儿童社区获得性肺炎的经验诊断与治疗

群中存在 TTV 感染者 ,类似与 HBsAg 的所谓慢性携带者。 Nishizawa 等曾报道 3 例急性 TTV 感染者患者血清不同阶 段 AL T 变化情况 ,AL T 值自发病后第一周起高于正常 ,10 周左右达到最高值 ,以后逐渐下降 ,至 21 周均降为正常 ,提 示 AL T 在急性肝炎感染期更为明显。 TTV 对肝脏具有严重的危害 ,现在也有较多报道。许 德军等报道 ,采用地高辛标记 TTV DNA 探针以原位杂交 技术对 19 例非甲～非庚型肝炎肝组织中 TTV DNA 进行了 检测 ,结果急慢性病毒性肝炎肝组织中 TTV 基因的总检出 率为 31. 58 % ,其中急性轻型肝炎的检出率为 30. 8 % ,慢性 肝炎的检出率为 33. 33 %。TTV DNA 表达于肝细胞核或胞 浆内 ,以核型多见 ,在急性肝炎中 TTV 阳性的肝细胞弥漫 分布于肝小叶内 ,慢性肝炎汇管区附近较为密集[ 9 ] 。肝组 织与血清中 TTV DNA 检出结果大致相同 ,表明 TTV 为一 种嗜肝性病毒 ,并能引起临床和病理改变。陈红松等对 50 例血液透析患者血清标本进行 TTV 研究发现血液透析患 者中存在严重的 TTV 感染约 14 %[ 7 ] ,但 TTV 感染与 AL T 升高之间无统计学差异。 4 　结语 我国是病毒性肝炎高发病率国家 ,加强对我国人群 TTV 的研究具有非常重要的意义。目前主要研究的方向 有 :不同人群 TTV 分离株的全序列 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ;合适的动物模型 ; TTV 核酸的复制部位、方式、编码蛋白质和多肽的特性 ; TT 病毒疫苗等。在这些方面 ,我国已取得较大的进展 ,如 TTV 重组蛋白单克隆抗体[ 10 ]等。 但是对 TTV 的研究 ,目前才刚刚起步 ,如对 TTV 的分 类、宿主范围、在不同地区和不同人群 TTV 感染状况、病毒 复制状态、病毒抗原的表达和抗体损害的关系均不了解 ,尚 无公认的 EL ISA 诊断方法 ,单纯 TTV 感染病人的临床特点 和治疗方法及 TTV 致病机理和各型肝炎病毒的关系如何 , 也有待于进一步研究探讨。 参 　考 　文 　献 1 Pinho J R ,da Silva LC. GB virus C/ hepatitis G virus and other puta2 tive hepatitis non A - E viruses. Rey Inst Med Trop Sao Paulo. 1996 Nov - Dec ;38 (6) :441 - 50 2 Nishizawa T ,Okanoto H , Konishi K ,et al. A novel DNA virus( TTV) associated with elevated transaminase levels in posttransfusion hepati2 tis of unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun ,1997 ,24 :92 3 陈红松 ,从旭 ,王宇 ,经输血传播病毒 ( TTV) 在血液透析患者中的 感染状况及基因分析. 中华肝脏病杂志 ,1998 ,6 :131 4 温淑娟 ,黄镇华 ,程群 ,等. 15 株中国 TT 病毒基因型鉴定和部分 序列分析. 中国病毒学 ,2000 ,15 (3) :214 - 219 5 Okamoto H ,Nishizawa T ,kato N ,et al. Molecular cloning and charac2 terization of a novel DNA virus( TTV) associated with posttransfusion hepatitis of unknown etiology ,Hepatol Res ,1998 ,10 :1 6 周育森 ,董京芳 ,周乙华 ,等. 中国部分地区新型肝炎病毒 TTV 感 染的分子流行病学. 