脑外伤影像诊断

null颅脑外伤影像诊断颅脑外伤影像诊断首都医科大学宣武医院 放射科 刘英 颅脑外伤 颅脑外伤 神经外科常见病，占全身各部位外伤的15-20%居第2位，死亡率占第1位，30-45%。影像诊断占重要地位，对损伤程度、并发症、后遗症等作出及时、准确诊断。颅脑损伤分类颅脑损伤分类 开放性和闭合性损伤 直接损伤和间接损伤 轻型、中型、重型 颅脑损伤影像学检查方法 颅脑损伤影像学检查方法X线平片 脑血管造影 CTMRI诊断 气脑造影 放射性核素显像（SPECT） 颅骨骨折 颅骨骨折颅盖骨折 颅底骨折颅脑损伤模式图颅盖骨折颅盖骨折线样骨折 颅缝分离 凹陷骨折 粉碎骨折 穿通性或开放性骨折线状骨折（60%）线状骨折（60%）平片：颅骨全层断裂呈长短、宽窄不一 线条状透光影，可跨颅缝、血管沟。 CT： 颅板全层断裂，常伴腱膜下或骨 膜下血肿。 注意：鉴别颅缝和血管沟。null颅盖骨折颅缝分离颅缝分离平片：颅缝正常<1.5mm，若超过或两侧相差1mm均可诊断 CT： 注意特定部位 及走行凹陷骨折（15.4%）凹陷骨折（15.4%）直接外力致颅板全层凹陷，内板>外板 平片：颅板断裂内外板骨片陷入颅内， 切线位分三 型：漏斗型、平行下陷型、乒乓球型，非切线位：多发骨折线，放射状、弧形、环形或骨片移位 CT：颅板全层凹陷，骨片移至颅内粉碎骨折（19.4%）粉碎骨折（19.4%）钝性物体打击所致，额、顶多见 平片：多发骨折线，不规则碎骨片，移位或凹陷 CT：骨窗示骨折部位多块骨折片，可刺破硬脑膜形成血肿null凹陷骨折穿通性或开放性骨折穿通性或开放性骨折多发生在火器伤或锐器直接损伤 盲管伤：一次性穿通骨折，异物留在颅内 贯穿伤：两次穿通，即一次穿通入颅，再次穿通出颅。若骨折穿破硬膜为开放性损伤，否则为闭合性损伤穿通性骨折影像诊断穿通性骨折影像诊断平片：颅骨粉碎骨折，洞形骨缺损 ，骨片内移至颅内。若贯穿伤除上述外，可见对侧贯穿出口粉碎骨折，骨片外移皮下 CT：头皮损伤，颅骨缺损、骨片移位、颅内出血和脑组织损伤 null盲管伤颅底骨折（22.9%）颅底骨折（22.9%）前颅窝骨折 中、后颅窝骨折 临床症状：头疼、头晕、复视、谵妄、昏迷等前颅窝骨折前颅窝骨折骨折部位不同可出现：脑脊液鼻漏（筛板、眶顶、蝶窦、额窦），视力下降或失明（视神经管），颅内积气 平片：骨折线 CT：颅底层面骨窗见骨折线 中、后颅窝骨折中、后颅窝骨折临床：骨折部位不同可出现海绵窦A-V瘘、脑脊液鼻瘘，耳漏，面神经麻痹等 平片：颅底骨折线或颞顶骨折线延伸至颅底 CT：高分辩颅底骨窗见骨折线 null颞顶骨折线延伸颅底中颅窝骨折颅内血肿（16%）颅内血肿（16%）最常见、最严重继发症之一 颅内出血体积>20-30ML伴相应症状称之血肿 临床症状：逐渐加重，出现昏迷，或昏迷清醒后再昏迷 及时枪救，否则引起颅压高、脑疝，残疾甚至死亡颅内血肿分类颅内血肿分类 部位：脑外：硬膜外、硬膜下 脑内：脑内、脑室内 时间：急性、亚急性、慢性颅内血肿颅内血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 混合性血肿多发性血肿 脑室内血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血硬膜外血肿硬膜外血肿影像诊断硬膜外血肿（外伤6.2%）硬膜外血肿（外伤6.2%）外伤后血液集中颅内硬膜外腔形成血肿，占颅内血肿的35.2% 