气管切开术

null气管切开术 气管切开术 适应症 适应症 一、咽喉因炎症、水肿、肿瘤、外伤等而被阻塞。 二、病人由于深度昏迷以至反射迟钝甚至消失。 三、病人喉头痉挛，有异物，或下呼吸道不断有大量分泌物聚积造成功能性或机械性梗阻。 四、病人必须施行长时间的呼吸器治疗时。 五、颅脑外伤、中毒、颈椎骨折、重度破伤风等。 操作方法 操作方法 一、仰卧位，垫高肩部，使头向后仰，这样不仅有利于气管的显露，而且能使皮肤及其皮下组织保持适当。 二、常规消毒颈部皮肤，在颈正中线，甲状软骨下作局部浸润麻醉。null三、于环状软骨下约2～3cm处作一长约3～5cm的横切口，切开皮肤后，分离皮下组织和颈阔肌，用拉钩将两侧皮肤和皮下组织拉开，先查看两侧颈前静脉，如果在两侧颈前静脉间有较大的横支，应将其分离、结扎、切断。 null此时可看到颈中线部有一条由颈筋膜形成的纵形白线,白线即两侧舌骨下肌群的交换部位.紧沿白线作钝性分离,使舌肌群向两侧分开。肌群分开后可看到气管或用手指触摸到排列整齐的气管软骨环。甲状腺峡部显露后，将其向上方掀开即可显露气管，沿气管正中线第3～5cm软管环切开气管，并放入气管套管。null四、随时用吸引器吸出血液和积痰。 五、术后保持气管筒通畅，随时吸引分泌物。术后每1～2h取出内管洗净后放回,并予固定。分泌物粘稠者，可在气管内滴入3～4滴盐水或抗菌素溶液，稀释分泌物，以利排出。 六、用湿纱布覆盖管口，除能起到一定的防尘作用之外，尚可保持一定的温度但效果较差，故仍需经导管滴入盐水，才能达到湿化状态。null七、病情缓解，气管内分泌物减少。堵住气管筒能发音，且无呼吸困难时，可考虑拔管。拔管前，先试将套管完全堵塞；观察两天，如无呼吸困难，可以拔管。清洗创口拔管后，不作缝合，仅用胶布将皮肤对拢，外敷纱布，2～3d后，切口可自行愈合。注意事项 注意事项 一、切忌切断第一环状软骨，以免带来术后气管狭窄的不良后果。 二、刀尖挑开气管时切忌插入过深，以免损伤气管后壁。 三、手术进行中及术后应观察有无并发症的出现，如：皮下气肿、气管粘膜坏死、剥脱、人工气胸等。null气管切开有4种方法：<1>气管切开术；<2>经皮气管切开术；<3>环甲膜切开术；<4>微创气管切开术(minitracheotomy)。 气管切开术 气管切开术 适应证 其主要目的有4个：<1>上呼吸道梗阻的治疗；<2>防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除；<3>帮助使用呼吸机人工呼吸；<4>消灭通气死腔及治疗梗阻性睡眠呼吸暂停。 一、上呼吸道梗阻 一、上呼吸道梗阻 传统上，气管切开的主要作用是解除呼吸道梗阻。可能需要气管切开的上呼吸道梗阻原因包括喉和气管损伤而不能用常规方法插管，严重的颌面部外伤，上呼吸道异物，双侧声带麻痹，上呼吸道或食管肿瘤，口腔、喉、咽和气管炎性肿胀(可因头颈部手术或感染引起)。 null　随着可弯曲的纤维喉镜和支气管镜的发明，一些传统的气管切开适应证已有变化。例如，治疗急性会厌炎已经趋向于经喉或经鼻插管(Baxter和Dunn,1988)。其他一些以前需行气管切开者，如由于颈椎外伤或病变而禁忌移动颈部，现在可以用纤维内窥镜插管(Wenig,1991)。 null对于急性呼吸道梗阻的处理，不应把气管切开作为最后的处理手段。相反，应尽快施行气管切开。而且如果有可能的话，可先控制气道。当然通常它不是控制气道的第一步。为了保证气道通畅。需根据临床判断来选择合理和安全的处理方法，用不同方法建立起安全气道。 null　在紧急情况下首选气管内插管，它可以保证有效通气、支气管分泌物清除、控制气道以及实施全身麻醉。 因此没必要在缺乏光照和器械设备的走廊里，对拼命挣扎的病人仓促施行紧急气管切开，否则会造成无法接受的高死亡率。对于需要长期机械通气的病人，在插管后7—10天内可以考虑选择性气管切开。这样，只有极少数特殊情况才在没有先行气管插管时作紧急气管切开。紧急气管切开的惟一适应证是气管插管或环甲膜切开不能安全控制气道。通常这种情况见于喉或下咽部外伤或外伤使下颌或者颌面部变形(Mulder和Marelli，1992；Hardy，1973；Orringer，1980)。 