头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画

·综述· 头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画 冉飞武 　李建彬 　梁超前 作者单位 :250117 济南 ,山东省肿瘤医院放疗科 通讯作者 :李建彬 　　大量的手术与病理资料证实 ,头颈部肿瘤的颈部淋巴结 转移是有规律的 ,即从一个区域向邻近区域转移 ,就特定肿 瘤而言 ,还存在淋巴结转移的高危区域。基于这种规律性转 移 ,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病 理类型进行选择性颈清扫术。颈部淋巴结转移规律及选择 性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照 射 ( ENI)提供了依据。有研究显示 ENI可使关键危及器官的 受照剂量明显下降 ,而对局部控制率没有明显影响[1 ] ,颈部 淋巴结阴性 (N0)时局部控制率在 90 %以上[2 ] 。在实际工作 中 ,颈部临床靶区 (CTV) 的确定需要依据肿瘤的淋巴结转 移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。对 大多数肿瘤而言 ,CTV 可能包括一个或多个原发病灶附近的 淋巴结区域。颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科 学分区、影像学分区 ,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公 认的颈部淋巴结分区 ,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具 有重要的意义。欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋 巴结分区则为放疗医生进行 ENI 时颈部靶区的勾画提供了 一个通用的标准。 一、颈部淋巴结转移规律 1. 临床淋巴结转移的发生率及其分布 :头颈部肿瘤的淋 巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的 ,发生率 及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。一般而言 ,鼻咽 癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见 ,分别占 80 %、70 %[3 ] 。 口腔癌淋巴结转移主要发生 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区 ,而口咽癌、下咽癌 和喉癌主要发生 Ⅱ、Ⅲ区。Levendag 等[4 ] 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了相关文献并 对临床 N0、N + 期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分 布规律予以归纳 ( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1、2) 。除中线位置肿瘤或具有双侧淋 巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外 ,对侧淋巴结转 移发生较少见 ,如临床 N + 期的舌根癌 ,73 %转移淋巴结位 于同侧 Ⅱ区 ,仅有 31 %位于对侧。另外 ,对侧转移淋巴结的 分布与患侧是相似的 ,但淋巴结位置比患侧低 ,有报道 95 % 距离颅底在 2 cm以上[5 ] 。颈部淋巴结转移也与原发肿瘤的 大小有关 ,T分期越晚发生率越高 ,但其分布与 T分期无关。 　　2. 病理淋巴结转移的发生率及其分布 :现代影像技术如 CT、MRI、PET和超声等广泛应用于临床后 ,颈部淋巴结转移 的检出率明显提高 ,但对临床或影像学检查颈部阴性的微转 移灶淋巴结 ,只有通过手术才能获得病理淋巴结转移的发生 率及其分布的资料。纽约纪念癌症医院的资料表明 ,预防性 颈清扫术中 33 %存在淋巴结转移 ,治疗性颈清扫术中 82 % 存在淋巴结转移[3 ] 。与临床淋巴结转移相似 ,病理淋巴结转 移的分布也与原发肿瘤的部位有关 ,临床 N0 期发生病理淋 巴结转移多见于口腔癌的 Ⅰ～ Ⅲ区和口咽癌、下咽癌、喉癌 的 Ⅱ～ Ⅳ区。