血肿部位与出血来源有直接关系，骨折伤及硬膜血管，如脑膜中A、V、障板静脉，静脉窦可出现局部血肿，额顶最多占75%硬膜外血肿特点硬膜外血肿特点常限一侧，不跨颅缝，极少过中线 局部脑组织受压明显，中线结构移位轻 常伴有骨折 血肿常位于脑膜中A走行分部区硬膜外血肿（平片）硬膜外血肿（平片）X线平片：60%血肿合并颅骨骨折 90%的骨折于血肿同侧，若骨折跨过血管沟该考虑硬外血肿可能 90%后颅窝血肿伴枕骨骨折或人字逢分离 松果体钙化移位 硬膜外血肿 （脑血管造影）硬膜外血肿 （脑血管造影）脑膜中A和静脉窦造影剂外溢—直接征象 脑膜中A和静脉窦移位—直接征象 脑外梭形或弓形无血管区—急性特征 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 脑皮质小A变细、拉直或分离—间接征象 null无血管区上矢窦下移无血管区 硬膜外血肿 （CT扫描）硬膜外血肿 （CT扫描）急性：血肿呈梭形均匀高密度区，少数呈混合密度（40-100HU），薄扫可见小气泡影 慢性：呈不均匀混杂密度，少数无症状血肿呈均匀等或低密度 增强：血肿内缘膜状强化null急性硬膜外血肿硬膜外血肿 （MRI扫描）硬膜外血肿 （MRI扫描）与CT所见相似为脑外梭形异常信号 急性期：T1：信号强度与脑实质相近， T2：为低信号 亚急性期：T1、T2：均呈高信号 慢性期：T1：不均匀等信号或均匀低信号，T2：呈低信号nullT1象T2象硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿影像诊断硬膜下血肿（2 - 6%）硬膜下血肿（2 - 6%）发生于硬脑膜与蛛网膜之间，占各类血肿的1/3，头运动中受伤，对冲伤致。 严重脑挫伤引起皮质A或V，矢窦旁桥V或静脉窦损伤血液直接流入硬膜下腔，范围广。 亚急性慢性血肿可出现纤维化包膜，玻璃样变，钙化。 硬下血肿影像诊断 （平片） 硬下血肿影像诊断 （平片） 硬下血肿1/3有骨折，关系不大 若枕骨骨折，可有额极、颞极对冲伤，硬下血肿 松果体钙化移位对血肿定 侧有意义慢性影像诊断 （脑血管造影）影像诊断 （脑血管造影）脑外月牙形或镰状无血管区—特征，切线位 正位：大脑前动脉侧移位或不移位 null急性慢性硬膜下血肿CT密度与血肿关系CT密度与血肿关系血红蛋白（血管破裂） （0-2天） 聚集 高密度 （第3-7天） 破坏 密度减低、变小 （2个月后） 完全分解、液化 低密度、脑萎缩 影像诊断 （CT扫描）影像诊断 （CT扫描）急性：颅内板下新月形或半月形高密度区，可跨颅缝，CT值70-80HU 脑室受压变形， 中线结构移位 影像诊断 3 CT 影像诊断 3 CT 亚急性：颅板下新月或半月影 * 等密度影 *上低下高密度影 *不均匀密度影null 影像诊断 3 CT 影像诊断 3 CT 慢性： 早期：混合密度或上低下高密度 中晚期：梭形、新月、3字形低密度 脑室受压，中线结构移位null慢性硬下血肿增强 扫描平扫影像诊断 （MRI扫描）影像诊断 （MRI扫描）血肿形态与CT相似，为脑外新月形异常信号 急性期：T1、T2加权像均为低信号，随时间推移，T1像信号与脑实质相仿，T2像为低信号 亚急性期：T1和T2像均为高信号null亚 亚急性硬下血肿慢性硬下 血肿null硬膜下血肿null外伤性脑内血肿影像诊断外伤性脑内血肿外伤性脑内血肿脑实质内血肿，直经2-3CM，好发额叶、颞叶、额颞等。 