二、气管支气管分泌物的清除 二、气管支气管分泌物的清除 肺炎、支气管扩张或由于神经或器质性病变影响喉功能造成慢性误吸的患者，为了有效排除分泌物可能需行气管切开。 三、呼吸支持 三、呼吸支持 长期机械通气患者面临多种气管插管引起的晚期并发症，包括粘膜病变、声门后和声门下狭窄、气管狭窄以及环状软骨脓肿。 　　Santos等(1989)证实在平均插管10天后，94％患者出现喉部红斑，67％发生声带溃疡。大多数患者拔管后8周内，红斑和溃疡自行消退。留置鼻胃管及使用大号气管插管会增加损伤的危险性。 null对于从气管插管改为气管切开的明确时机还没有达成共识。人们倾向于根据患者的具体情况灵活决定。从呼吸衰竭开始时算起，如果预计7—10天内可以拔管，则保留气管插管。机械通气7天后如果预期未来5—7天内仍无拔管可能，就应考虑气管切开。如果患者可能需要气道支持21天以上，则应早期行气管切开，这样患者较舒适，护理也较方便。不要非得等 到经喉插管2—3周后才考虑气管切开(Heffner，1991)。 四、消灭死腔 四、消灭死腔 气体交换是在肺泡和支气管中进行的。较大的支气管和上呼吸道不参与气体交换，因此称为“解剖死腔”。气管切开对某些病例可消灭相当大的解剖死腔，因此可以改善通气效应。 五、睡眠呼吸暂停 五、睡眠呼吸暂停 一种特殊患者一阻塞性睡眠呼吸暂停患者需行气管切开。这些病人清醒时气道正常；但是入睡后，咽部肌肉松弛，随之发生气道阻塞。这种病人通过气管切开处睡眠时可保证正常血氧饱和度，清醒时可“塞住”气管切开处以保证正常发音。只有那些有严重通气损害保守治疗无效并有窒息危险的患者才选择作气管切开。 手术方法 手术方法 传统上选择性气管切开应在有充足光照、器械和设备的手术室中在助手的协助下进行。但是，有些气管切开是在ICU病房的床边进行的。将病人由ICU送到手术室很麻烦，并有出现并发症的危险。人们十分关心床旁气管切开术是否增加并发症。Stevens和Howard(1988)发现床旁气管切开并不增加并发症和感染的发病率。但是，ICU病房应配备有手术室的一些条件，包括足够的无菌区、器械、光照和吸引设施。 null气管切开可在局麻或全麻下进行。患者取仰卧位，颈部过伸。手术医生和麻醉师的熟练技术，加上足够的镇静药和氧气吸入，可以保证手术有条不紊地进行 null　病人摆好体位后，前颈及前胸部皮肤消毒、铺单。如病人清醒，最好露出面部。局部注射含1:100000肾上腺素的利多卡因。在环状软骨下一横指处，最好沿皮肤皱褶作水平横切口。紧急情况下也可行垂直切口。切开皮肤、皮下组织直到肌层。在中线分开肌束并牵向外侧。沿中线钝性分离直至暴露甲状腺峡部。 null处理甲状腺峡部有几种方法，我们倾向于在可能情况下将其向上方或下方牵开而不切断。有时，峡部过大则需切断以暴露气管。在两把Kelly之间切断，断端以4-0铬肠线全层缝合。 null然后用气管拉钩将气管牵向头侧并固定。在第3、4软骨环之间作水平状切口，切开气管。我们常规并不切除任何气管壁或作成气管瓣，肥胖病人或颈部过短者，在水平切开处两端的软骨环上留置两根2-0丝线。这可以帮助调整气管插管直到气管切口完全合适。 null选择合适的插管并置入管芯，插入气管内。确定插管位置后，插入内套管(是否需要根据插管种类而定)，就可以通过气管插管进行机械通气。我们通常将新置入的插管用2-0丝线缝于皮肤上以防止术后早期插管移位。如果患者头部保持在屈曲位，也可用气管切开的带子绕过颈部打结固定。术后应行胸部平片检查以除外插管移位或气胸等早期并发症。 并发症 并发症 从20世纪70年代早期开始，气管切开术的并发症发生率明显下降。部分原因是手术环境和条件的改善，可供选择的插管及套囊越来越合适，以及术后护理的改进。并发症可以分为术中、术后及术后晚期并发症。 术中并发症 术中并发症 出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。 null心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患者，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。 