临床 N + 期病理淋巴结转移的分布与 N0 期相 似 ,但有其特殊性 ,如口腔癌发生 Ⅳ区转移 ,口咽癌、下咽癌 及部分喉癌发生 Ⅰ和 Ⅴ区转移。通常肩胛舌骨肌上颈清扫 ( Ⅰ～ Ⅲ区)或侧颈清扫 ( Ⅱ～ Ⅳ区)术后 ,未清扫的淋巴结区 域的失败率很低 (10 %以下) ,且多位于患侧。如 Carvalho 等[6 ]报道 154 例行肩胛舌骨肌上颈清扫术后仅 3 例 (3. 4 %) 发生未清扫淋巴结区域复发。跳跃转移的发生率也较低 , MSKCC报道 343 例临床 N0 期中仅 8 例 (2. 5 %) 发生跳跃转 移。对侧颈部病理淋巴结转移的发生率及其分布与临床淋 巴结转移相似 ,双颈具有相似的转移分布规律 ,但对侧的发 生率较低。 表 1 　临床 N0 颈部淋巴结区域转移的发生率及其分布 肿瘤部位 　　　不同区域淋巴结转移的发生率 ( %) 　　　Ⅰ区　 　Ⅱ区　 　Ⅲ区　　 Ⅳ区 　　Ⅴ区 口腔 20 17 9 3 0. 5 口咽 2 25 19 8 2 下咽 0 13 13 0 0 喉 5 19 20 9 2. 5 　　 表 2 　临床 N + 期颈部淋巴结区域转移的发生率及其分布 肿瘤部位 　　　不同区域淋巴结转移的发生率 ( %) 　　　Ⅰ区　 　Ⅱ区　 　Ⅲ区　　 Ⅳ区 　　Ⅴ区 口腔 48 39 31 15 4 口咽 15 71 42 27 9 下咽 10 75 72 45 11 喉 6 61 54 30 6 鼻咽 13 95 60 21 44 　　 　　3. 咽后淋巴结转移的发生率 :临床通常不易发现咽后淋 巴结转移 ,颈清扫术也不清扫咽后淋巴结 ,因此其发生率与 CT或 MRI等影像诊断技术密切相关。一般而言 ,当 CT 或 MRI上咽后淋巴结 > 1 cm 或中央有坏死时可认为是咽后淋 巴结转移。Gregoire 等[3 ]总结了咽后淋巴结转移 (表 3) ,从表 3 中可以看出 ,N0 期的咽壁和鼻咽癌患者咽后淋巴结转移的 发生率在 16 %以上 ,而 N + 期的鼻咽癌患者发生率高达 46. 5 %。有关咽后淋巴结清扫术的报道甚少 , Gross 等[7 ]报 ·825· 中华放射肿瘤学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 6 期　Chin J Radiat Oncol ,November 2005 ,Vol 14 ,No. 6 道一组 51 例病期较晚的头颈部鳞癌 (鼻咽癌除外) ,病理证 实咽后淋巴结转移的发生率为 27. 5 %[7 ] 。 表 3 　头颈部肿瘤咽后淋巴结转移的发生率 肿瘤部位 　咽后淋巴结转移的发生率 ( %) 　N0 颈部　　　N + 颈部　　合计 口咽 　咽壁 16 　　21 　　19 　软腭 5 19 13 　扁桃体窝 4 12 9 　舌根 0 6 4 下咽 (梨状窝或环后区) 0 9 5 声门上喉 0 4 2 鼻咽 17 47 25 　　 　　二、颈部淋巴结分区 　　1. 外科学分区 :1938 年解剖学家 Rouviere 采用临床上可 触摸到的解剖结构将颈部淋巴结分为若干组[8 ] ,后被 UICC TNM分期采用并归纳为 12 组 ,即 : ⑴颏下淋巴结 ; ⑵下颌下 淋巴结 ; ⑶颈静脉上组淋巴结 ; ⑷颈静脉中组淋巴结 ; ⑸颈静 脉下组淋巴结 ; ⑹颈后淋巴结 ; ⑺锁骨上淋巴结 ; ⑻喉前和气 管旁淋巴结 ; ⑼咽后淋巴结 ; ⑽腮腺区淋巴结 ; ⑾颊部淋巴 结 ; ⑿耳后与枕部淋巴结。该淋巴结分组法一直沿用到 1990 年 ,MSKCC从根治性颈清扫术的角度将颈部淋巴结分为 5 个 区[9 ] : Ⅰ区包括颏下和颌下三角淋巴结 ; Ⅱ区包括颈上 1/ 3 的深静脉淋巴结 ; Ⅲ区包括颈中 1/ 3 的深静脉淋巴结 ; Ⅳ区 包括颈下 1/ 3 的深静脉淋巴结 ; Ⅴ区包括颈后三角的淋巴 结。在 CT进入临床以前 ,放疗医生多采用这一分区来确定 颈部淋巴结照射的范围。1991 年美国头颈外科协会根据纽 约纪念癌症医院建议 ,进一步将颈部淋巴结划分为 6 个区 , 每一区以外科可见的骨、肌肉、血管和神经为界定义 ,即 Rob2 bins 分区[10 ] : Ⅰ区包括二腹肌后腹、下颌骨和舌骨体围成的 颏下和颌下三角内的淋巴结 ; Ⅱ区包括上颈淋巴结 ,位于颅 底至舌骨或颈动脉分叉之间 ,胸锁乳突肌后缘之前 ,茎突舌 骨肌侧缘之后 ; Ⅲ区包括中颈淋巴结 ,位于舌骨或颈动脉分 叉到环甲膜水平 ,或肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平 ,胸锁 乳突肌后缘之前 ,茎突舌骨肌侧缘之后 ; Ⅳ区包括下颈淋巴 结 ,位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平到锁骨之间 ,胸锁 乳突肌后缘之前 ,胸骨舌骨肌外缘之后 ; Ⅴ区包括颈后三角 淋巴结 ,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨之间 ; Ⅵ区 包括舌骨至胸骨切迹水平 ,左右颈动脉鞘之间的淋巴结。 