结核性脑膜炎高颅压的治疗进展

山西医药杂志2009年9月第38卷第9期下半月ShanxiMedJ，September2009，V01．38，No．9thesecond ·807· 结核性脑膜炎高颅压的治疗进展 大同市第四人民医院(037000) 张建武李忠 近年来，由于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多 重耐药结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长等因素， 使得结核病在发展中国家的发病率明显上升，结核性脑膜 炎高颅压(脑脊液压力成人>200HimH：O／2．0kPa，儿童 100>mmH20／1．0kPa)[13患者也随之增加，而且病死率、 致残率高。目前控制脑水肿、降低颅内压的方法很多，包括 病因治疗、糖皮质激素的应用、脱水疗法、中草药制剂等。 在临床上如何合理应用至关重要。 1病因治疗一联合化疗 结核性脑膜炎能否治愈，关键在于能否尽早开始抗结 核治疗。抗结核治疗原则：早期，规律，全程，适量，联合。 整个治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 分强化和巩固两个阶段。实践证明联合化疗 可提高疗效，而且可延缓结核杆菌耐药性的发生。联合的 原则是首选杀菌药，配用抑菌药，常用的杀菌药有异烟肼 (INH，H)和利福平(RFP，R)，这两者均为细胞内外杀菌 药，吡嗪酰胺(PZA，Z)为酸性环境细胞内杀菌药，链霉素 (SM，S)系碱性环境细胞外杀菌，抑菌药有乙胺丁醇 (EMB，E)等。 结核性脑膜炎的疗程要比肺结核疗程长。美国胸科 (ATS)和疾病控制中心(CDC)推荐结核性脑膜炎疗程最少 12个月，如果脑脊液结核杆菌培养阳性或症状缓解较慢， 疗程应延长至18个月。有的主张1年左右，也有学者主张 2年或2年以上[2]。 初治：首选一线能通过血脑屏障的抗结核药物一HRZS。 其中INH0．6g，1次／d，口服或静脉滴注；RFP0．45～o．6g， 1次／d，口服或静脉滴注；PZA1．5g／d，分2～3次口服； SM0．75～1．0g。1次／d，肌肉注射。上述用药量一般比肺 结核大，继续用HRZ巩固。其中PZA为一种易透过血脑 屏障、杀菌力强的抗结核药物，王庆杰和范永深口3发现在用 药2h后脑脊液中的PZA浓度为37．02mg／L，比此时的血 中浓度(32．39mg／L)还要高。 复治：选用至少3种或3种以上未用过的抗结核药，如 INH再加上丙硫异烟胺(1321Th)、对氨基水杨酸钠 (PAS)、左氧氟沙星(LOFX)等。Nakajimat43指出，如果确 诊感染耐药结核菌，4～5种(至少3种)抗结核药物加用氟 喹诺酮类药物。Walwaiker等[53认为氟喹酮类药物已被 WHO认定对结核杆菌有低度的杀菌效果，可以在多耐药 的患者中长期使用。 不管是哪一种联合化疗方案。INH均为抗结核主药， 是一种容易透过血脑屏障杀菌力强的抗结核药物。 在用HRZS方案治疗过程中，多在前2个月发生肝脏 毒性，尤其第2～3周，其中INH出现的黄疸与使用剂量大 小有关，而RFP则与剂量大小关系不明显。INH偶致多 朱明琴 李玉树 发性神经炎。RFP罕见的急性肾功能衰竭，并用甘露醇发 生率增加，值得重视。 2糖皮质激素的应用 糖皮质激素对中枢神经系统有很好的抗炎作用。 Thwaites等i61使用激素原则：给予结核性脑膜炎患者地塞 米松分层治疗，对于Glasgow昏迷分级<15分[一般描述 为EnVnMn，n为相应的评分数值，E为睁眼1～4分，V为 语言1～5分，M为运动1～6分，总分从3分(完全无反应) 到15分(正常)；因气管插管无法说话的患者，评分为En— VTMn，T为气管插管。最大评分为10分]，或有神经损伤 的结核性脑膜炎患者先给予4周静脉滴注地塞米松(0．4， 0．3，0．2，0．1mg·kg_1·d_1各用1周)，随后减为口服地 塞米松4周(4，3，2，1mg／d各1周)，共用8周。而对智力 正常，并且没有神经损伤的患者，先给予2周静脉滴注地塞 米松(o．2，0．1mg·kg_1·d“各1周)，随后减为口服地塞 米松4周(用法同上)，共6周。激素应在有效的抗结核治 疗基础上，尽可能早使用。 