颈髓挥鞭样损伤的诊治

[文章编号 ] 　100820678(2002) 0320287203 　　[中图分类号 ] 　R65112 　　[文献标识码 ] 　A [作者简介 ] 　俞永林 (19482) ,男 ,上海市人 ,教授 ,骨科教研室副主任 ,硕士研究生导师 ,主要从事脊柱疾患的临床和基础研究。 颈髓挥鞭样损伤的诊治 俞永林 　姜建元 　夏 　军 　周建伟 　黄煌渊 复旦大学附属华山医院骨科 (200040) 关键词 　挥鞭样损伤 　脊髓损伤 　颈椎间盘突出症 　颈前路手术 摘要 　目的 :探讨颈髓挥鞭样损伤的诊治。方法 :对 71 例颈髓挥鞭样损伤伴急性颈椎间盘突出症患者的手术疗效作随访 ,其中绝 大部分为信访。随访时间为 4～132 个月 (平均 5514 个月) 。所有病人手术前后作颈椎 MRI检查。结果 :手术优良率为 85192 %。手 术有效率为 91155 %。结论 :颈椎 MRI对诊断此病有重要价值。对保守治疗效果不佳者 ,颈前路手术是一种良好的选择。 Diagnosis and Treatment for Whiplash Injuries of Cervical Spinal Cord　YU Yong2Lin , JIANG Jian2Yuan , XIA Jun , et al . 　 Department of Orthopaedics , Huashan Hospital , Fudan University , Shanghai 200040 KEY WORDS　whiplash injury　spinal cord injury 　cervical disc herniation 　cervical anterior surgery ABSTRACT　Aim :To study the diagnosis and treatment of whiplash injuries of cervical spinal cord. Methods :Seventy2one patients with whiplash injuries of cervical spinal cord accompanied by acute traumatic cervical disc herniation had been followed2up for their operative results. For most of them the follow2up survery was by questionnaire. The average period of follow2up was 55. 4 months (4～132 months) . Magnetic resonance imaging (MRI) for cervical spine was performed on all patients before and after surgery. Results :The follow2up showed that the excellent and good results were 85. 92 % and the rate of efficacy was 91. 55 %. Conclusion :MRI is valuable for the diagnosis of acute cervical disc herniation. The anterior surgery is a good choice if the result of conservative treatment is not good. 　　颈部外伤后 X 线摄片无异常的颈髓损伤 ( spinal cord injury without radiographic abnormality) 常有文献报 道。以往把这种颈髓损伤称为挥鞭性损伤[1 ,5 ] 。也称 挥鞭样损伤。随着医学科学的发展 ,尤其是磁共振成 像技术应用于临床以后 ,人们认识到急性颈椎间盘突 出症是颈髓挥鞭样损伤的原因之一。而以往较难发 现[2 ] 。我科自 1990 年 6 月～2001 年 6 月诊治有完整 随访 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 的挥鞭样颈髓损伤伴急性颈椎间盘突出症患 者 71 例 ,绝大部分为信访。均经前路行椎间盘切除 , 自体髂骨植骨术。部分病例加带锁钢板内固定。现将 治疗结果 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。 材料和方法 一般资料 　本组共 71 例 (男 61 例 ,女 10 例) ,年 龄为 24～68 岁 ,平均 3719 岁。损伤原因 :交通事故 28 例 ,坠落伤 16 例 ,跳水伤 9 例 ,头颈部砸伤 10 例 ,跌倒 摔伤 8 例。随访时间为 4～132 个月 ,平均 5514 个月。 手术离外伤时间 (病程) 3～20 d (平均 1314 d) 。全部病 人均为不完全性瘫痪。影像学检查11X线检查 :全部病例术前均摄颈椎正侧位片 ,无骨折及脱位。