1997 年 AJCC 提出将颈部淋巴结划分为 Ⅰ～ Ⅶ区和锁骨上 区 ,其中 Ⅰ～ Ⅵ区与 Robbins分区的 Ⅰ～ Ⅵ区相同 , Ⅶ区包括 的是胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴结。锁骨上区指的是 Ho 氏三角水平的淋巴结 , Ho 氏三角由锁骨胸骨端上缘、肩 峰端上缘、后颈与肩膀交点围成。1998 年美国头颈外科协会 重新修正了 Robbins 分区 ,以副神经为界将 Ⅱ区分为 Ⅱa 和 Ⅱb 区 ,以肩胛舌骨肌后腹为界将 Ⅴ区分为 Ⅴa 和 Ⅴb 区 ,称 为改良 Robbins分区[11 ] 。1999 年和 2002 年美国头颈外科协 会又两次对 Robbins分区进行进一步修正 ,采用影像学标志 来定义一些边界[12 ,13 ] 。修正后的 Robbins 分区为目前颈部 淋巴结分区的金标准 ,以后基于 CT或 MRI 的影像学分区都 是以此为标准定义的[14 ,15 ] 。 2.影像学分区 :1999 年 Som 等[16 ]回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 了大量相关 文献 ,在总结颈部淋巴结分布规律的基础上 ,将患者头颈部 固定于中立体位 ,进行平行耳眦线层厚 3 mm 的 CT扫描 ,然 后依据所得的图像提出一种新的颈部淋巴结分区法 ,即 1999 影像学分区。这一分区将以往的外科学分区采用影像学标 志加以界定 ,并对一些较难统一的外科分区标志 ,如 Ⅱ区的 下界、Ⅲ区和 Ⅳ区的分界等采用在 CT上能清楚显示且重复 性好的影像学标志加以界定。但是 ,因为进行颈部淋巴结照 射时患者的体位大多是头部后仰位 ,以充分暴露咽后和颌下 淋巴结 ,所以在 2000 年 Som等[17 ]进一步对头过伸位 (硬腭与 床面垂直 ,两肩尽量放低)患者进行薄层扫描 ,并根据所得图 像规定了与 1999 影像学分区相似的分区标志。 3.指导放疗的颈部淋巴结分区 :1999 年 Nowak 等[18 ]完 全从放疗角度规定了颈部淋巴结分区标志 ,他们先将尸体模 拟放疗的体位进行层厚 3 mmCT扫描 ,然后把尸体放在280°C 条件下冷冻后切成层厚 5 mm 切片 ,运用数码相机对每一层 切片进行拍照 ,依据所得相片与 CT图像进行对比 ,重新规定 了 Robbins分区标志 ,即鹿特丹分区。同一年 Wijers 等[2 ]提 出了这一分区的简化分区法 ,他们在 CT图像上选择上、中、 下颈具有代表性的 10 个层面 ,采用内插法对颈部靶区进行 勾画然后重建。结果证实此法可有效节省时间 ,肿瘤和唾液 腺的剂量体积直方图与原来的鹿特丹分区相比无明显差异。 2000年 Gregoire 等[3 ]分析总结了头颈部肿瘤的淋巴结转移 规律 ,建议不同头颈部肿瘤进行 ENI时应包括不同的淋巴结 区域 ,并从三维治疗计划的角度提出一种比鹿特丹分区更为 紧凑的分区 (图 1) ,即布鲁塞尔分区。 图 1 　鹿特丹分区与布鲁塞尔分区的比较 (左侧为鹿特丹分区 ,右侧为布鲁塞尔分区) ·925·中华放射肿瘤学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 6 期　Chin J Radiat Oncol ,November 2005 ,Vol 14 ,No. 6 　　意大利放射肿瘤协会伦巴底地区头颈工作组于 1998 年 启动了一项多中心研究 ,旨在确定 CT图像上颈部淋巴结的 靶区及其勾画。这项研究由经验丰富的外科和放射科医师 共同讨论 ,结果采用与 Robbins分区相似的分区边界 ,并增加 了 Ⅶ区 ,即咽后淋巴结区。经过伦巴底地区所有放疗中心的 实践证明是可行的 ,于是在 2002 年公开发表了这一分区[14 ] 。 这一分区对放疗具有特殊的意义 ,因为它以标准的 CT轴面 图像定义了每一淋巴结区域的上下、前后及内外侧界 ,与现 行的放射治疗术语“感兴趣区”相一致。在 2003 年以前实际 用于放疗靶区勾画的颈部淋巴结分区主要有两种 ,即布鲁塞 尔分区和鹿特丹分区。