动脉内导管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞

·论 著· 动脉内导管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞 周俊文, 庄舜玖, 戚韶红, 李 黎, 崔佳森 [ 摘要] 目的 探讨动脉内导管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的方法和疗效。方法 回顾性分析 27 例下肢动脉栓塞导 管溶栓的治疗方法和疗效。结果 总有效率 92. 6% ( 治愈率 59. 3% , 有效率 33. 3% ) , 2 例患肢缺血坏死而截肢。结论 动脉 导管溶栓是治疗急性下肢动脉栓塞的有效方法 , 值得进一步开展和探索。 [ 关键词] 动脉栓塞; 动脉内溶栓; 导管 [ 中图分类号] R543. 13 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1681 - 102X( 2008) 05 - 0324 - 03 Intr aar ter ial thr ombolysis by conduit pipe for tr eatment of acute arterial embol2 ism of lower extr emities ZHOU Jun2wen, ZHUANG Shun2jiu, QI Sha o2hong, et al. Department of Va scula r Surgery, Huadong Hospita l, Sha ng2 hai 200040 , China [ Abstr act] Objective To explore the therapeutic and efficacy of intraarterial thrombolysis by conduit pipe for the treatment of acute arterial embolism of lower extremities. Methods The diadynamic methods and schemes for intraarterial thrombolysis by conduit pipe in 27 cases of acute arterial embolism of lower extremities were analyzed retrospectively. Results The total effective rate was 92. 6% ( cure rate was 59. 3 % , effective rate was 33 . 3% ) . 2 cases for occurrence of ischemic necrosis, amputated extremity. Conclusion Intraarterial thrombolysis by conduit pipe is an effective method for the treatment of acute arterial embolism of extremities, is significant in application and further studies. [ K ey words] arterial embolism; intraarterial thrombolysis; conduit pipe 急性下肢动脉栓塞是血管外科常见病, 起病急, 一旦发生如果没有及时诊断及正确处理, 可迅速引 起肢体严重缺血、坏死, 导致截肢甚至危及生命。华 东医院 2004 年 3 月 ～2007 年 1 月收治 27 例髂动脉 以下急性下肢动脉栓塞患者, 因身体状况差或栓塞 部位为腘动脉以下不能行 Fogarty 气囊导管取栓手 术, 或患者因其他多种原因不愿意接受手术治疗, 故 行患肢动脉导管注药的疗法, 现对此资料进行分析 和总结, 报告如下。 1 资料与方法 111 一般资料 本组 27 例患者, 男 18 例, 女 9 例, 年龄 43 ～89 岁, 平均 61. 4 岁, 左侧 16 例, 右侧 11 例。 发病时间 4 h ～7 天, 病程: < 24 h 者19 例; 24 h ～3 天 者 6 例; 4 ～7 天者 2 例。符合外科学 [ 1 ] 下肢动脉栓 塞的临床诊断标准 : 突然出现 5P 特殊征象即缺血肢 体剧 烈 疼 痛 ( pain ) 、感 觉 异 常 ( paresthesia ) 、 作者单位 : 200040 上海 , 华东医院血管外科 麻痹 ( paralysis ) 、栓塞远端动脉搏动消失 - 无脉 ( pulselessness) 和皮温降低 - 苍白( pallor) , 结合相 关检查 ( 彩色多普勒超声检查、CT 或 MRI 血管造 影) 提示髂股动脉以下动脉缺血栓塞, 即可做出临 床诊断。部分病例可见病变皮肤斑片状红肿、黑色 坏死。既往合并有风湿性心瓣膜病变 16 例, 患肢动 脉硬化 11 例, 高血压病 12 例, 冠心病 21 例, 肺癌 3 例。 