椎间盘源性下腰痛的临床研究进展

·综　述· 椎间盘源性下腰痛的临床研究进展 郭 　钧 　陈仲强 　杨 　民 中图分类号　R681. 55 　　　文献标识码　A 　　　文章编号　1005 - 8478 (2003) 05 - 0331 - 03 作者单位 :北京大学第三医院骨科 ,北京　100083 作者简介 :郭钧 (19712) ,男 ,山西阳泉人 ,在读博士。研究方向 :椎间 盘疾病。电话 : (010) 82329625 　　1934 年 Mix 和 Barr 首次提出腰椎间盘突出可导致腰腿 痛 ,随后大量的临床观察和基础研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明 :间盘突出后可形成 对周围神经组织的物理和/ 或化学刺激 ,使神经组织异常放电 而产生疼痛。因此长期以来间盘突出被看作是间盘疾病导致 疼痛的先决条件。近年来 ,许多学者对间盘退变或损伤前后 的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究 ,人们逐渐 认识到在没有间盘突出的情况下 ,发生于间盘内部的病变也 能引起腰痛 ———即通常所说的椎间盘源性下腰痛 1 。由于椎 间盘源性下腰痛的发病机理尚未完全搞清 ,因此对该病的诊 断与治疗存在许多争议 ,作者对此作一综述。 1 　椎间盘源性下腰痛机理简介 椎间盘纤维环外 1/ 3、后纵韧带内含有窦椎神经 ,许多学 者 2 ,3 通过不同的方法证实大鼠 L5～6间盘内窦椎神经由 L1 及 L2 脊神经节通过椎旁交感干、灰交通支支配。Tatsuo[ 3 研究 表明间盘前外侧与前纵韧带为灰交通支支配。大鼠的神经系 统构造与人类极为相似 ,尽管对于这种模式是否同样在人类 中存在缺乏确切的根据 ,但是许多学者临床试验中对下腰痛 病人的 L2 神经根局部封闭后下腰痛消失 4 ,从一个侧面肯定 了这种模式的可能性 ,而且也很好地解释了许多间盘疾病患 者中常出现的腹股沟区疼痛 (L1 、L2 皮区的反射痛) 。Walsh 5 等人研究表明产生疼痛的退变间盘内髓核、纤维环内比单纯 退变间盘有更多的伤害感受器末梢 ,Jaffary6 及 Burke7 的研 究发现椎间盘源性下腰痛病变间盘内炎症介质的含量非常 高 ,炎症介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器可直接导致 电生理变化或使其极其敏感 ,在轻微的机械压力刺激下也可 产生神经冲动 6 ,7 。 2 　椎间盘源性下腰痛的诊断 2. 1 　病因及病史 许多学者的研究结果表明 :过度的轴向负荷、交通工具的 振动、吸烟等是椎间盘源性疼痛的常见原因 8 。Crock9 、Fry2 moyer 8 认为椎间盘源性疼痛可能与早期创伤有关。前屈、轴 向负荷的突然加大、扭转等外力是常见的致伤原因。 由于对椎间盘源性下腰痛的发病机理尚未完全明确 ,又 无诊断的绝对金标准 ,因此椎间盘源性下腰痛综合征的自然 病史尚不明确。Rhyne 10 对一组间盘造影诱发痛阳性因各种 原因未行手术治疗的患者进行回顾研究 ,68 %的患者 5 年后缓 解 ,其平均年龄 45 岁 ,24 %症状加重 ,其平均年龄 33 岁 ,作者 认为对中老年患者来说 ,本病是自限性疾病。但这一研究的 样本选择、研究方法都存在不少缺陷 ,结果可信度较差 ,但目 前仍是唯一一篇关于该病的病史的描述文章。Jaffray6 认为 在“孤立性间盘吸收综合征”时 ,纤维环前方出现的炎症反应 而使其成为疼痛来源 ,在椎体前缘形成骨桥后可使症状缓解 , 然而这一过程往往需要数年时间才能完成。 2. 2 　临床表现 椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为 L4～5 、L5 S1 棘突间、 髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛 ;活动 后 ,尤其脊柱垂直应力加大后症状加重 ,不能久坐、久站 ,坐位 症状重于站位 ,咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重 ,症状一般易反复 发作 ,持续时间长 ,可达数月以上 ,Crock 9 认为髓核内激惹性 化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放 射痛但无麻木、无力等神经损伤表现。文献报道的发病年龄 多平均为 40 岁左右。 查体 :一般无明显腰部触痛 ,有或无腰肌痉挛 ,伸屈、侧 屈、旋转受限。坐骨神经牵拉试验一般阴性 ,或作直腿抬高试 验时出现腰痛或腰痛大于腿痛。一般无神经损害的体征。有 时腹部触诊可诱发腰痛 6 。 2. 3 　影像学特点 由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少 ,又无特异 的生化指标 ,因而影像学检查是最重要的依据。