通过对这两种分区进行详细的比较 可以发现它们之间存在一些明显的差异 ,如在定义 Ⅱ区的上 界、Ⅱ2Ⅴ区的后界、Ⅴ区的上界和 Ⅵ区的下界上存在差别。 这样一来不利于放疗医生对颈部淋巴结靶区的勾画 ,导致患 者之间及不同治疗中心之间治疗的差异 ,因而迫切需要一个 大家公认的颈部淋巴结分区。2003 年底欧洲和北美主要肿 瘤合作组织共同发表了一致公认的颈部淋巴结分区 (表 4) [15 ] 。这一分区尽可能地避免定义以往外科学分区和影像 学分区所定义的模棱两可或是有争议的边界 ,尽可能准确地 将外科学分区转化为 CT轴面图像上的影像学分区 ,因此它 代表了目前对 N0 期颈部靶区的较为合理的勾画。下面将详 细介绍这一分区各个边界的界定。 　　三、颈部淋巴结分区的影像学界定 　　1. ⅠA 和 ⅠB 区 : ⅠA 区 (图 2) 是一个位于中央的三角 形区域 ,包括颏下淋巴结。以颈阔肌和颏联合为前界 ,以舌 骨体为后界 ,以颏舌骨肌或下颌骨下缘切线平面为上界 ,以 舌骨体切线平面为下界 ,以二腹肌前腹内缘为外界 ,内界与 对侧 ⅠA 区相连。引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋 巴液 ,是口底、舌前、下颌骨前牙槽嵴和下唇肿瘤发生隐匿性 转移的高危区域。ⅠB 区 (图 2 ,3) 包括下颌下淋巴结 ,位于 二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间。前以颈阔肌和 颏联合为界 ,后以下颌下腺后缘为界 ,内以二腹肌前腹外侧 缘为界 ,外以下颌骨下缘或内缘、颈阔肌和皮肤为界 ,上以下 颌舌骨肌和下颌下腺上缘为界 ,下以舌骨体中平面为界。接 受来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽 嵴、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部 软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。 　　2. ⅡA 和 ⅡB 区 : Ⅱ区 (图 224) 包括颈静脉上组淋巴结 , 位于颈内静脉上 1/ 3 和脊副神经上部周围。自颅底一直延 伸至颈动脉分叉或舌骨体下缘。前以下颌下腺后缘、颈内动 脉前缘和二腹肌后腹后缘为界 ,后以胸锁乳突肌后缘为界 , 内以颈内动脉内缘和棘旁肌 (肩胛提肌)为界 ,外以胸锁乳突 肌内缘为界。上界为寰椎侧突的下缘 ,对于咽后肿瘤 ,上界 应该包括颈静脉窦。下界为舌骨体下缘。Ⅱ区可进一步划 表 4 　颈部淋巴结分区的影像学界定 分区 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　解剖边界　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上界　　　　　　　　下界　　　　　　　　前界　　　　　　　后界　　　　　　　　外界　　　　　　　内界　　 Ⅰa 颏舌骨肌 ,下颌骨 下缘切线平面 舌骨体切线平面 颏联合 ,颈阔肌 舌骨体 二腹肌前腹内缘 Ⅰb 下颌舌骨肌 ,下颌 下腺上缘 舌骨体中平面 颏联合 ,颈阔肌 下颌下腺后缘 下颌骨下缘或内 缘 ,颈阔肌 ,皮肤 二腹肌前腹外侧 缘 Ⅱa C1 侧突下缘 舌骨体下缘 下颌下腺后缘 ,颈 内动脉前缘 ,二腹 肌后腹后缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘 ,棘 旁肌 (肩胛提肌) Ⅱb C1 侧突下缘 舌骨体下缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘 ,棘 旁肌 (肩胛提肌) Ⅲ 舌骨体下缘 环状软骨下缘 胸骨舌骨肌后外侧 缘 ,胸锁乳突肌前 缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈动脉前缘 ,棘旁 肌 (斜角肌) Ⅳ 环状软骨下缘 胸锁关节上 2 cm 胸锁乳突肌前内缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘 ,棘 旁肌 (斜角肌) Ⅴ 舌骨体上缘 包含颈横血管的 CT层面 胸锁乳突肌后缘 斜方肌前侧缘 颈阔肌 ,皮肤 棘旁肌 ( 肩胛提 肌 ,头夹肌) Ⅵ 甲状软骨体下缘 胸骨柄 皮肤 ,颈阔肌 气管和食管分界处 甲状腺内缘 ,皮肤 和胸锁乳突肌前 内侧缘 咽后组 颅底 舌骨体上缘 咽粘膜下筋膜 椎前肌 (颈长肌 ,头 长肌) 颈内动脉内缘 中线 　　 ·035· 中华放射肿瘤学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 6 期　Chin J Radiat Oncol ,November 2005 ,Vol 14 ,No. 6 图 2 　颈部淋巴结 IA 区图示 分为 ⅡA 和 ⅡB ,其中 ⅡA 区包括位于椎平面 (脊副神经上 1/ 3)前的淋巴结 , ⅡB 区包括位于椎平面后的淋巴结。