出血来源出血来源对冲伤、脑皮质挫裂伤 凹陷骨折刺入脑内，血管损伤 脑深部血管挫伤脑内血肿影像诊断 （平片）脑内血肿影像诊断 （平片）60%伴颅 骨骨折 骨折对冲部位 松果体钙化移位（定侧）脑内血肿影像诊断（血管）脑内血肿影像诊断（血管） 脑内占位征象： 血管稀少、推移、拉直或包绕 血肿区血管痉挛、变细，结合外伤史 脑内血肿诊断 CT 脑内血肿诊断 CT早期平扫： 脑内均一高密度影，CT值50-90HU，周围水肿 脑室局限受压 中线结构向对侧移位，占位效应 脑内血肿诊断 CT 脑内血肿诊断 CT慢性增强： 血肿中心稍高或等密度，外围低密度，周边环行强化 血肿进一步吸收，内低密度，周围环行强化 晚期： 形成囊肿，低密度，无强化 null脑内血肿 脑内血肿诊断 MRI 脑内血肿诊断 MRI急性：血肿异常信号与脑外血肿相同，血肿周围水肿，T1低信号，T2高信号，血肿占位效应与CT相似 亚急性：血肿T1，T2均为高信号 慢性：血肿T2呈低信号 null脑内血肿null标本片脑内血肿 混合血肿 混合血肿 外伤后颅内同时存在两种或两种以上血肿，硬膜下并硬外、硬膜下并脑内血肿，或三种同时存在 混合血肿诊断（血管） 混合血肿诊断（血管）血管表现复杂 有月牙形或镰形无血管区（硬下） 有骨折线穿越血管沟（硬外） 脑内占位征象 混合血肿诊断（CT MRI） 混合血肿诊断（CT MRI） 表现与单发血肿相似，容易诊断 多发血肿 多发血肿 颅脑外伤后颅内同一部位或不同 部位有两处以上血肿，以脑内血肿最常见 多发血肿诊断（CT MRI） 多发血肿诊断（CT MRI） 表现与单发血肿相似，多伴脑挫伤，占位效应明显 脑室内血肿 脑室内血肿 外伤原发单纯脑室内出血罕见，多为室管膜下静脉损伤。常见深部脑内血肿破入脑室或蛛网膜下出血逆入第四脑室 脑室内血肿诊断 脑室内血肿诊断平片、血管造影诊断困难 CT、 MRI表现： CT：急性期：脑室内高密度，两周后不显示 MRI：信号强度与其他血肿相似，若有凝血块引起梗阻，脑室系统普遍扩大 脑挫裂伤 脑挫裂伤指颅脑外伤致脑组织的器质性损伤 表现：局部脑水肿、坏死、液化，多发散在小出血灶，脑内血肿 脑挫裂伤影像诊断（平片） 脑挫裂伤影像诊断（平片） 颅骨骨折：脑挫伤多在骨折附近和对冲部位 松果体钙化移位：出血、水肿体积增大 脑挫裂伤影像诊断（血管） 脑挫裂伤影像诊断（血管）脑血管痉挛 脑水肿，血管拉直、分散 脑组织坏死、有占位征象 严重时颅压升高，颈内A痉挛呈鼠尾状 脑挫裂伤影像诊断（CT） 脑挫裂伤影像诊断（CT）急性期：大小不一低密度区，白质、皮质同时受累，脑内散在高密度出血灶，脑室受压变小或闭塞，中线结构移位 晚期：水肿出血吸收，坏死，液化形呈低密度囊肿脑挫裂伤影像诊断（MRI）脑挫裂伤影像诊断（MRI）早期：挫伤水肿：T1低信号，T2高信号，占位征象 出血：T1和T2均呈低信号，内部欠均匀 慢性期：T2像出血灶周低信号，内为混杂信号 软化灶null脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 颅脑外伤时皮层静脉破裂引起，好发对冲伤 平片和血管造影 无诊断价值蛛网膜下腔出血诊断（CT、MRI）蛛网膜下腔出血诊断（CT、MRI）急性期:CT敏感，脑沟、池呈高密度影 亚急性期：MRI敏感，T1、T2像脑沟、池均为高信号，常并脑出血、脑挫伤 