3脱水疗法 甘露醇不仅可降低高颅压，而且是一种作用较强的自 由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性广泛的中 介基团羟自由基，抑制神经细胞膜的氧化，延缓生物膜的破 坏，减轻迟发性脑损伤[7]。所以临床上虽然有多种脱水药 物，但甘露醇由于其作用快，脱水效果明显，且具有神经保 护作用，故仍作为降颅压的首选药物。 用法为0．5～1．0kg，静脉推注或快速静脉滴注，每6--8h1 次，隋景玉等曙3研究表明：小剂量(o．5k)与常规剂量(1．0k)比 较中，颅压轻度升高组(200～250mmHzo)两者降压幅度、肾功 能无显著差异，而在颅压显著升高组(>250mmH：())，两 者的颅压降幅差异有统计学意义，即常规剂量更快。甘露 醇副作用为电解质紊乱，肾功能损害等，其与呋塞米联用， 降压效果提高，且呋塞米对甘露醇所致的肾功能损害有预 防作用。王志刚等[93发现半量甘露醇(0．5g／kg)+呋塞米 20mg较全量甘露醇(1．0g／kg)+呋塞米20mg疗效佳， 安全性高。 杨树源等口03发现静脉滴注10％甘油果糖500mL，(O．6士 0．4)h颅压开始下降。(2．2士0．5)h达高峰，持续(6．O±1．5)h， 降压幅度(10±5)mlTlHg，无反跳现象；而静脉滴注20％甘露 醇250mI。，(O．4±0．2)h颅内压开始下降，(O．97±0．29)h作用 达高峰，持续(4．7士1．5)h，50％出现反跳现象，因此其适用于 长期降颅压，肾功能有损害者。也适用于高龄患者⋯]。其对 尿量及体内电解质影响小，偶见血尿，尿潜血(+)。王昕 等r123研究发现果糖注射液对2型糖尿病患者血糖、胰岛素 及血尿酸水平无明显影响，因此甘油果糖也适用于2型糖 万方数据 ·808· 山西医药杂志2009年9月第38卷第9期下半月ShanxiMedJ．September2009，V01．38．N呸业!second 尿病患者。 高渗盐水降压是通过对正常脑组织的去水作用，从而 增加颅内顺应性实现的，同时也通过使脑血管内皮和红细 胞的去水作用而使脑血流增加，脑供氧增加，从而减少了脑 水肿的发生，用法：23．4％氯化钠注射液30mL静脉滴注； 7．5％氯化钠注射液4mI。／kg静脉滴注；5％氯化钠注射液 100mL静脉滴注；3％NS5．35mI．／kg静脉滴注。尤其适 用于低钠患者，对甘露醇不能控制的高颅压也能起效，但目 前仍需要大量病例，多中心临床研究，明确高渗盐水的最佳 浓度，给药方式及用量”J。 另外，还有50％葡萄糖60～100mL。静脉滴注，每6～ 8h1次。白蛋白10g．静脉滴注，1次／d或隔日1次。 4中草药制剂 七叶皂苷钠适用于各种原因引起的脑水肿及伴发的脑 功能失调。因其能使体内促肾上腺皮质激素水平升高，故在 患者伴发热或激素减量过程困难时更为适合，但其不能用 于肾脏损伤、肾功能不全的患者，使用过程中应注意血管炎 的发生。Mingrino等⋯1给11名颅内高压的患者静脉内应 用七叶皂苷钠，结果发现7例经七叶皂钠(每8h20mg)治 疗的患者颅内压显著降低且持续达3d。目前用法：10％葡 萄精注射液或0．9％氯化钠注射液250mL+七叶皂苷钠 20mg静脉滴注，1次／d，疗程7～14d。 5 减少脑脊液分泌的药物及反复放脑脊液 乙酰唑胺：动物实验表明碳酸酐酶一乙酰唑胺可使脑 脊液分泌减少46％～50％。临床应用亦证实有较好疗效， 用量：20～40mg／d，分3～4次13服，疗程1～2个月，个别 患者可更长[1“。 近年来，发现强心苷类药物能抑制脑室脉络丛细胞膜 的钠，钾及ATP系统，使脑脊液生成减少，其中地高辛作用 最强，常规剂量(0．25mg，1次／d)可使脑脊液生成减少 66％～78％[”]。 闫世民等¨6l用反复放脑脊液方法，也获得良好效果。 6椎管内或侧脑室注药治疗 在广泛应用易通过血脑屏障的药物后，关于鞘内注射 治疗出现了不同的意见。目前一致认为早期病例可不行鞘 内注射，但对于治疗不顺利或晚期病例是否放弃鞘内注射， 意见不一致。 注药指征r2’“]：①脑脊液蛋白含量高(或定量≥30mg／I。)， 为防止发生粘连梗阻。②脑脊髓炎有早期椎管梗塞。③较重 病例伴昏迷者。④治疗过程中出现肝功能异常，致使部分药物 停用，治疗不够强时。⑤复发．复治，慢性患者病情较重或估 计有耐药者。⑥顽固高颅压，颅压估计>400mmH：O， 20％甘露醇250mL每6h1次及口服药效果不明显，患者 仍有高颅压症状者。