但从影 像学角度 ,建议采用颈内静脉后缘作为 ⅡA 和 ⅡB 的分界。 Ⅱ区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋 巴管 ,也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和 下颌下腺的集合淋巴管 ,是鼻腔、口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉 和唾液腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区域 ,其中 ⅡB 区与口 咽或鼻咽肿瘤关系更为密切 ,与口腔、喉或下咽肿瘤关系不 大。 图 3 　颈部淋巴结ⅠB 和Ⅴ及Ⅵ区图示 图 4 　颈淋巴结Ⅱ区图示 　　3. Ⅲ区 : Ⅲ区 (图 5)包括颈静脉中组淋巴结 ,位于颈内静 脉中 1/ 3 周围 ,是 Ⅱ区向下的延续。上以舌骨体下缘为界 , 下以环状软骨下缘为界 ,前以胸骨舌骨肌后外侧缘和胸锁乳 突肌前缘为界 ,后以胸锁乳突肌后缘为界 ,外以胸锁乳突肌 内缘为界 ,内以颈内动脉内缘和棘旁肌 (斜角肌) 为界。Ⅲ区 所包含的淋巴结数目变化较大 ,主要接受来自 Ⅱ区和 Ⅴ区的 淋巴管 ,及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管 ,引流 舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液 ,因此是口腔、鼻 咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 图 5 　颈淋巴结Ⅲ和Ⅴ及Ⅵ区图示 　　4. Ⅳ区 : Ⅳ区 (图 6)包括颈静脉下组淋巴结 ,位于颈内静 脉下 1/ 3 周围。据 Robbins分区 ,它起自 Ⅲ区下界 ,止于锁骨 水平[10 ] 。然而 ,外科 Ⅳ区清扫远远未达到锁骨中部 ,因此建 议采用胸锁关节上 2 cm 为 Ⅳ区的下界。上界为环状软骨下 缘 ,前、后界与 Ⅲ区相同 ,分别为胸锁乳突肌前内缘和后缘 , 外界为胸锁乳突肌内缘 ,内界为颈内动脉内缘和棘旁肌 (斜 角肌) 。Ⅳ区所包含淋巴结数目不尽相同 ,主要接收来自 Ⅲ 区和 Ⅴ区的淋巴管 ,来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴 管 ,及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管 ,是下咽、喉和颈 段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 　　5. Ⅴ区 : Ⅴ区 (图 3 ,5) 包括颈后三角淋巴结群。这一淋 巴结群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。据 Rob2 bins 分区 , Ⅴ区上界为胸锁乳突肌汇合处和斜方肌 ,下界为锁 骨[10 ] 。Hamoir 等[19 ]曾建议采用脊副神经的下 2/ 3 作为 Ⅴ区 的上界 ,但从影像学角度采用舌骨体上缘作为 Ⅴ区的上界更 为合理。对于 Ⅴ区的下界 ,据颈清扫术中所见 ,外科从未清 扫至颈横血管层面 ,因此建议采用 CT上包含颈横血管的层 面作为 Ⅴ区的下界。对于其它边界 , Ⅴ区外以颈阔肌和皮肤 为界 ,内以棘旁肌为界 ,前以胸锁乳突肌后缘为界 ,后以斜方 肌前侧缘为界。实践工作中 ,可在斜方肌前侧缘之间作一连 ·135·中华放射肿瘤学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 6 期　Chin J Radiat Oncol ,November 2005 ,Vol 14 ,No. 6 线可作为 Ⅴ区的后界。