常规检查如 X 线、CT 平扫等多无特异表现。退变间盘在 MRI T2 加权像上 表现为低信号改变 ,然而间盘信号改变在中老年是常见的 ,因 而除非出现在青年人中 ,否则无特殊意义。单纯的间盘纤维 环撕裂有时可在 MRI T2 加权像上表现为高信号区 ,然而在部 分无症状个体也可出现 11 。Horton 11 等研究表明 MRI 上单 节段间盘信号改变伴后外侧出现高信号区可以较可靠的说明 该间盘为疼痛来源。 许多研究表明间盘 CT 造影在显示间盘退变和突出方面 比 MRI 有更高的精确性和敏感性 1 ,然而间盘造影的更重要 意义在于诱发痛的出现。多数学者认为造影时出现诱发痛的 机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经 纤维接触增多 ,同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经 纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛 的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维 ,这也是椎间盘源 性下腰痛的发病基础 ,而一个正常的或一个有退变但不产生 ·133·中国矫形外科杂志 　2003 年 3 月第 11 卷第 5 期 　Orthop J Chin , Vol. 11 ,No. 5 March 2003 临床疼痛症状的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。遗憾 的是目前尚没有直接的理论基础来肯定这一假设 ;此外其它 因素如心理因素等也可能导致假阳性的产生 ,这两点是间盘 造影可行性的争议所在。对于造影过程中出现诱发痛的间盘 能否可靠的提示下腰痛的实际疼痛来源存在许多争议 ,但目 前尚无更可靠、更客观的方法用于诊断椎间盘源性下腰痛 ,故 仍是临床诊断的主要方法。国际疼痛学会认为判断间盘作为 疼痛来源应满足三个条件 : (1) 造影显示间盘结构上有退变 ; (2)诱发痛与平时类似或一致 ; (3)至少有一阴性对照间盘。 2. 4 　椎间盘源性下腰痛诊断标准 目前椎间盘源性下腰痛尚无诊断的金标准 ,一般认为须 满足下列条件 1 : (1)有或无外伤史 ,症状反复发作 ,持续时间 > 6 个月。 (2)有上述典型临床表现 , (3) CT 间盘造影阳性或 MR 表现为 典型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区。 3 　椎间盘源性下腰痛综合征治疗 3. 1 　保守治疗 对疼痛程度不是特别严重、发病时间较短的患者可采取 保守治疗的方法。方法包括卧床、牵引、按摩、药物治疗、围 腰、理疗、S2 神经根周围交感神经阻滞术。Crock 9 不提倡腰 围 ,由于一部分患者应用后出现不明原因的症状加重 ,而大部 分学者提倡应用。 3. 2 　间盘内激素治疗 Saal 12 等认为 :一旦间盘内伤害感受器被敏感物激活后 对机械刺激的阈值会迅速而持久的降低 ,即使正常负荷下的 机械刺激也可致痛 ,如果切除痛性间盘 ,如同切断疼痛的感觉 神经 ,反而建立一个闭合的神经反馈环 ,不能有效的减轻疼 痛。作者认为这是坚固的融合术后仍有持续的椎间盘源性下 腰痛的原因。作者认为应以间盘内激素治疗为主 ,且必须掌 握好激素的剂量、应用时机等。但目前关于间盘内激素治疗 尚未见长期有效的报道。 3. 3 　间盘内电热环成形术 ( IDET) 有许多学者设想在间盘内通过热能重建纤维环的性能 , 灭活纤维环内神经末梢。许多人在临床应用中发现 ,激光的 温度难以调控 ,且常造成周围组织的损伤及继发的炎症反应 , 而间盘内射频则很难使热能均匀的传至后纤维环 ,技术上要 求也较高。美国 Saal 13 兄弟于 1996 年在尸体及临床研究的 基础上提出 :用一根可弯曲的电热导管插入纤维环后部 ,在精 确的温度控制下则既可达到灭活窦椎神经末梢 ,又能达到使 纤维环紧张而无继发炎症反应的效果。他们于 2000 年对 25 例达到融合标准的椎间盘源性下腰痛患者试行间盘内电热环 成形术。经过 7 个月随访 ,所有患者的疼痛评分、功能恢复、坐 位持续时间均有明显改善 14 ,2002 年 ,Saal 兄弟又对 58 例患 者进行了至少 2 年的随访 ,证明远期疗效亦满意 15 ,其它一些 作者也有类似报道 ,结果相近 ,满意率多在 60 %～ 70 %之 间 16 。 3. 4 　手术治疗 对椎间盘源性下腰痛的治疗经历了几十年的发展 ,其手 术指征及方法至今尚无一致意见。Jeffrey1 等认为下列情况 考虑手术 : (1) 症状反复发作 ,持续 1 年以上 ; (2) 保守治疗无 效 ; (3)椎间盘造影阳性。 