⑦激素减量过程不顺利，如减量后脑 脊液不见好转或有反跳现象，可用鞘内注射激素协助，减少 13服激素。⑧复治患儿避免El服激素致严重副作用。⑨侧 脑室引流证明有严重室管膜炎，可行侧脑室内注药。 鞘内注射用药：一般为INH0．1g+地塞米松3～5rng 每周2～3次，病情稳定后逐渐减少给药次数至停用。王仲 琴和汪燕1171对60例结核性脑膜炎患者采用脑脊液置换经 鞘内给药(氧氟沙星8～10mg，地塞米松2mg)，疗效显著。 如蛋白很高，并有新近发生椎管梗阻者，可鞘内同时给 予山莨菪碱2．5rag／次，疗程3个月。也可用地塞米松5～ 10mg，a一糜蛋白酶4000U，透明质酸酶1500U，每隔2～ 3d1次，注药宜缓慢，症状消失后．每周2次，体征消失后1 ～2周1次，直至脑脊液检查正常[1“。注射药物还有 RFP、尿墩酶等。 7脑室引流术 是防治和抢救因脑积水所致脑疝危象最有效、快速、直 接的措施，特别是脑疝形成初期，即刻起效，并为综合性降 颅压赢得宝贵时间。脑脊液的引流使脑脊液不断置换，循 环加快，并把其中的结核杆菌、渗出性纤维蛋白、白细胞等 快速排出体外，有利于恢复正常脑脊液的生理环境。降低 了脑积水、蛛网膜粘连、脑疝等的发生率。对于难以鉴别的 交通性脑积水或梗阻性脑积水，可解除颅压增高所致的脑 损伤及其引起的不可逆性后遗症的发生，待结核炎症得以 控制。可行脑室～腹腔分流术，从而从根本上解除颅内高 压而治愈。 陈永珊等^l9提}H脑室引流及脑室注药的适应证必须 具备以下3个条件：①符合结核的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ；②CT显示有 不同程度的脑积液；③颅内高压症状明显。甚至发生脑疝， 而大剂量脱水治疗难以奏效者。虽经内科化疗、类固醇及 脱水药等治疗2属以上，但颅内高压症状仍较明显。注意 事项为：①脑室引流管和高度应固定在床头距患者前额上 20cm处，不能使颅压突然降至正常以下，以免引起不适。 ②引流瓶不能放置过低，可悬吊于床头，否则易因虹吸作用 而导致低颅压症。③虽脑脊液化验结果已恢复，但因脑脊 液循环及吸收障碍而引起的脑积水绝大多数却依然存在， 故不可盲目拨除脑室引流管。一定要夹闭观察，一旦出现 颅内高压症，则必须行引流手术。④出院后仍需继续规律 服用抗结核药物。 在此过程中，可向脑室内注射SM，因SM与INH， PZA相比，较难透过血脑屏障，当常规用药无效且并发了 脑积水时，向脑室内注入SM可获良好效果[1⋯。 8辅助过度换气 目的是使体内CO。排出，动脉血的COz分压每下降1 mmHg可使脑血流量递减2％，从而使颅内压相应下降， 适用于结核性脑膜炎呼吸衰竭患者。 参考文献 1吴承远．颅内压增高∥吴在德。吴肇汉．外科学．6版．北京：人 民p生出版社，2003：248—250． 2岛微微．成人结核性脑膜炎∥严碧涯．端木宏谨．结核病学．北 京：北京出版社．2003：639—644． 3于庆杰．范永深．四种抗痨药联合短程治疗儿童结核性脑膜 炎．天津医药。1993，21(4)：232． 4 NakajimaY．Treatmentformuhidrug—resistanttuberculosis 万方数据 山西医药杂志2009年9月第38卷第9期下半月ShanxiMedJ，September2009，Vot．38，No．9thesecond ·809· inJapan．Kekkaku，2002。77(12)二805—813． 5 WalwaikerPP，MoryeVK，GawdeAS．Ofloxacininmulti— drug—resistanttuberculosis．JIndianMedAssoc。2003，101 (3)：210—212． 6 ThwaitesGE，Macmullen—PriceJ，TranTH，eta1．SerialMRI todeterminetheeffectofdexamethasoneonthecerebralpa— thologyoftuberculousmeningitis：anobservationalstudy． LancetNeurol，2007，6(3)：230—236． 7赵忠新，邵福源．甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事 项．中国新药与临床杂志．1999。18(2)：111—115． 8隋景玉．