中华预防医学杂志 ,1998 ,6 :352 7 Simmonds P ,Davidson F ,Lycett C ,et al. Haydon GH. Detection of a novel NDA virus( TTV) in blood donors and blood products. Lancet , 1998 ,352 :191 8 陈雪娟 ,彭晓谋 ,商志良 ,等. 健康人群和肝病患者中检测 TTV 的 意义 ,世界华人消化杂志 ,1999 ,7 (1) :5 9 许德军 ,郎振为 ,王国玉 ,等. 肝组织中 TTV DNA 原位检测及临床 病理分析. 胃肠病学和肝病学杂志 ,1998 ,7 :221 10 刘树玲 ,周育森 ,陈万荣 ,等. TT 病毒重组蛋白单克隆抗体的制 备. 生物技术通讯 ,2001 ,12 (1) :32 - 33 儿童社区获得性肺炎的经验诊断与治疗 陈 　荣 　吴新举 　(山东省宁阳县中医院儿科 　山东泰安 271400) [中图分类号 ] 　R725. 6 　　[文献标识码 ] 　C 　　[文章编号 ] 　1672 - 4208 (2004) 02 - 0036 - 02 　　儿童社区获得性肺炎 (CAP) 是指无明显免疫抑制患儿 在医院外或住院 48 小时内发生的感染性肺实质的炎症。 其就诊主要在基层医疗单位或综合医院儿科门诊 ,其发病 率和死亡率仍为儿科疾病首位 ,故一般根据临床经验进行 诊断和治疗。 1 　CAP 的经验诊断 1. 1 　CAP 的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 　目前国内尚无儿童 CAP 的诊断标 准 ,1999 年中华医学会呼吸病学分会制定了成人 CAP 的诊 断和治疗指南 (草案) [ 1 ] ,可作为诊断儿童 CAP 的参考 ,其诊 断依据为 : ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病的症 状加重 ,伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和 (或) 湿 性罗音。④WBC > 10 ×109/ L 或 < 4 ×109/ L ,伴或不伴核左 移。⑤胸部 X线检查肺纹理增强 ,有气肿伴小片状阴影 ,斑 片状浸润影或间质改变。上述 1 - 4 项中任何一项加第 5 项 ,并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润、肺血管炎等疾病可临床 诊断。但儿童呼吸道症状和体征和成人有明显不同。儿童 出现咳嗽时常在感冒之后 ,有流涕 ,可很快出现喘憋 ,甚至 呼吸困难 ,常伴不安或精神萎靡 ,有时呕吐、腹泻等消化道 症状。而多数患儿有发热 ,体温可高达 39 ℃- 40 ℃,甚至出 现高热惊厥 ;但在新生儿、小婴儿、营养不良与低体重儿可 不发热。在呼吸系统体征上 ,儿童较成人明显 ,更易出现呼 ·63· 社区医学杂志 　2004 年 　第 2 卷 　第 2 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 吸急促、呼吸困难、三凹征、紫绀等。一般情况下 ,根据发 热、咳嗽与呼吸困难等呼吸道症状与胸部 X 线肺实质浸润 影可作出肺炎临床诊断。 1. 2 　CAP 病原学经验诊断 　因儿童 CAP 病原学诊断的种 种限制 ,故经验诊断在基层医院尤显重要。目前儿童 CAP 诊断的最大问题是如何区别病毒性肺炎和细菌性肺炎。可 结合年龄、病史、症状、体征、化验和 X 线胸片初步诊断是病 毒或细菌感染。如患儿有胸痛、咳黄痰、肺部有较多湿罗 音 ,X线胸片有实变影或有胸腔积液渗出 ,白细胞明显增多 或核左移或有败血症的表现要高度怀疑细菌感染 ,若婴幼 儿肺炎以喘憋为主要表现 ,白细胞计数不高 ,分类以淋巴细 胞为主者 ,则多为病毒性肺炎。当然 ,患儿的病原也可在治 疗期间发生变化 ,尤其需注意婴幼儿的下呼吸道感染。病 初往往以病毒感染为主 ,而在病程较长时 ,则可能合并细菌 感染。年龄是儿童 CAP 病原学最好的提示 ,病毒是 2 - 3 岁 以下婴幼儿 CAP 最常见的病原 ,单纯病毒感染占儿童 CAP 病原 14 % - 35 %。