单纯间盘切除术对腰痛的缓解率较低 ,复发率也较高 ,重 要原因是不能彻底清除间盘内致痛物质 ,残余的炎症介质在 椎体间微动或不稳定的情况下仍可造成对神经末梢的刺激 , 大多数学者不支持上述方法用于椎间盘源性下腰痛的治疗。 3. 4. 1 　手术治疗方法选择及比较 人们一直希望在间盘切除后通过融合达到稳定腰椎、缓 解症状的目的 ,对椎间盘源性下腰痛各种融合方式的临床疗 效报道差异较大。 3. 4. 1. 1 　后外侧融合 Zucherman17 等人对一组患者行结合内固定的后外侧融 合术发现 ,尽管融合率达 89 % ,临床满意率只有 60 % , Zde2 blic 18 所用的前瞻性临床研究尽管融合率 93 % ,但临床满意率 只有 64 % ,因此认为坚固的融合并不一定达到临床满意疗效 , Weatherley19 等人报道一组椎间盘源性下腰痛患者在牢固的 后外侧融合后仍有持续的下腰痛 ,仅加以前路融合后症状消 失 ,作者认为不能把疼痛的原因归于不稳定 ,而是由于残余间 盘内的神经纤维在炎症介质诱导下十分敏感 ,后外侧融合后 的椎体间微动足以刺激神经末梢产生疼痛。因此许多学者认 为应放弃后外侧融合方式 ,改行椎体间融合。 3. 4. 1. 2 　椎体间融合 椎体间融合最大可能的消除了椎体间微动的影响 ,从理 论上讲 ,临床满意率应与融合率呈正比。许多学者对融合率 与临床满意率之间的关系进行了研究。Hanley20 等通过研究 表明融合率与临床满意率呈正相关 ,之所以出现争议是由于 两者的评价缺乏统一标准。如融合成功率单凭影像诊断很难 确定 ,临床满意率还与吸烟、心理素质等有关。目前多数学者 支持 Hanley 等人的意见。 对于椎间盘源性下腰痛 ,椎体间融合的不同方式 ,有着不 同的临床效果 ,后路椎体间融合可彻底切除间盘 ,恢复椎间隙 高度 ,结合内固定可显著提高融合率。如伴有椎管狭窄等还 可直接进行减压。但可因后部肌肉断裂引起术后肌肉缺血、 纤维化从而影响功能恢复。 Lee2 报道后路椎体间融合的成功率 94 % ,临床满意率 96 % ,brantigan 22 报道融合成功率 56 % ,临床满意率 60 % ,其 它作者的临床结果多在两者之间 23 。 前路椎体间融合的临床疗效报道差异也较大 ,Calandruc2 cio 24 的前路椎体间融合率只有 18 % ,而 Fujimaki 25 的融合率 达 96 % ,Zdeblick23 复习了一组文献后认为前路椎体间融合的 融合率、临床成功率多在 70 %～80 %。 O’brien 6 认为有时纤维环前方才是疼痛来源 ,只有前方 入路才能彻底清除间盘内致痛物。但在间盘空间极度狭窄、 前方已有骨桥形成的情况下 ,疼痛的产生更多是由于椎管狭 窄、骨性关节炎等造成的 ,此时应以后路减压、融合为主。 但以往椎体间融合多采用异体骨环、自体髂骨作为椎间 植入物 ,发生植骨塌陷、吸收、不愈合的机会多 ,因此许多学者 ·233· 中国矫形外科杂志 　2003 年 3 月第 11 卷第 5 期 　Orthop J Chin , Vol. 11 ,No. 5 March 2003 应用结合内固定的前后路 360°环形融合术来试图避免这一并 发症 , Kozak26 等人对一组应用上述方法的病人进行 3 年随 访 ,融合率 91 % ,临床成功率 80 %。Slosar 27 的环形融合术融 合率 99 % ,但临床成功率只有 69 % ,环形融合临床满意率仍不 理想 ,Slosar 27 认为主要原因在于环形融合手术创伤大、并发 症多。 近年来许多学者应用 BA K、TFC 等椎体间金属融合器技 术避免了上述并发症 ,使融合率与临床满意率基本均达到 90 %以上 23 。尤其腹腔镜下椎间融合术具有创伤小 ,手术时 间短的优点。Zdeblick28 对一组椎间盘源性下腰痛的病人进 行随机前瞻研究 ,分别采用后外侧融合 (加内固定) 、后路椎体 间融合 (加内固定) 、腹腔镜下 cage 融合术 (不加内固定) ,1 年 后随访 ,后外侧融合术融合率 80 % ,临床满意率 67 % ,后路椎 体间融合术融合率 91 % ,临床满意率 64 % ,腹腔镜下 Cage 融 合术融合率 100 % ,临床满意率 85 % ,且手术时间短 ,出血少 , 恢复快。 3. 4. 2 　问题与展望 即使某腰椎节段牢固融合 ,日久后必加速邻近节段退变。 有学者期望人工椎间盘置换术能避免这一缺陷。然而由于椎 间盘粘弹性组织材料的特殊性及与上下椎体固定的困难性 , 目前尚未找到一种能满意代替椎间盘的材料 ;异体椎间盘移 植也存在早期退变等一系列问题而难以在临床应用 ,由于对 椎间盘源性下腰痛的发病机制仍未完全了解 ,目前的任何方 法都难以达到最佳效果。 参考文献 : 〔1〕　Jeffery S ,Fischgrund ,David M. 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