精神分裂症论文：精神分裂症医院康复的现状与发展

作者单位: 200030上海, 上海交通大学医学院附属精神卫生中心 精神分裂症医院康复的现状与发展 吕钦谕 �摘要� 以往的研究发现精神分裂症患者在长期住院情况下容易形成社会剥夺, 导致人格衰退并继发残疾, 现 就医院康复在精神分裂症治疗方面的研究作一综述。 �关键词 � 康复治疗 精神分裂症 �中图分类号 � R749. 3 �文献标识码� A �文章编号 � 1009- 7201( 2010) - 05- 0393- 04 精神分裂症是一组病因未明的精神病,多起病于 青壮年,具有思维、情感、行为等多方面障碍,及精神活 动不协调 [ 1]。随着病程迁延, 许多患者会出现社会功 能丧失,思维贫乏,言语交流困难, 人际交往能力明显 下降等精神功能衰退症状。而多年以来,根据对精神 疾病治疗的惯例及我国的现状,除了急性发病、病情严 重的患者外,大部分慢性精神病患者也都在各级精神 卫生中心、精神病疗养院住院治疗;同时,现有的医疗 水平无法对所有的精神疾病进行有效而彻底的治疗, 因此有些患者总是无法治愈而存在不同程度的心理与 社会功能缺陷,故而只能长期滞留在医院;也有些患者 因为家庭、社会的偏见与歧视, 即使治愈了也不能顺利 地重返社会而长期住院。此外, 我国大部分精神科医 院都是采用封闭式看护的管理方式, 患者的活动范围 只能局限于医院甚至是病房, 而患者在长期的监管下 容易形成社会剥夺,导致人格衰退并继发残疾。因此, 对这些患者,除了使用药物控制症状外,还必须接受各 方面的社会心理康复治疗和训练, 以进一步改善患者 认知功能、完善个性, 使其行为能得到最大程度地调整 和恢复,提高生活质量。而医院康复就是整个康复中 最重要的一环。现就医院康复在精神分裂症治疗方面 的研究综述如下。 1 开放式管理 目前,国内精神病防治机构的环境设施和管理模 式大多仍停留在封闭状态, 住院患者的活动范围往往 局限在病室内,且不分病种, 不分病情好坏,一律不得 随意外出 [ 2]。而开放式管理是开展医院康复工作的 重要前提,也是实施各项康复措施的基本条件。根据 患者病情的不同阶段,通过适度的开放式管理能改善 患者与周围环境的接触,锻炼他们的各项功能,提高交 往能力。陆德青等对 130例精神分裂症患者随机分成 开放管理组和封闭管理组, 开放管理组采用半开放式 管理, 定时开放, 男、女患者在一起活动、交流、娱乐;封 闭管理组采用楼房环境封闭式管理 2个病区 50例采 用生活质量综合问卷 ( GQOLI)、简明精神病评定量表 ( BPRS)、副反应量表 ( TESS )进行评定对比研究。结 果开放环境中的住院精神分裂症患者 GQOLI评分显 著高于封闭组 [ 3]。邓凤玲则通过对 33例精神分裂症 患者采用全开放式管理前后相比较, ADL总分的差异 有统计学意义 [ 4 ]。上述两组实验均证实开放环境中 的精神分裂症患者生活质量高于楼房封闭式病区环境 中的精神分裂症患者生活质量, 有利于延缓患者的精 神衰退,增加患者的亲密感。 金明龙等对 178例患者随机分成开放组和封闭 组,开放组实行全开放式管理, 封闭组采用传统的封闭 式管理,结果显示在抗精神病药物用量上,开放组用药 量明显少于封闭组 (P < 0. 05) ; GAF评分开放组明显 高于封闭组 P < 0. 05) ; BPRS评分封闭组高于开放组 (P < 0. 05), 具有显著性差异, 可以看出患者在开放式 综合康复训练后服用更少量抗精神病药物,其社会能 力明显提高, 精神症状更为轻微, 衰退慢 [ 5 ]。