null气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率为0—4％(Goldstein等，1987)。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。 术后早期并发症 术后早期并发症 出血：局部少量出血可通过气管插管套囊充气和敷料包扎加以控制。局部处理不能控制的大出血需行二次手术，在充足的光照和暴露下分离并结扎出血血管 null伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗(Myers和Carrau,1991)。 null皮下气肿：如果切口紧密缝合或者包扎，正压通气或咳嗽可引起术后早期皮下气肿。如果不把伤口围绕插管紧密缝合或包扎伤口不过紧，就可防止皮下气肿的发生。皮下气肿在数天内可自行吸收，但应拍胸片除外气胸。 null插管阻塞：插管可被粘稠的痰液和血凝块阻塞，也可因插管移位至周围软组织中，或由于开口顶在气管壁上而阻塞。如果吸痰后仍不能有效通气，应立即更换内管或整个插管(Myers和Carrau，1991)。 null气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。 null吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理(Nash,1988)。 术后晚期并发症 术后晚期并发症 气管一无名动脉瘘：气管一无名动脉瘘是一种罕见但却致命的并发症，气管切开术后本病的发病率小于1％(Jones等，1976)。多数是由于插管直接压迫无名动脉所致。此并发症是由于气管切开部位低于第5气管软骨环，气管开口下移；或者由于无名动脉的位置过高。鲜红色的“先兆性流血”可能预示这种特殊并发症的发生。 null可以试着在气管切口内用手指压迫，同时将插管气囊过度亢气以暂时阻塞动脉破损部位。另外，应经口插入气管插管以便有足够的空隙用手指压迫动脉。紧急正中胸骨切开并修补动脉是处理这种并发症的正确方法。一旦形成气管一无名动脉瘘，预后极差。Nelems 1987年总结世界文献记载的175例病人中只有24例存活。 null气管狭窄 气管狭窄可发生在气管切开处、套囊处或气管插管的尖端附近。自从顺应性更好的大容量套囊出现以后，气管并发症已大大减少。Cooper和Grillo(1969)指出长期气管切开插管后气管的损伤主要是因为无弹性套囊内的高压引起气管粘膜缺血所造成。随后粘膜溃疡中的细菌生长繁殖，近而破坏气管软骨环，形成环行纤维瘢痕。因此，气囊内压力不应超过25cmH2O。定时监测套囊内压力可以明显减少气管狭窄的发生率。 null肉芽肿形成 这种术后晚期并发症并不少见。这些病灶应当切除或钳夹去除，然后电灼其基底部。 气管食管瘘:气管切开术后气管食管瘘发生率小于1％(Stauffer等，1981)。它可因手术不慎损伤气管后壁而引起，或因气管插管的局部刺激而造成。发现气管分泌物增多，或在机械通气时上消化道充满空气就应警惕这种并发症。第一步处理是尽快置入鼻胃管。关闭瘘口的手术方法很多，包括直接缝合关闭缺损、利用肌瓣修补、或利用食管修补气管，以及分期食管分流术(Thomas，1972；Utley等，1978)。 null气管皮肤瘘 永久性气管皮肤瘘多发生于长期留置气管插管的病人。这种病人的上皮组织向内生长，形成与气管粘膜相连的通道。切除上皮通道，创面靠肉芽组织生长，绝大多数这种瘘都能愈合。或者，也可以作局部转移皮瓣，皮瓣的一层作为内衬，而另一层盖于外面 经皮气管切开术 经皮气管切开术 适应证 　　利用扩张器经皮气管切开术只适用于选择性病例。其适应证与传统的选择性气管切开术基本一致。经皮气管切开术的相对禁忌证包括年龄较小(小于16岁)，无法触及正常喉部软骨和环状软骨，甲状腺肥大，气管环钙化，以及凝血机制障碍。需要紧急气管插管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开(Anderson和Bartlett，1991)。 