112 治疗方法 本组患者经确诊后, 采用 Seldinger 技术, 经患肢同侧或对侧股动脉置入 4F 导管于患 侧髂动脉内造影。确定栓塞部位后, 在导丝引导下 将导管头端置入血栓内约 0. 5 cm, 注入尿激酶 ( UK) 50 万 u( 本组使用国产尿激酶天普洛欣, 能直 接激活纤溶酶原, 使之成为纤溶酶而溶解血栓 ) 。 术中每 10 ～20 min 造影, 调整导管确保头端位于血 栓内。回病房后, 导管接微量泵继续以 25 万 ～50 万 u /24 h 注入 UK, 持续 24 ～72 天, 总剂量为 62 . 5 万 ～175 万 u, 平均 117 万 u。同时采取局部保暖、 ·423· 中华现代外科学杂志 Journal of Chinese Modern Surgery 2008 年第 5 卷 第 5 期 对症止痛, 每天用低分子肝素 ( 商品名为速碧林) 0 . 4 ～0. 6 ml q 12 h 皮下注射、阿加曲班注射液 20 mg qd 静脉滴注 [ 2 ] , 共 5 ～7 天。另外应用阿司匹林、氯 吡格雷( 商品名为波利维 ) 、西洛他唑 ( 商品名为培 达) 等抗凝、祛聚、扩动脉药物维持 6 个月以上。治 疗期间主要并发症为出血, 严密观察穿刺伤口有无 渗血、血肿, 皮肤、黏膜有无出血点, 有无牙龈出血、 鼻衄及血尿, 嘱患者用软毛牙刷刷牙。溶栓期间监 测多项 凝血相关 实验室检查: 国际标准 化比值 ( INR) 控制于 2. 0 ～2. 5, 凝血酶原时间( PT) 控制于 25 s 以内, 活化部分凝血活酶时间( APTT) 控制于正 常值 1. 5 ～2 . 0 倍, 纤维蛋白原 ( FIB) 控制于 1. 0 g/ L 以上, 必要时给予药物剂量调整。一般术后间隔 24 h 予动脉造影 1 次, 显示血供恢复即可拔管, 留管 时间一般不超过 72 h。 113 疗效评定标准 治愈: 患肢栓塞远端动脉造影 完全通畅, 远端动脉搏动完全恢复, 皮温正常或明显 改善, 疼痛、坏死等症状消失或明显改善。有效: 患 肢栓塞远端动脉造影部分通畅, 远端动脉搏动部分 恢复, 或未恢复但皮温、疼痛、坏死等症状改善。无 效: 患肢栓塞远端动脉造影不通畅, 动脉搏动未恢 复, 皮温、疼痛、坏死症状无改善甚至恶化。总有效 率 = 治愈率 + 有效率。 2 结果 本组总有效率 92. 6 % ( 16 例患者在治疗后 6 ～ 72 h 患肢血供恢复正常, 治愈率 59. 3% 。9 例血供 得到改善, 有效率 33. 3 % ) 。2 例无效行截肢手术, 无效率 7. 4 % 。有效 9 例中 2 例股浅动脉全程血 栓, 溶栓后血栓头端部分溶解, 造影示小腿广泛侧支 循环形成, 临床症状明显减轻, 缺血范围局限; 2 例 溶栓前已有足踝以下皮肤变黑, 治疗后坏死平面下 降, 坏死感染好转; 余 5 例溶栓后部分开通, 3 例仍 有不同程度间歇性跛行, 出院进一步治疗后均改善。 无效 2 例病例发病时间均超过 48 h, 入院时均已出 现明显缺血肢体坏死感染 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。术后 5 例出现腹股 沟留置导管口渗血, 予弹力绷带加压包扎后 4 例血 止, 1 例于 6 h 后拔管。治疗 2 ～9 天内 2 例出现小 腿肿胀, 给予对症治疗, 恢复正常。3 例患者治疗后 2 ～4 个月, 出现同侧深静脉血栓, 1 例患者治疗后 41 天出现同侧腘动脉远端血栓, 给予溶栓、抗凝、祛 聚等药物治疗均好转。 3 讨论 急性肢体动脉栓塞是指从心脏或近端动脉壁脱 落或外界进入动脉的栓子, 阻塞远端动脉血流, 导致 肢体急性缺血和坏死。最常见原因是心源性伴房 颤, 其次是动脉粥样硬化斑块脱落, 主动脉瘤附壁血 栓脱落也逐渐增多。为减轻下肢组织损伤, 早期诊 断和及时治疗是关键。目前, 全身性溶栓疗法、传统 的取栓术、Fogarty 导管取栓术 [ 3] , 都是治疗急性肢 体动脉栓塞的有效方法, 已有较多的文献报道了有 效率在 70% ～95% [ 4 ～8 ] , 各有优缺点和明确的适 应证。 本组动脉导管溶栓术, 是临床较新的一种治疗 方法, 和单纯外周静脉滴注相比, 其最大优点是尿激 酶用量小, 平均用量为全身静脉用量的一半以下即 可产生明显的溶栓效果, 从而避免了全身用药剂量 大、血液纤溶亢进、出血较多的危险; 和外科手术相 比, 导管溶栓创伤小, 不易发生再狭窄, 出现小腿肿 胀的发生率较国内一组报道 [ 9 ] Fogarty 导管取栓术 后发生率( 13. 27% ) 明显减低。因血流是逐步恢复 的, 由于组织缺血而产生的代谢产物对全身性的影 响不会迅速出现 ( 如酸中毒、肌球蛋白血症、肾衰 竭、心脏与中枢神经系统的抑制) , 而传统取栓术因 血流迅速再通, 上述因素突然出现, 严重者可因此迅 速致死 [ 10 ] , 对老年患者尤其重要。早期急性动脉栓 塞溶栓治疗具有很高的成功率, 2 天后血栓形成开 始机化。约经 2 周左右完全机化, 血栓和血管壁紧 密粘连而不易脱落, 溶栓成功率较低。