林雪峰 认为院内开放管理提高了患者的住院生活质量, 改变 了患者原来的刻板生活,丰富了住院生活,患者能在与 内外科患者相同的环境中接受治疗, 自然会产生一种 自由、平等、不受歧视、被尊重、爱与被爱的心理满足 感,使患者心情舒畅, 受正性情绪的影响,将有利于疾 病的康复并且安全性优于全开放管理 [ 6]。不论是院 内开放还是全开放式管理,实施开放管理,就是用适当 的环境改变这种不良的行为, 使患者的社会功能不会 衰减,以便早日回归社会。 2 生活技能的康复训练 慢性精神病患者长期关闭在病房内,长久脱离社 会环境,以致社会生活功能明显减退,这不仅与病情相 关,也与住院环境造成患者的废用性相关; 久而久之, 便形成了以情感淡漠、始动性缺乏、兴趣丧失、顺从等 症状为主要表现的 !住院综合征 ∀ [ 7]。因此, 恢复和改 善精神分裂症患者的社会功能是治疗患者的重要问 题。抗精神病药虽然能有效地控制精神病性症状, 但 393 精神医学杂志 2010年第 23卷第 5期 Journal o f P sych iatry, 2010, Vo l 23, No. 5 是对精神分裂症患者生活质量和社会功能的提高效果 却并不明显。而生活技能训练早在上世纪 70年代起 就逐步开展,被应用于精神障碍患者康复,主要通过资 金管理、组织协调和参与管理、日常生活技能和个人自 我保健及人际交往技能训练等各种 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ,使患者减轻 病态思维、消除精神症状, 提高生活自理和劳动技能, 从而达到减少复发、延缓衰退并实现更好生活的目的。 我国的临床工作者将各种生活技能训练大量应用 于精神分裂症患者的康复并取得了较好的效果。陶凤 瑛等将 50例慢性精神分裂症患者随机分组,实验组的 患者在药物治疗的基础上进行 6个月的社会生活职业 技能训练,观察技能训练的疗效。结果显示实验组患 者除 PANSS量表中的阳性症状评分无差异外, 其余的 各因子评分均显著优于对照组 (P < 0. 01)。提示社会 职业技能训练对提高精神病患者的生活质量、社交适 应能力有一定的帮助,而且职业技能训练时间越长效 果越明显。患者通过康复训练后,感受颇深,认为这样 的管理模式、住院环境, 增加了他们与家庭、社会的接 触;提高了他们在日常生活领域中独立活动的能力;调 整了个人的信念、目标与价值观;建立了与环境要求相 适应的生活习惯,为重返杜会奠定了良好的基础,对他 们的全面康复起到了积极的作用 [ 8]。吴勤华等对 60 例慢性精神分裂症患者在进行抗精神病药物治疗的同 时实施康复行为训练, 结果发现患者进行训练前后 BPRS的各因子分均明显改善; NOSIE量表除部分因 子外其它项目均有显著改善, 认为行为训练对改善患 者病情,提高个人生活处理能力及社会能力等均有良 好作用 [ 9]。欧阳晓青将 46例精神分裂症患者随机分 组,研究组采取开放式管理, 进行康复训练,让患者掌 握一定的社会技能, 结果显示:训练 4个月后, 研究组 NOSIE在社会能力、社会兴趣、个人整洁、总积极因素 评分显著高于对照组 ( P < 0. 01), 说明通过行为康复 训练措施,患者的卫生自理能力、参与社会活动能力有 明显提高,行为康复技能训练能够提高患者的生活自 理能力及社会适应能力,是促进精神分裂症患者精神 康复的有效措施 [ 10]。 黄世伟等将进行康复治疗的 69例慢性精神分裂 症患者于治疗前与治疗三个月后用 SAPS、SANS、ADL 进行评定, 并将得分进行比较。结果显示治疗前后 SAPS的得分无显著性差异, SANS、ADL得分治疗后显 著低于治疗前,认为对慢性精神分裂症患者进行康复 治疗, 可改善慢性精神分裂症患者的阴性症状,显著地 提高患者的日常生活能力,对于改善患者的社会功能, 提高患者的生活质量很有帮助 [ 11]。