糖与供能减少 谷氨酸盐增高谷氨酸盐增高 PVLPVL发病机理发病机理 „„ 宫内宫内感染与胎儿炎症反应综合征感染与胎儿炎症反应综合征（（Intrauterine Intrauterine infection and Fetal inflammatory reaction syndrome)infection and Fetal inflammatory reaction syndrome) FIRSFIRS------羊水中和或胎儿体循环中细胞因子异常增高，羊水中和或胎儿体循环中细胞因子异常增高， 和绒毛和绒毛 膜、脐带的胎儿血管白细胞浸润。膜、脐带的胎儿血管白细胞浸润。 Fetal cytokinemia: ILFetal cytokinemia: IL--6, TNF6, TNF--αα, IL, IL--11ßß 血管内皮损伤，自由基增加，细胞凋亡 颅内出血与脑室周围白质软化 生发基质出血脑室周围白质软化 脑缺氧缺血 FIRS窒息 再灌注后 出血性脑室周 围白质软化 脑室内出血 脑室周围缺血 脑室周围出血性梗塞 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化 诊断 „„ 颅内出血临床诊断颅内出血临床诊断 凶险型凶险型------昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥， 四肢四肢 松软，多半松软，多半7272小时内死亡；小时内死亡； 普通型普通型------意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低；意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低； 临床静止型临床静止型------只能靠影像诊断只能靠影像诊断 „„ 脑室周围白质软化诊断脑室周围白质软化诊断 无特异临床表现，常伴随其他脑损伤中 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化 影像诊断 MRI、CT、US 比较 异常检出率异常检出率损伤类型损伤类型 MRI CT USMRI CT US 基底节基底节出血出血 12/1 1/4 10/1212/1 1/4 10/12 PVL/IVH 5/5 1/3 4/5PVL/IVH 5/5 1/3 4/5 脑脑实质出血实质出血 15/15 4/9 7/1115/15 4/9 7/11 多囊脑多囊脑软化软化 5/5 1/1 5/55/5 1/1 5/5 、 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化 影像诊断 „„ 生发基质生发基质--脑室内出血超声血分级脑室内出血超声血分级 分级分级 标标 准准 ⅠⅠ 仅生发基质或脑室出血面积〈仅生发基质或脑室出血面积〈10%10%（矢（矢 状旁切面）状旁切面） ⅡⅡ 脑室出血面积脑室出血面积1010--50% 50% （矢状旁切面）（矢状旁切面） ⅢⅢ 脑室出血面积〉脑室出血面积〉50%50%，常有侧脑室扩张，常有侧脑室扩张 ⅣⅣ 侧脑室扩张，脑室旁强回声或低回声侧脑室扩张，脑室旁强回声或低回声 早产儿颅内出血及脑室周围白质 软化影像诊断 超声诊断脑室周围白质软化 脑室周围白质软化MRI诊断 „„ 脑室不扩规则扩张，脑室旁白质减少，脑室不扩规则扩张，脑室旁白质减少，T2WI T2WI 脑脑 室旁白质高信号。脑室扩张为低压型（室旁白质高信号。脑室扩张为低压型（LL--MM）。）。 脑室周围白质软化MRI诊断 MRI T1WI示皮层下及脑室周围白质软化，出血 早产儿颅内出血及脑室周围白早产儿颅内出血及脑室周围白 质软化预防对策质软化预防对策 产产 前前 干干 预预 预防早产预防早产 宫宫内内转运转运 产前药物干预产前药物干预 苯巴比妥苯巴比妥 Vitamin K1Vitamin K1 糖皮质激素糖皮质激素 选择适当的分娩方式选择适当的分娩方式 早产因素分析（285例） 合计 35% 12%14%3%1% 1%1%4% 3%2% 0% 0% 14% 3% 3% 0% 3% 胎膜早破先兆早产 妊娠高血压 血液病 心脏病 肾脏病 糖尿病 子宫因素 前置胎盘 胎盘早剥 脂肪肝 卵巢因素 多胎妊娠 早产因素分析（285例） 0 10 20 30 40 50 60 胎膜 早破 妊娠 高血 压 心脏 病 糖尿 病 前置 胎盘 脂肪 肝 多胎 妊娠 羊水 过多 胎儿 畸形 阴式分娩 剖宫产分娩 早产儿颅内出血及脑室周围白质早产儿颅内出血及脑室周围白质 软化预防对策软化预防对策 糖皮质激素（Corticosteroids) 预防颅内出血 预防RDS发生 预防PVL发生 治疗慢性肺疾病 治疗MAS（胎粪吸入综合征） 纠正低血糖 脑损伤 分娩方式选择 ——我院2000.3-2001.3出生早产儿入住NICU分析 组别组别 入住病例数入住病例数 新生儿窒息新生儿窒息 HIBD HIBD ICHICH 阴阴式式分娩分娩 4343（（38.4%38.4%）） 2424（（21.4%21.4%）） 2121（（18.7%18.7%）） 1010（（8.9%8.9%）） （（N=112N=112）） 剖宫产剖宫产 5454（（29.8%29.8%）） 3030（（16.6%16.6%）） 2727（（14.9%14.9%）） 55（（2.8%2.8%）※）※ （（N=181N=181）） ※,p<0.05 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化早产儿颅内出血及脑室周围白质软化 预防对策预防对策 生生 后后 对对 策策 正确的新生儿窒息复苏正确的新生儿窒息复苏 防止脑血流波动防止脑血流波动 纠正脑血流动力学方面的紊乱纠正脑血流动力学方面的紊乱 纠正凝血功能异常纠正凝血功能异常 药物干预药物干预 苯巴比妥苯巴比妥 消炎痛消炎痛 Vitamin EVitamin E 糖皮质激素糖皮质激素 1.尽快使内环境稳定 2.必免使用高渗液体 3.维持血液合适的HCT 4.维持血压稳定 5.合理应用血管活性药物 6.维持稳定输液速度 7.以最低通气参数达到满意通气效果 8.防止PaCO2剧烈波动，PaCO2=45~55mmHg 9.注意胸腔压力变化 10.迅速纠正凝血功能异常 治疗中注意事项 024-23893501-6507 024-23903120