慢性期：无诊断价值null蛛网膜下腔出血 脑白质弥漫性损伤 脑白质弥漫性损伤旋转外力伤，脑白质和灰白质交界处及中线结构等部位撕裂，使上述部位神经轴突弥漫性撕裂称轴索剪切伤 常伴血管破裂少量出血，脑干、胼胝体、大脑脚损伤 脑白质弥漫性损伤诊断 CT 脑白质弥漫性损伤诊断 CT脑组织弥漫肿胀，脑灰、白质分界不清，散在点状高密度出血灶伴蛛网膜下腔出血 脑白质弥漫性损伤诊断 MRI脑白质弥漫性损伤诊断 MRIT1像：脑白质、灰白质交界处、胼胝体部散在不均匀低信号，额、颞叶多见 T2像：弥漫高信号，无占位征像 MRI优与CT null轴索损伤T1像T2像T2像 脑干损伤 脑干损伤中脑、桥脑及延髓损伤，多与大脑半球弥漫损伤并存，累及生命中枢 临床：昏迷，去大脑强直，瞳孔时大时小，光反应迟钝或消失，肢体瘫痪 脑干损伤诊断 脑干损伤诊断CT：基底池消失，中脑桥脑内高密度影 MRI：T1像 脑干内低密度影 T2像 高密度影 比较：MRI为最理想检 查方法 脑外伤并发症、后遗症 脑外伤并发症、后遗症外伤性颅内积气（外伤性气恼） 鼻窦积液 外伤性海绵窦A-V漏 外伤性脑软化、脑萎缩 脑积水 外伤性气脑 外伤性气脑骨折线通过含气空腔或脑穿通伤使气体逸入颅内；颅内积气提示颅内、外交通，为骨折间接 表现 临床表现：脑脊液漏，引起感染外伤性气脑诊断外伤性气脑诊断平片： 1.硬膜外积气 2.硬膜下积气 3.蛛网膜下腔积气 4.脑实质内积气 5.脑室内积气 CT.MRI： 平扫：显示不同部位气体影null颅内积气鼻窦积液鼻窦积液 颅骨骨折撕破硬脑膜、蛛网膜累及含气窦腔，颅内血液、脑脊液可外溢入窦腔。窦腔积液常与颅内积气并存鼻窦积液诊断鼻窦积液诊断平片：窦腔密度增高，液平 CT：窦腔内液体密度软组织密度（积液或血） MRI：T1窦腔内低信号（液体）较高信号（血）；T2 均为高信号 蝶窦积液外伤性海绵窦A-V瘘外伤性海绵窦A-V瘘颅脑外伤时颅底骨折损伤颈内A海绵窦段，造成动脉壁局限破裂，当动脉血直接注入海绵窦时，窦内压力升高，静脉窦回流受阻形成A-V瘘 临床；外伤后博动性突眼null海绵窦瘘导出静脉路线图外伤性海绵窦A-V瘘诊断外伤性海绵窦A-V瘘诊断血管造影：患侧海绵窦扩大 动脉期大量造影剂充盈，眼静脉增粗；有时大脑中V、 基底V显示，但同侧大脑前、中A显影不良 外伤性海绵窦A-V瘘诊断外伤性海绵窦A-V瘘诊断CT增强扫描：眼静脉明显增粗，患侧海绵窦增大 2-47外伤性海绵窦A-V瘘诊断外伤性海绵窦A-V瘘诊断MRI：粗大眼睛脉呈低信号 MRA；患侧海绵窦扩大，眼睛脉扩张迂曲，同侧大脑前动脉、中动脉变细null动静脉瘘T1像T2像MRA像脑室穿通畸形和脑萎缩脑室穿通畸形和脑萎缩 脑内血肿或脑挫伤后，脑组织坏死、液化吸收形成囊腔，与脑室相通形成畸形，也可与蛛网膜下腔相通形成脑萎缩，分局限性和普遍性两种。null脑萎缩脑软化外伤性脑积水外伤性脑积水脑组织挫伤，脑缺氧，脑水肿脑室内压力升高，脑室扩大 蛛网膜下腔出血，网膜纤维粘连脑脊液吸收循环受阻 脑水肿压缩蛛网膜下腔 静脉窦回流受阻null脑积水气恼造影 null颅脑损伤优选检查路线 颅脑损伤后遗症 急性颅脑损伤 亚急性慢性损伤 MRI CT 血管损伤 血管造影 疑脑干、胼胝体、颅底、脑白质损伤 MRI 颅内血肿合并症 头CT平扫 不能诊断 头颅平片 血管造影 MRI CT平扫＋增强 脑血管造影 无MRI 无CT、MRI 无MRI   颅脑损伤 影像学优选检查路线