导管溶栓治 疗应使用多侧孔灌注导管, 以大大增加尿激酶与血 栓的接触面, 提高局部药物浓度。在血栓溶解松动 后, 应将导管尽力向前推进, 保持头端始终在血栓 内, 利用导丝与导管的机械作用, 有利于使血栓破 碎, 加快溶栓速度, 同时亦可避免 UK 进入侧支动 脉, 影响溶栓效果而增加全身副作用 [ 11 ] 。而近期留 置使用头端侧裂导管, 可使药物脉冲样喷射性释放, 提高瞬间浓度, 发挥迅速而强大的溶栓作用。穿刺 点应选择健侧股动脉, 这样操作方便, 且术后压迫止 血时不影响患侧动脉血流。溶栓治疗血管开通后应 继续溶栓治疗直至血栓基本或完全溶解, 还应配合 充分的抗凝治疗, 以防止短期内再次形成血栓闭塞 血管。对于未完全溶栓的部分病例, 待血栓机化稳 定后, 可结合球囊扩张 ( PTA) 治疗。溶栓疗法也有 ·523·中华现代外科学杂志 Journal of Chinese Modern Surgery 2008 年第 5 卷 第 5 期 一定的局限性, 不可能完全替代手术治疗, 因为有些 栓子对溶栓药物不敏感 [ 12 ] 。 对于选择手术治疗还是保守治疗, 除了要考虑 患者自身情况外, 应主要根据患者的发病部位来决 定治疗方式, 若患者栓塞位置较高 ( 股动脉以上 ) 应 首选手术治疗。而对于不宜手术的患者, 除患肢已 出现大面积坏死、感染或机体有活动性出血者, 均可 在严密监护下, 急症行导管溶栓治疗。本组总有效 率 92. 6 % , 出血等并发症少, 值得临床扩大样本后 进一步探讨研究。 [ 参考文献] 1 吴阶平 , 裘法祖 , 吴孟超 , 等 . 黄家驷外科学 , 第 6 版 . 北京 : 人民卫 生出版社 , 2005 , 867 - 869. 2 庄舜玖 , 戚韶红 , 李黎 , 等 . 阿加曲班注射液不同给药方法治疗慢 性动脉闭塞症的疗效比较 . 上海医学 , 2005 , 17( 5) : 387 - 389. 3 金梅 , 熊吉信 , 唐新华 , 等 . 急性下肢动脉栓塞的诊断与治疗 . 江西 医学院学报 , 2001, 41( 3) : 95 - 96. 4 孙晓萍 , 张晓丽 . 尿激酶治疗急性下肢动脉栓塞的疗效观察与护 理 . 齐鲁护理杂志 , 2003 , 9( 1) : 20. 5 Mull er Hul sbeck S. Percutanous therapy of occlus ions of calf arteries with newly developed hydrodynamic thrombectomy catheter Angiojet LF140. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, 1998, 168( 5) : 514 - 517. 6 Muller R . Rheolytic thrombectomy of an acutely thrombosed transjugu2 lar intrahepatic portosytemic stent shunt. CVIR , 1996 , 19( 4) : 294 - 297. 7 Ansel GM. Rheolytic thrombectomy in the management of limb ische2 mia: 30 - day result s from a multicenter registry. Endovasc Ther, 2002, 9 ( 4) : 395 - 402. 8 戚韶红 , 庄舜玖 , 李黎 , 等 . 13 例老年急性下肢动脉栓塞动脉内注 药的治疗分析 . 老年医学与保健 , 2007, 13 ( 2) : 113 - 114. 9 李恒平 , 于祯 , 于学荣 . Fogarty 导管取栓术治疗急性下肢动脉栓 塞 27 例分析 . 中国冶金工业医学杂志 , 2002, 19 ( 4) : 199 - 200. 10 武建英 . Fogarty 导管取栓治疗下肢动脉栓塞的体会 . 中国综合 临床 , 2002, 18 ( 7) : 651. 11 Ouriel K, Glai r DG. Complication associated with the use urokinase and recombinant tissue plasminogen act ivator for catheter diercted peripheral arterial and venous thrombolysis . J Vasc Intrv R adiol, 2000, 11( 3) : 295 - 598 . 12 Barbara M, Alving CW, Francis WR , et al . Consultations on patients with venous or arterial diseases . Hematology, 2003, 1: 540 - 543 ( 编辑: 夏 琳) ·623· 中华现代外科学杂志 Journal of Chinese Modern Surgery 2008 年第 5 卷 第 5 期