Ⅴ区接受来自枕骨和耳后淋巴结的 淋巴管 ,来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽 和口咽 (扁桃体和舌根) 的淋巴管 ,是鼻咽、口咽、声门下喉、 梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区 域。 图 6 　颈淋巴结Ⅳ区图示 　　6. Ⅵ区 : Ⅵ区 (图 3、5、7) ,亦称颈前间隙 ,包括气管前和 气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体下 缘 ,下界为胸骨柄 ,前界为颈阔肌和皮肤 ,后界为气管和食管 分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘。 对于气管旁和复发淋巴结 ,上界为环状软骨下缘。对于气管 前淋巴结 ,后界为气管和环状软骨前缘。Ⅵ区接受来自甲状 腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管 ,是甲状腺、 声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移 的高危区域。 7. 咽后淋巴结 :咽后淋巴结 (图 8)位于咽后间隙 ,上起自 颅底 ,下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界 ,后以椎 前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜作为前界 ,椎 前肌 (颈长肌和头长肌)作为后界。内界为体中线 ,外界为颈 内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘膜和颈部器官如鼻咽、咽壁 和软腭等部位的肿瘤易发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿 瘤 ,当其它区域淋巴结转移阳性时 ,更易发生咽后淋巴结转 移。 　　四、颈部淋巴结靶区的勾画 颈部淋巴结转移的临床和病理资料及选择性颈清扫术 后的复发模式支持头颈部肿瘤的首程治疗可以不照射所有 的淋巴结区域 ,即进行 ENI。从治疗风险和效益的角度来看 , 如果颈部隐匿性淋巴结转移的发生率高于 20 % ,可以认为进 行颈部照射是合理的[20 ] ,但是放疗医生掌握的标准通常只 有 5 %～10 %。这更多的是从提高肿瘤局部控制率和生存期 的角度出发 ,并没有充分考虑到正常组织并发症发生概率及 对患者生活质量的影响。随着对肿瘤患者生活质量的日益 重视 ,无论是手术还是放疗都必须竭力在这两个方面达成一 个有机的平衡。正是从这一角度出发 , Gregoire 等[3 ]和 Chao 等[21 ]依据不同头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移规律提出了不 同肿瘤颈部靶区勾画所需要包括的淋巴结区域 (表 5) 。 图 7 　颈淋巴结Ⅵ区图示 图 8 　咽后淋巴结图示 　　从表 5 中可以看出总的原则是依据外科选择性颈清扫 的治疗原则及其治疗结果而制定的。其中对于 N0 期患者 , 口咽癌、喉癌或下咽癌可以不包括 ⅡB 区。对于 N2b 期患 者 ,喉癌可以不包括 Ⅰ区 ,仅有 Ⅰ～ Ⅲ区淋巴结转移的口腔 癌可以不包括 Ⅴ区。对于口咽癌 N0～N1 期患者 ,也有作者 主张照射 Ⅰ～ Ⅲ区 ,而不是如表 5 中所述的 Ⅱ～ Ⅳ区[22 ] 。跨 声门或声门下喉癌和累及食管的下咽癌 ,即使是 N0 期也应 包括 Ⅵ区。鼻咽癌对侧淋巴结转移发生率高达 50 %[23 ] ,因 此即使是 N0 期也建议照射同侧 Ⅱ～ Ⅴ区、咽后淋巴结及对 侧Ⅱ～ Ⅳ区淋巴结。据 Gross 等[7 ]报道 ,在分期较晚的头颈 部肿瘤中除鼻咽癌外 ,咽后淋巴结转移并不影响局部控制率 和生存率 ,因此颈部靶区是否包括咽后淋巴结应视具体情况 而定。至于单侧巨大淋巴结 (N2a、N3 期) 、双侧或对侧淋巴 ·235· 中华放射肿瘤学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 6 期　Chin J Radiat Oncol ,November 2005 ,Vol 14 ,No. 6 结转移 (N2c 期)患者的颈部治疗 ,建议与原发肿瘤一起考虑 首选综合治疗。值得注意的是 ,从循证医学的角度看来 ,现 阶段对高危淋巴结区域的证据只是 Ⅲ类证据[4 ] 。因此临床 医师必须综合原发肿瘤的部位、病理分级、临床分期、淋巴结 转移规律、可能现的治疗毒性及颈部复发模式等一系列因素 采取合理的治疗方式。 