邓红玉等将 120 例住院慢性精神分裂症患者, 随机分为实验组和对照 组;实验组除常规治疗外,主要实施社交综合技能训 练,使用量表 SANS、IPROS测评。 2组患者在治疗前 SANS、IPROS各因子分及总评分结果差异无显著意义 (P > 0. 05); 但治疗组治疗后实验组情感平淡、思维贫 乏、意志缺乏、兴趣缺乏、注意障碍、总评总和显著低于 治疗前 (P < 0. 01) , 提示社交综合技能训练可促进慢 性精神分裂症患者积极参加人际交往、参与社会生活, 能较好地改善住院慢性精神分裂症患者的阴性症状及 社交康复效果 [ 12]。陶庆兰等将 140例恢复期精神分 裂症患者随机分组, 并对干预组进行小组式社交技能 训练。结果显示两组的 SANS评分、MADRS评分系统 差异具有显著性 (P < 0. 05), 提示 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 的社交技能训 练可改善阴性症状和抑郁情绪, 延缓社交退缩的发 生 [ 13]。 张桂华报道传统的工娱治疗对慢性精神分裂症患 者自知力的改善不明显 [ 14]。但这种争议的存在有待 于今后扩大样本和增加这方面研究的资料,进一步研 究,以明确康复治疗与慢性精神分裂症患者自知力的 关系。 3 艺术治疗 艺术治疗又称艺术心理治疗, 是通过艺术表现 (如音乐、舞蹈、绘画等 ) ,把个人的不稳定情绪适当的 释放,把意念转化为具体形象, 及时地合理地反映个人 内心需求与内心情绪,并能与他人分享,从而使患者缓 解情绪上的冲突并有助于自我认识。 音乐作为一种与语言相似又不同的特殊信息和特 殊交往工具, 其兴奋欢乐, 激励向上的旋律、节奏、音 调、音色成为一种良好的外部刺激,被患者欣赏,领悟, 通过大脑引起相应的情感反应和内心体验,产生一系 列心理效应,是患者精神振奋, 增强勇气,提高自我表 达和社会交往能力, 最终达到重建情感活动、刺激思 维、激励行为、增强对周围的兴趣、改善退缩效应 [ 15]。 我国临床工作者在音乐治疗应用于精神分裂症康复方 面也做了大量研究, 积累了丰富的临床经验。李玉琴 等将 40例住院慢性精神分裂症患者首先培养患者的 音乐兴趣,由被动音乐治疗到主动音乐治疗,从音乐赏 析入手,逐步到学习演唱歌曲和民族舞蹈、交谊舞等, 采用简明精神病评定量表 ( BPRS )及阴性症状量表 ( SANS)于治疗前、6周后各评定 1次,结果显示 BPRS 总分及各因子分治疗后均有显著降低, SANS总分及 各因子分治疗后也均显著降低。提示音乐治疗对精神 分裂症患者早日出院、重返社会有着重要的促进作 用 [ 16]。胡学慧等将 80例男性患者随机分组, 实验组 除继续使用抗精神病药物治疗外, 每天对患者进行系 统的音乐治疗,用 SANS量表在入组前及治疗后第 2、 4、6个月末评定治疗效果,结果显示,实验组和对照组 经过 6个月的治疗, 在 6个月末 2组 SANS总分比较 差异有统计学意义 (P < 0. 01) , 兴趣及社交缺乏项 2 组比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05)。对照组 6个月 394 精神医学杂志 2010年第 23卷第 5期 Journal o f P sych iatry, 2010, Vo l 23, No. 5 末 SANS总分与治疗前比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ,但实验组 SANS总分在 4个月末与治疗前比较 差异有统计学意义 ( P < 0. 