但可见伤后颈椎生理前凸减少或消失。28 例可见受累椎间隙变窄 ,呈轻度退行性改变。9 例受累椎间隙明显狭窄 ,且颈椎退行性变明显 (其中 3 例伴前纵韧带骨化) 。17 例椎前软组织阴影增厚。21 颈椎 MRI检查 :术前 55 例显示中央型颈椎间盘突出 ,16 例显示后外侧颈椎间盘突出。部分病人伴有髓内出血或髓内出血与水肿并存 (见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1) 。髓内水肿的表现 T1WI呈正常信号 ,或隐约可见条状和灶性略低信号区 ;T2WI均呈高信号。脊髓内出血可与脊髓内水肿并存 ,其 MRI表现与离开出血发生时间的长短有关。受伤后时间短 (一般在 3～4 d 以内) ,T1WI、T2WI均呈灶性低信号 ;伤后时间稍长 ,T1WI、T2WI 都呈高信号。术后 MRI检查示受压颈髓的局部弯曲、变扁或凹陷状向后方移位有不同程度好转。椎间隙内原有椎间盘区被植骨后的异常信号所替代 ,其信号强度与植入 ·782·Chin J Clin Neurosci 2002 ,10(3) ,287～289 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 骨块内骨髓含量和性质、骨块硬化和血循环重建程度、 骨块受损情况和骨块皮质、松质骨比例有关。 症状及体征 　颈肩痛者 32 例。四肢麻木者 58 例。胸部或腰部束带感者 24 例。排尿功能障碍者 20 例。行走无力、有踩棉花毯样的感觉或步态不稳者 25 例。横断性感觉减退者 35 例。上肢深反射亢进者 33 例。下肢深反射亢进者 28 例。Hoffmann 征阳性者 43 例。Babinski 征阳性者 23 例。上肢和 (或)下肢有肌张 力增高者 27 例。　窝部剧烈疼痛 1 例。 病情分级 　按日本骨科学会颈椎病疗效评定标 准[3 ] ,即正常时总分为 17 分。上下肢运动功能各 4 分 ,上、下肢及躯干感觉各 2 分 ,膀胱括约肌功能为 3 分。病情分 4 级 : ①严重 (0～4 分) :四肢大部分或完 全瘫 ,生活不能自理 ; ②重度 (5～8 分) :四肢有部分功 能 ,但丧失工作能力 ; ③中度 (9～12 分) :有运动及感 觉等改变 ,可做一般轻工作 ; ④轻度 (13～16 分) :有轻 度运动及感觉等改变 ,可做一般轻工作。 手术方法 　手术采用 Cloward 法。颈部横切口进 入 ,暴露病变椎体前缘及椎间隙 ,用腰椎穿刺针头插入 间隙 ,摄颈椎侧位片确认其为病变椎间盘无误后 ,按常 规用环锯取出病变椎间盘及其上下少许椎体。再用直 径大一号环锯取自体髂骨 ,修正后植入切除病变椎间 盘之间隙。注意植入自体髂骨之厚度小于椎间盘厚 度。整个操作过程中严禁颈髓损伤。部分病例加前路 带锁钢板内固定。 手术疗效评定方法 　根据手术后患者病情好转的 几个级差来评定疗效 :好转 2 个和 2 个级差以上者为 优 ;好转 1 个级差者为良 ;手术前、后属同一病情等级 , 但其在回信中告知躯干感觉水平有下降 ,且四肢肌力 确有改善者为可 ;术后症状、体征基本无改善或加重者 为差。 表 1 　71 例颈髓挥鞭样损伤 MRI检查结果 MRI 表现 例数 中央型颈椎间盘突出 　　伴髓内出血和水肿 3 　　伴髓内水肿 41 　　无明显髓内出血和水肿 11 后外侧型颈椎间盘突出 　　伴髓内出血和水肿 2 　　伴髓内水肿 12 　　无明显髓内出血和水肿 2 合计 71 结 　　果 手术疗效随访结果见表 2。手术优良率为 85192 % ,手术有效率为 91155 %。按病情分级中的评 分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,手术前后病情评分差异统计分析结果见表 3。 经配对资料 t 检验 ,显示手术前后病情评分均有差异 , 其差异有统计学意义或显著统计学意义 ,即手术有疗 效或有明显疗效。 表 2 　手术疗效优良率 疗效 例数 各种疗效构成比 ( %) 优 19 26176 良 42 59116 可 4 5163 差 6 8145 合计 71 100 表 3 　手术前后病情评分差异统计分析 疗效 例数 手术前病情得分 ( €x) 手术后病情得分 ( €x) t 值 (配对 t 检验) P 值 优 19 618 1519 t = 17812 P < 01001 良 42 615 1016 t = 15210 P < 01001 可 4 611 717 t = 510 P = 0104 差 6 415 417 t = 31647 P = 0101 讨 　　论 急性颈椎间盘突出症与颈髓挥鞭样损伤 　有关文 献报道认为 ,当颈过伸时 ,前纵韧带撕裂 ,受伤瞬间该 节段椎间盘的上位颈椎向后移位 ,暴力消失后肌肉的 弹性使移位椎体迅速复位[4 ] 。也有人认为 ,过屈性损 伤的瞬间椎体向前移位 ,造成脊髓损伤 ,肌肉收缩又迅 速使脱位椎体复位[5 ] 。这两种情况即过去所谓的挥鞭 样损伤。