方思伟，何维熊，等．实时动态颅J玉监测对小剂量甘露醇 脱水效果的评估．中华神经医学杂志，2005，4(12)：1238—1240． 9王志刚，冀勇。丁璇．不同剂量甘露醇单用或合用速尿治疗颅 内压的疗效观察．临床神经病学杂志，2006，19(6)：422—424． 10杨树源，岳勇．李庆彬，等．甘油果糖注射液降低颅内压的l临床 观察．中华抻经外科杂志．1994。5：272—274． 11匡远深．甘油氯化钠适用高龄颅压增高者．中华医学信息导 报，2002，20(1)：16． 12王听，杨文英．h石，等．果糖注射液对糖尿病患者血精及胰岛 索的影响．中华糖尿病杂志。2005。5：378—380． 13杨云娜，刘伟国，赵奇煌．高渗盐水治疗颅脑外伤性脑水肿治 疗进展．国际神经病学。2006，4：364—367． 14 MingrinoS，ScanariniM．d’AvellaD。eta1．Treatmentofbegin intracranialhypertension．ActaNeurachirWien，1980，51(3- 4)：187—192． 15邓文碧．儿童结核性脑膜炎．∥严碧涯．端木宏谨．结核病学． 北京：北京出版社，2003：638—639． 16闫世民，于芙成，王莉．等．放脑-脊液治疗结核性脑膜炎并高颅 压的临床探讨．中华结核和呼吸杂志．1999，22(11)：687． 17王仲琴，汪燕．脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎60例．陕西医 学杂志，2002，31(11)：1046． 18王维治．神经病学．4版．北京：人民卫生出版社，2002． 19陈永珊，常风呜，王志明．脑室引流注药治疗继发脑积液的结 核性脑膜炎．中华结核和呼吸杂志，1996，19(5)：297299． (收稿日期：2009—03—02) 作者简介：张建武，男，1970年lo月生，主治医师，大同市 第四人民医院，037000 彩色多普勒超声诊断副肾动脉压迫输尿管一例 河北省廊坊市人民医院(065000)王越超 患者女，43岁，平素身体健康，偶感左上腹酸痛不适来 我院门诊就诊，尿常规检查未见异常。超声检查所见：右。肾 未见异常。左肾盂扩张2．4cm，左输尿管上段扩张1．0cm， 显示长度1．5cm。扩张下缘处见一横行管道，内径3．5 mm。彩色多普勒血流显像(CDFI)：内有血流通过，频谱示 为动脉，阻力指数(RI)：0．43．达峰值流速时间(AT)：0．02 s。沿血管走形扫查，内侧起源于腹主动脉。在肠系膜上动 脉下1cm处向左侧发出左肾动脉，管径6．8mm，在其下 3．8crB处腹主动脉向左发出管径3．5mm的副肾动脉至左 肾下极附近人肾。两。肾形态正常，但左肾位置较右肾低l cm左右。先显示起始段扩张输尿管的横断面．逐步下移扫 查，在输尿管圆形无回声区声像图消失部位检出迷走血管 的信号。 讨论胚胎发育时期，肾由盆腔向腰部上移时，供应肾 血液的较高位的血管陆续代替较低位的血管，较低位的血 管渐退化消失。若较低位的血管不退化消失，则导致肾有 额外多余的血管⋯。出生后，肾脏的血供绝大部分是由腹 主动脉发出的肾动脉经肾门人肾。肾动脉最常为每侧各有 1条，但在不少个例中有额外肾动脉的出现。凡不经过肾 门入肾的肾动脉均称副肾动脉。经。肾盂前方或后方进入肾 ·病例报告· 下极的迷走血管可机械性地压迫和牵拉输尿管肾盂连接 部，使尿液流通受阻，局部输尿管扭曲转折，而出现肾积水。 超声发现肾盂积水及输尿管扩张的时候，常需做鉴别 诊断，常见的梗阻原因：结石、狭窄、肿瘤。这几种病因导致 的输尿管扩张可以发生在任何阶段。而副肾动脉导致的输 尿管狭窄，常在输尿管的上段，不会低于肾脏下极水平。输 尿管结石常有绞痛、血尿等，超声表现在扩张的输尿管末端 找到强同声的结石图像；狭窄有先天发育异常，也有后天炎 症等导致的狭窄，沿扩张的输尿管扫查，扩张的末端未见异 常回声；肿瘤导致肾盂、输尿管扩张．常在扩张的末端见肿 瘤包块回声。 在行超声检查时，发现输尿管起始段扩张，不能延续显 示，没有渐进管腔变细表现，应常规进行彩色多普勒超声检 查，以除外副肾动脉压迫造成的扩张。 参考文献 1刘斌，高英茂．人体胚胎学．北京：人民卫生出版社，1996． (收稿日期：2009—03—25) 作者简介：王越超，女。1975年3月生．主治医师，河北省廊 坊市人民医院，065000 万方数据