01), 且思维贫乏在 6个月 末,兴趣及社交缺乏在 4个月末与治疗前都有了显著 性统计学意义。提示音乐治疗能明显改善男性慢性精 神分裂症患者的阴性症状,尤其是对患者的思维贫乏, 兴趣及社交缺乏有明显的改善, 为患者回归社会做好 准备 [ 17]。这与唐徽韵等 [ 18]的报道一致。李明真等将 住院慢性精神分裂症患者 68例,随机分为实验组和对 照组。两组均使用抗精神病药, 实验组辅以 3个月的 音乐体育治疗。于治疗前后采用阴性症状评定量表 ( SANS) , 护士用住院患者观察量表 ( NOSIE )进行评 定。结果显示治疗后实验组 SANS各项评分明显下 降, NOSIE总分及消极因素分明显下降,而积极因素分 明显上升;对照组各项评分均无明显变化。提示在抗 精神病药治疗基础上辅以音乐体育疗法,对慢性精神 分裂症患者精神症状缓解、社会功能恢复及康复治疗 均有积极意义 [ 19]。 而慢性精神分裂症是一个长期慢性过程, 音乐治 疗亦须持之以恒,方能保持其疗效,如果中断, 将会前 功尽弃。在较长时间内对精神分裂症患者进行音乐治 疗,才能够改善患者的阴性症状,延缓精神分裂症患者 的衰退。盛嘉玲等通过对 65例合唱组的精神分裂症 患者和 65例不参加合唱的患者长达 8年的跟踪随访, 结果显示第 2年起, 除住院精神病患者社会功能评定 量表 ( SSPI)的情感因子分外,合唱组的 SSPI评分、慢 性精神病 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化症状量表 ( SRCP)的总分及其他因子 分均低于对照组,合唱组的 NOSIE总积极因子分高于 对照组,第 4年起总消极因子分低于对照组。提示大 合唱在提高社会功能、减缓衰退、改善精神症状等方面 对慢性精神分裂症的长期康复起到积极作用 [ 20]。 角色扮演是由维也纳精神病学家莫雷诺心理剧发 展而来,于 20世纪 30年代被推广应用 [ 21 ]。近年来, 国内外角色扮演的应用范围逐渐扩大, 用舞台慰藉受 伤的心灵,在受灾人群、重大躯体疾病患者等方面取得 了一定的疗效。, 用角色扮演方法进行社会技能训练, 能有效地提高社交能力和工作技能。角色扮演可以发 掘潜在能力, 突破内心障碍, 从困境中找出更多的出 路,重新看待人和事, 改变以前对事态的瞻望, 树立积 极乐观的生活态度, 增进人与人、人与社会的和谐关 系,从而增强自信、提高自尊 [ 22]。部分精神分裂症患 者经过药物或物理治疗,精神症状初步缓解,自知力逐 步恢复后,由于受自身性格、社会压力或其它心理因素 影响, 会造成社交自信不足而产生自卑和焦虑等心理 障碍。周一平等选择康复期精神分裂症患者 24例分 为实验组和对照组各 l2例, 实验组实施角色扮演 4 周,对照组给予常规的精神科护理,并分别对两组患者 采用自尊量表 ( SES)和自卑感量表 ( F IS)进行评分测 定和比较。结果显示角色扮演 4周后实验组患者 SES 评分明显高于对照组, F IS评分明显低于对照组,差异 均有显著性 (P < 0. 05)。提示应用角色扮演有助于提 高患者的社交自信水平, 消除自卑感, 有利于精神康 复 [ 23]。这与 Tsang[ 24]报道一致。 4 改良森田疗法 森田治疗是森田正马 ( 1874~ 1938)于 1920年左 右创立的,专门针对神经症的心理治疗方法,通过四个 阶段,鼓励患者 !顺应自然, 为所当为 ∀以达到逐步康 复的目的。半个多世纪来, 森田疗法在理论和方法上 都得到了完善和进步, 形成了新森田疗法 (或改良森 田疗法 ) ,适用范围也扩大至精神分裂症等重性精神 病 [ 25]。