为进一步说明挥鞭样损伤的发生机制 ,赵定 麟等[1 ]以高速行驶的车辆急刹车时引起的颈髓损伤为 例作分析 :急刹车后由于惯性作用 ,面、颌、额部等遭受 来自正前方之挡风玻璃或座椅靠背的撞击 ,使头颈向 后过度仰伸。此时脊髓易被拉长 ,如该伤者颈椎管本 身较狭窄 ,则易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带 与前方的骨性管壁之中。尤其在椎管前方有髓核后突 或骨刺形成的前提下 ,最后集中到脊髓中央管处 ,以致 引起该处周围的充血、水肿或出血。笔者认为 ,挥鞭样 损伤是急性颈椎间盘突出症的原因之一。急诊医生遇 到 X线平片未见骨折脱位而有脊髓损伤症状 ,尤其是 四肢不全瘫痪者 ,应行颈椎 MRI检查。 ·882· 中国临床神经科学2002 年第 10 卷第 3 期 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 颈髓挥鞭样损伤伴急性颈椎间盘突出症的诊断 　 急性颈椎间盘突出症的指有轻重不等的颈部外伤史 , 影像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或 脱位 ,并有相应临床表现的病症[6 ] ,此病症不少见。在 MRI问世以前 ,本病较难发现 ,往往延误诊断。急性颈 椎间盘突出症在颈椎 MRI 片上的表现前面已描述。 尽管 Sengupta 等[7 ]认为 ,在颈椎间盘突出症术后的病 人中 ,鉴别软性椎间盘突出的骨赘对脊髓的压迫 ,单纯 颈椎 MRI不是很有效的诊断工具。但笔者体会到 ,一 张图像清晰 ,检查规范的 MRI 片 ,不仅可以明确有无 髓核突出以及对脊髓压迫的程度 ,还可以从不同矢状 面和横断面的层面上判断脊髓受压的位置。因此 ,对 头颈部损伤后存在脊髓或神经受压症状而 X 线检查 未见骨折脱位的病例或经非手术治疗恢复不满意者 , 应注意排除急性颈椎间盘突出症。而颈椎 MRI 是术 前诊断急性颈椎间盘突出症的主要手段。在诊断为颈 椎过伸性损伤的病例中 ,有相当大的部分为急性颈椎 间盘突出 ,而且以中央型突出者居多。本组 71 例中 , 中央型 55 例 ,占 7715 % ,后外侧型 16 例 ,2215 %。 当然 ,患者的病史及症状、体征是最基本的诊断依 据。中央型颈椎间盘突出症的临床表现以脊髓受压为 主 ,后外侧型颈椎间盘突出症以根性痛为主 ,兼有一些 脊髓受压的临床表现。但值得一提的是 ,有 1 例 54 岁 的男性 ,因骑自行车跌跤致双侧肩部僵硬感伴轻度疼 痛 ,双侧足趾轻度麻木。左　窝部疼痛进行性加剧 ,经 理疗、药物等保守治疗 3 个月无效。颈椎 MRI 示 C3～4 和 C4～5椎间盘突出伴颈椎管狭窄。由于左　窝部疼 痛剧烈 ,难以忍受而手术。医生表示手术后不一定能 解除其　窝部疼痛 ,但其仍坚持要求手术治疗。作 C3～4和 C4～5前路椎间盘切除 ,自体髂骨植骨术 ,术后第 2 天左　窝部剧烈疼痛完全消失。此病例的情况与 Masashi 等[8 ]所报导的病人情况十分相似。医生在诊 治急性颈髓损伤时 ,不要忘记颈椎间盘突出症引起　 窝部剧痛的可能性。 颈髓挥鞭样损伤伴急性颈椎间盘突出症的治疗 　 及早应用甲基强的松龙有利于外伤性急性颈椎盘突出 症病人神经症状的恢复。Bracken 等[9 ]主张 ,甲基强的 松龙应该在急性脊髓损伤后 8 h 内应用 ,否则无效。 具体的做法是 :在开始治疗的第 1 小时用首次剂量 ,30 mg·kg - 1 (病人体重) ,静脉滴注 ,在 15 min 内滴完后滴 生理盐水维持 45 min。从第 2 小时开始 ,每小时用 514 mg·kg - 1。若开始治疗时为伤后 3 h 之内 ,维持至第 24 h。若开始治疗时为伤后 3～8 h ,则维持至第 48 h。我 科在急性脊髓损伤病人的治疗中已采用了甲基强的松 龙的冲击疗法 ,有不少病人取得了良好的疗效。问题 在于相当多的病人前来就诊时早已超过伤后 8 h ,丧失 了治疗的良机。上述知识能在医生和病人中普及 ,受 伤后抓紧时间转运到就近医院并立即应用本疗法。 应该指出 ,并非所有的急性颈椎间盘突出症均需 手术治疗。对轻型病例 ,通过脱水疗法、牵引制动、外 固定等措施 ,可获得满意疗效。对保守治疗效果不佳 者或症状较重者 ,尤其是中央型突出的病例 ,常需手术 治疗 ,经前路椎间盘切除、自体髂骨植骨术 ,部分病例 加带锁钢板固定。对后外侧型突出及多节段中央型突 出 (突出 3 个节段以上) 的病例 ,则采用后路椎板切除 减压术 (未包括在本组之内) 。无论是前路或后路手 术 ,均可获得满意的疗效。至于手术的时机 ,根据作 者[10 ]的经验 ,病程的长短与疗效有明显的对应关系 , 即病程长则疗效差 ,病程短则疗效好。一般说来 ,对保 守治疗效果不佳者或症状较重者 ,应在 3 个月内手术。 参考文献 11赵定麟 ,贾连顺 ,李国栋. 实用创伤骨科学 [ M] . 上海 :上海科学文 献技术出版社 ,1992 ,182～186 21Rizzolo SJ , Piazza MR , Cotler JM , et al . 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