表 5 　不同头颈部肿瘤颈部靶区勾画所需包括的淋巴结区域 肿瘤部位 　　　不同颈部靶区所需包括的淋巴结区域　　　N0～N1 期　　　　　　　N2b 期 口腔 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区 (舌前肿瘤加 上Ⅳ区) Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区 口咽 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区 (咽后壁肿瘤 加上咽后淋巴结) Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区及咽 后淋巴结 下咽 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区 (累及食管加 上Ⅵ区) Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区及咽 后淋巴结 (累及食管加上 Ⅵ区) 喉 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区 (跨声门或声 门下肿瘤加上Ⅵ区) ( Ⅰ) 、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区 (跨 声门或声门下肿瘤加上 Ⅵ区) 鼻咽 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区及咽后淋 巴结 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区及咽后淋 巴结 　　 　　另外 ,公认的颈部淋巴结分区仅适用于未曾手术的 N0 期颈部靶区的勾画 ,并未考虑到肿大淋巴结或手术所造成的 解剖结构的改变。对于 N + 期患者 ,还应该考虑发生包膜外 侵的可能性。有报道临床 N + 期患者病理淋巴结外侵的发 生率为 51 %[24 ] ,而临床 N0 期的发生率仅为 5 %[25 ] ,淋巴结 直径 < 1 cm的发生率为 20 %～40 % ,而直径 > 3 cm 的发生率 则在 75 %以上[21 ] 。因此 ,当临床检查淋巴结较大时 ,将邻近 高危区域包括在 CTV 之中是合理的。对于颈清扫术后 ,特别 是存在包膜外侵时 ,CTV 至少应该包括整个手术区域。另 外 ,依据病理情况 CTV 可适当包括邻近组织结构[15 ] 。总之 , 目前依据不同头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移、复发规律进行 ENI的研究资料尚有限 ,在勾画 N + 期颈部淋巴结靶区时适 当放宽一些是合理的。 五、颈部淋巴结分区的意义 一致公认的颈部淋巴结分区可为放疗医生勾画颈部淋 巴结靶区提供一个通用的标准 ,有利于降低患者之间治疗的 差异 ,进行多中心的临床试验和回顾性研究。根据这一分区 进行 ENI可在不引起严重正常组织并发症的前提下保留器 官的功能 ,取得较高的肿瘤局部控制率。通常所说的 IMRT 可以依据治疗区和预防区的不同、临床特征及生物学状态如 乏氧、血供、细胞凋亡等的不同通过调强或调能给予不同区 域不一致的照射剂量。对于头颈部肿瘤颈部的治疗 ,根据不 同区域淋巴结转移危险度的高低进行 ENI正好符合 IMRT这 一要求 ,可取得与外科颈清扫术相似的治疗效果。因此 ,上 述欧美颈部淋巴结分区标准的实施 ,对头颈部肿瘤 IMRT的 进一步规范具有重要的意义。 参 　考 　文 　献 1 Cozzi L ,Fogliata A ,Bolsi A ,et al . 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(收稿日期 :2004203218) ·经验交流· 西门子直线加速器 K型机故障维修 刘继玲 　叶逢松 作者单位 :323000 浙江省丽水市人民医院设备科 (刘继玲) ,放疗科 (叶逢松) 　　在西门子 MEVATRON KD2 型加速器中 , Y475 四极管是 对脉冲形成网络 PFN 充电的开关器件。从速调管接口板 KLYSTRON INTFC端口来的 TET T信号 ,决定了 Y475 的关断 和导通。TETT信号是由脉冲形成网络预置电压 PFN2P ,与脉 冲形成网络取样电压 PFN E以及充电电流信号 CHANGE I , 在 U19(OP11FP)上比较产生的。