null学习这种手术技术最好是通过观察和帮助有经验的医师具体操作。手术者必须精通传统的气管切开方法，一旦经皮气管切开不成功即可改为手术切开。 null病人体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管切开相同。Cook Inc．提供的经皮导入器械(Bloomington，IN)，包括成套的气管穿刺针和把穿刺孔扩大到合适直径的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和插管设备。安全的手术需要3个人：手术者、助手及麻醉师。我们常规将一根较长的喷射通气导管(置于气管插管内的通气导管)插到气管插管内作为导引，一旦需要时即可迅速再次插人气管插管。null一般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3气管环处的皮肤注射含1：100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。将气管插管撤至顶端位于声带下。将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。把尖端呈J形的导丝及导管插入气管，以之引导，用直径逐步增大(12—36Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小(图16-3)。然后将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。有关术后护理与传统的气管切开术相同。 并发症 并发症 术中并发症包括穿刺失败、气胸和死亡(Wavey等，1992)。并发症发生率与传统的气管切开术相同。 紧急环甲膜切开术 紧急环甲膜切开术 现在几乎已没有人对紧急环甲膜切开术在迅速开放气道上的价值表示怀疑。有严重面部外伤或上呼吸道梗阻，以及禁忌或无法进行气管内插管或用其他方法开放气道，应行紧急环甲膜切开(Walls,1988)。急诊手术的并发症发生率比选择性手术高出5倍左右，但有经验的医生用它可能会拯救患者生命(Esses和Jafek,1987)。 null对于无经验的医生来说，它的作用可能小些。而且，如果可能的话，应代之以环甲膜穿刺(14号针头)，并用高压喷射或气囊通气(Roven和Clapham,1983)。目前已有适于急救室或现场使用的成套环甲膜切开用具(Cook,Inc．)。一旦有可能就应将急诊环甲膜切开改为常规气管切开。 null患者仰卧，颈部取中立位。消毒、铺单及局部浸润麻醉后，固定甲状软骨，在环甲膜下半部作水平皮肤切口。小心切开环甲膜，将刀柄深入切口并旋转90度以扩大切口(也可用气管撑开器代替刀柄)。将合适直径的带气囊气管内插管或气管造口插管通过环甲膜切口插入并直接送入气管远端。气囊充气后即可行机械通气，同时将插管安全固定(美国外科医生学院，American College of Surgeons,1985)。 null微创气管切开术 20世纪80年代早期以来，文献中出现了大量的经皮气管通气的报道。它们的共同之处在于经环甲膜或直接经软骨环之间置入气管导管。可以用不同速率给予氧气和麻醉气体，包括高频喷射通气所能给予的最高流量。最简单的方法是用粗针作环甲膜穿刺，置入14号静脉套管。紧急情况下，可暂时使用高流量墙壁管道供氧(10L/min)以保证足够的气体交换。以后应尽早改为其他更可靠的气道控制方法(例如气管插管或气管切开)。 手术方法 手术方法 环甲膜前方皮肤注射l:100000肾上腺素局部麻醉药。在环甲膜上刺出1cm长的开口(曾称之为弹性圆锥切开术)，然后将一根内径4mm的套管插入气管。套管有侧翼，通过它可用系带绕过颈部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和opkinson,1989)。 null这种方法可以有效地处理术后痰潴留和肺不张。但是Campbell等(1988)进行的前瞻性研究发现，对于长期机械通气，它无法保证足够的通路。因此我们不提倡将其作为控制气道的可靠方法替代传统的气管切开术。