改良森田疗法以作业疗法为中心,在精神分裂 症的康复治疗中取得了有意义的社会康复效果 [ 26]。 改良森田疗法能协助临床解决部分药物不能解决 的缺乏活力等难题 [ 27]。唐文忠等在上海市精神卫生 中心康复科接受康复治疗的 1305例住院精神分裂症 患者中,选择了符合入组标准者 182例,以随机抽签式 分成改良森田疗法组和康复疗法组, 每组各 91例, 观 察疗效。结果改良森田疗法组与康复疗法组治疗前后 IPROS分量表及总分值对照均有显著差异 ( P < 0. 01);两组相互对照,改良森田疗法组康复效果更显 著 (P < 0. 01)。两组治疗前后 BPRS量表总分及因子 分自身对照均有显著意义; 治疗后改良森田疗法组的 焦虑忧郁和缺乏活力因子分的减分率更明显 ( P < 0. 01)。治疗前后两组自知力恢复自身对照均有显著 意义 (P均 < 0. 01) , 治疗后两组对照, 改良森田疗法 组的自知力恢复比康复疗法组更显著 (P < 0. 01)。提 示了森田疗法的有目标、分阶段地促使患者将注意转 向现实、集中于作业 (即现实 )、循序渐进地回到现实 的心理治疗方法具有明显的社会康复疗效,这可能与 发挥了患者的主动性、注重了自主性有关。森田组焦 虑忧郁、缺乏活力等因子分减分率明显大于康复组的 结果来看 (P < 0. 01) ,提示森田疗法 !面对现实, 消除 精神冲突,为所当为, 扭转情绪本位 ∀的理论是具有临 床实践意义的。唐全胜 [ 28 ]等对康复期精神分裂症患 者应用改良森田疗法治疗一个月, 前后采用明尼苏达 多相个性测查进行测定,并将测定结果进行比较,结果 显示:康复期精神分裂症患者在改良森田疗法治疗前 后 MMPI测定中量表 4( P )病态人格的标准分值和量 表 6( Pa)偏执人格的标准分值均下降, 两者在治疗前 后分别存在统计学上的显著差异 (P < 0. 01)。这提示 我们改良森田疗法有助于转变康复期精神分裂症病态 人格和偏执人格。朱丽萍 [ 29 ]等对 100例精神分裂症 患者平分成森田组和对照组,治疗 8周,分别以生活质 量量表 ( QOLS )、住院精神病人康复疗效量表 395 精神医学杂志 2010年第 23卷第 5期 Journal o f P sych iatry, 2010, Vo l 23, No. 5 ( IPROS)、阴性症状量表 ( SANS )等评定疗效, 结果显 示森田组治疗前、治疗后 QOLS、IPROS、SANS自身比 较有显著差异; 各种量表的减分率两组有显著差异。 森田疗法对长期住院精神分裂症患者能改善阴性症 状,并能提高康复水平及生活质量。 5 小结 精神分裂症是一种反复发作,致残率较高的疾病。 尽管现代药物研究不断在发展, 但是对慢性精神分裂 症患者认知、行为症状仍缺乏十分有效的药物品种。 而康复治疗作为精神分裂症综合治疗的重要组成部 分,能进一步改善和提高患者的生活自理能力和劳动 能力。多项临床研究都支持康复治疗可以巩固精神分 裂症的临床疗效、预防疾病复发、提高患者对药物的依 从性、减少致残率、提高生活质量。虽然目前我国对住 院患者开展了大量的康复治疗的研究, 积累了宝贵的 临床经验。但是仍缺乏对康复治疗模式的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化和系 统化, 长期研究的数据仍十分缺乏。因此,进一步探索 院内康复的治疗模式,强化与社会的衔接,对提高精神 分裂症的全程疗效具有十分重要的意义。 参考文献 1 中华医学会精神分会. 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