随着年龄增长而减少 ,病毒病原的重要 性在发达国家和地区更为突出 ,也是儿童 CAP 病原学有别 于成人的重要一点。细菌是儿童 CAP 的又一重要病原 ,其 中肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终 ,肠杆菌属、B 组链球 菌、金黄色葡萄球菌主要发生在 6 个月尤其 3 个月以内的婴 儿 ,而流感嗜血杆菌好发于 3 个月至 5 岁年龄组。对学龄前 儿童 ,如果肺炎伴喘鸣 ,则原发性细菌性肺炎的可能性很 小。肺炎支原体、肺炎衣原体作为 CAP 重要病原随年龄增 长而增加 ,多见于 5 岁以上儿童。文献报道儿童 CAP 混合 感染率 8 % - 40 % ,婴幼儿混合感染多为原发病毒 CAP 继 发细菌感染 ,而年长儿多为细菌性 CAP ,继发肺炎支原体或 肺炎衣原体感染。[ 2 ] 2 　儿童 CAP 的经验治疗 2. 1 　抗生素选择应注意的问题 　首先应了解院外使用抗 生素的种类、病程及疗效 ,对进一步选择抗生素是很重要的 参考因素。一方面通过院外用药情况及疗效的了解推测可 能的病原 ;另一方面 ,若诊断无问题 ,则考虑是否有耐药问 题 ,及时更换抗生素。其次应注意药物的不良反应 ,要结合 CAP 患儿个体情况如年龄、各脏器损害情况来选择药物 ,有 肝肾功能损害时避免应用肝肾毒性的药物 ,氨基糖甙类药 物有耳毒、肾毒作用 ,喹诺酮类药物影响幼儿软骨发育 ,故 尽量避免使用。即使是副作用相对较少的头孢菌素类 ,长 期应用亦有血液系统抑制作用 ,可致白细胞明显下降 ,可产 生肝肾毒性 ,可影响肠道各种维生素的产生和吸收 ,也可导 致菌群失调、霉菌感染等 ,使用时均需注意。 2. 2 　抗生素的规范使用 　因氨基糖甙类和喹诺酮类抗生 素在儿科的限制使用 ,故儿童 CAP 的治疗一般选用β- 内 酰胺类和大环内酯类抗生素 ,在病情严重而病原不甚明确 的情况下可联合使用 ,以增加药物间的协同作用或覆盖不 同的病原以免延误病情 ,联合用药也可减少耐药菌的产生 机会。 2. 3 　儿童 CAP 的支持治疗 　可根据患儿的年龄大小、病程 长短、病情轻重、有无基础疾病给以相应的支持治疗。在一 定程度上可明显的缩短病程 ,增加抗病能力。一般的说 ,患 儿烦躁不安者可给以镇静 ,有紫绀者给氧疗 ,病程较长者可 给营养支持或理疗 ,病情较重者可在一般治疗的基础上给 以免疫支持治疗或加用激素治疗。 参 　考 　文 　献 1 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草 案) . 中华结核和呼吸杂志 ,1999 ,22 (4) :199 2 陆权. 儿童社区获得性肺炎的分类和评估. 中国实用儿科杂志 , 2003 ,18 (9) :524 ·社区卫生管理· 医患关系与医患沟通 钟玉珍 　黄志铿 　(广东省广州市番禺区石楼人民医院 ,广东广州 511447) [中图分类号 ] 　R192. 3 　　[文献标识码 ] 　B 　　[文章编号 ] 　1672 - 4208 (2004) 02 - 0037 - 02 　　近年来 ,非医疗事故的医疗纠纷呈明显上升趋势 ,而在 这一类医疗纠纷中 ,相当大一部分是由于医患之间缺乏沟 通造成的。因此 ,在医疗服务中 ,医者能主动与患者建立良 好的沟通 ,将使医师在工作中减少不必要的麻烦。在医疗 服务中 ,问诊、问候和医学语言的运用技能是等同于医者医 疗科学技术的基本功 ,正如世界医学教育联合会在 1989 年 3 月的《福冈宣言》中指出的 :“所有医师必须学会交流和人 际关系技能 ,缺少‘共鸣’应该看作与技能掌握不够一样 ,是 无能的表现”。 医患关系是社会人际关系在医院中的具体体现 ,这的 确是一种平等的关系 ,基于这一点 ,医患之间缺乏沟通从表 面上看来双方都有责任 ,说者应说清楚 ,听者要听明白 ,但 ·73·社区医学杂志 　2004 年 　第 2 卷 　第 2 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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