在脉冲形成网络充电后 ,主 闸流管在 THY TRIGGER 信号的触发下导通 ,提供能量给速 调管 ,速调管产生微波 ,加速器工作。 一、材料与方法 故障现象 :在湿度较高的情况下 ,调制器柜发生很响的 打火响声 ,调制器柜上的辅助连锁面板 WGARC(波导打火) 指示灯熄灭 ,此灯按复位键能复位。但不能正常开机。 二、结果与讨论 检修过程 : (1)细查调制器柜看不出打火痕迹 ,用摇表测 各高压二极管 CR12CR6 、CR7 、CR8 、CR9、CR10正常。(2) 由于调 制器柜上面板 WGARC(波导打火) 指示灯出现熄灭 ,换六氟 化硫 (SF6)气体三次 ,压力加到 28PSI ,使波导管内 SF6 干净。 (3)去掉四极管 Y475 阳极接线 ,去掉闸流管触发端接线 ,并 旁路所有联锁 ,在 Service 模式 ,选择 6 MeV 电子线条件下 ,测 得高压变压器原边线电压 208 V ,属正常 ,在高压变压器经三 相桥式整流后 CR12CR6 处用高压探棒测得电压为 21. 72 kV , 属正常 ,变压器原边电流约 3. 5A ,属正常。测闸流管阳极 , 无高压 ,说明 Y475 四极管不导通。(4) 测四极管 Y475 组件 测试点 TP1 电压为2440 V ,但开机后不下降 ,用手电照光缆输 入器人为光触发 ,其电压能降到 0 V ,说明光发射系统有问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,造成 Y475 四极管未导通。(5) 高压电流断路器关 ,THY TRIGGER 主闸流管触发端拔出 , 去掉所有联锁 , 测量 KLYSTRON INTFC2S34 TP7 测试点无信号。考虑到时钟信号 正常 (在 F28 测得) ,Trig1 信号正常 (为 5 V ,宽度为 PRF) ,TP6 无信号。说明 KLYSTRON INTFC2S34 板有问题。(6) 进一步 测试速调管接口板 KLYSTRON INTFC2S34 板。U2 (OP11)集成 块相关脚电压值 :U2210 电压 2. 50 V ,U228 电压 1. 63 V ,且不 随 R34 电位器调整而改变。U2212 电压3. 14 V ,U2214 电压 1. 59 V ,不随电位器调整而改变。判断 U2 OP11 集成块坏 ,予 以更换。(7) 测得 U11 ( CD4053B) 的 12 脚 U11212 电压为 1. 71 V ,U11213 电压为 1. 63 V 输出脚 U11214 电压为1. 59 V , 且不随 U2 的 10、12 脚的调整而改变 ,判断 U11 坏 ,更换 U11 集成块 CD4053B。更换上述两片芯片后 ,测得 U2 (OP11) 8、9、 10、12、13、14 脚电压分别为2. 518、2. 518、2. 515、3. 139、3. 141、 3. 141 V ;U11 (CD4053B) 12、13、14 脚的分别为3. 141、2. 518、 2. 516 V。KLYSTRON INTFC2S34 测试点 TP6 测得 13. 66 V ,其 为高电平 ,此时测闸流管阳极电压为 19 kV。说明 Y475 四极 管已导通 ,速调管接口板已恢复正常状态。但此时主闸流管 仍不能触发。(8)测得触发 A 板 (TRIGGER A2S34 板) 测试点 TP6( THY2T) 、TP7 ( KF2T) 、TP8 (AFC2T) 、TP9 ( TRIG12T) 、TP10 (TRIG22T)无信号输出 ,进一步测得集成块 U4 的 2、4、6、8、10 脚均有信号 ,集成块U13 的 2、4、6、10、12 脚均无信号输出 ,更 换 U13 集成块 74HC4049 后 ,触发 A 板测试点 THY2T、KF2T、 AFC2T、TRIG12T、TRIG22T均有正常信号输出 ,主闸流管恢复 触发。(9)经调试并优化 KLYSTRON INTERFACE板上 PFN E 和 CHANGE I信号的波形 ,设备恢复正常。 直线加速器是大型设备仪器 ,环境需要符合要求 (温度、 湿度、尘土等) ,特别是高压柜对湿度要求比较高 ,一旦引起 打火波及低压控制柜 ,往往零件损坏较多且无规律 ,要学会 解剖它 ,一步步排除故障。 (收稿日期 :2005206213) 　　 ·435· 中华放射肿瘤学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 6 期　Chin J Radiat Oncol ,November 2005 ,Vol 14 ,No. 6