鼻窦炎

null鼻—鼻窦炎、鼻息肉鼻—鼻窦炎、鼻息肉 null 什么是鼻-鼻窦炎？ 鼻及鼻窦粘膜的急、慢性炎症，是耳鼻咽喉科的常见病和多发病。鼻-鼻窦炎这一术语比以往鼻窦炎更为确切。 分类： 急性 〈 4周 亚急性 4-12周 慢性 〉12周 鼻腔鼻窦解剖鼻腔鼻窦解剖上颌窦额窦筛窦蝶窦上鼻甲中鼻甲下鼻甲nullnullnull窦口鼻道复合体的部位 ( 红色虚线部分）半月裂前,中组筛窦开口额窦开口后组筛窦开口蝶窦上颌窦开口蝶筛隐窝筛泡鼻泪管开口咽鼓管咽口额窦null鼻窦解剖特点鼻窦解剖特点 窦口小，易堵塞； 窦内粘膜和鼻腔粘膜连续； 各窦口彼此毗邻，相互影响； 各窦自身特点及窦口位置； 婴幼儿鼻窦特点。 null 鼻-鼻窦炎总论 分类： 急性 〈 4周 亚急性 4-12周 慢性 〉12周 病因： 过敏症、轻微免疫缺陷、解剖变异、细菌等因素导 致粘膜清理功能障碍，最终导致窦口阻塞和慢性炎 症，恶性循环形成。 相关微生物：主要是需氧菌如：肺炎双球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌等。 症状： 脓涕、鼻塞、嗅觉障碍（+/-）、头痛（+/-） 诊断： 病史、体检、CT 治疗：药物治疗、手术治疗、其它治疗等 急性鼻窦炎—临床表现急性鼻窦炎—临床表现急性上颌窦炎：前额部、颌面部、上列磨牙痛，晨起轻，午后重。 急性筛窦炎：多局限于内眦或鼻根部疼痛，前组与额窦相似，后组与蝶窦相似。 急性额窦炎：前额部痛，晨起重，午后轻，晚间完全消失。 急性蝶窦炎：颅底或眼球深处痛，早晨轻，午后重。 急性上颌窦炎          急性额窦炎          急性筛窦炎         急性蝶窦炎 急性上颌窦炎          急性额窦炎          急性筛窦炎         急性蝶窦炎   鼻    塞          较重                 轻                  重                    轻   鼻    涕     早晨少 ,  下午多     早晨多 ,  下午少      早晨多 ,  下午少     早晨少 , 下午多            牙源性者有臭味                       后组后流至咽部      向后流   疼    痛     患侧颊颞部痛 ,     患侧额 , 前头 , 眶      患侧内眦 ,  鼻根     头深部 ,  顶部            上牙槽牙根痛 ,     内上角痛 ,  早晨      眼后痛 ,  眼球运     枕部痛 , 乳突部痛 ,            上午轻 ,  下午重      重 ,  午后轻          动时加重 ,  早晨     早晨轻 ,  下午重                                                重 ,  午后轻 鼻外部     患侧面颊部肿胀     患侧内眦及上睑       患侧内眦 ,  鼻根           无                              肿胀                部肿胀 压    痛     尖牙窝 ,  眶下       患侧额 ,  眶内上      患侧内眦部               无             上牙槽有压痛       角压痛 嗅觉障碍         轻                   轻                较重                   重 检 查    中鼻道肿胀 ,  粘     中道前部有脓涕    中甲红肿 ,  粘膜     中甲红肿 ,  嗅裂            膜充血 ,  中鼻道     流下              充血 ,  中鼻道或嗅     有脓 ,  并向后流至            有脓 ,  量较多                         裂有脓 ,  量中等       咽部 慢性化脓性鼻窦炎—临床表现慢性化脓性鼻窦炎—临床表现 全身症状，轻重不一，儿童较重。 局部症状：多脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失、视力障碍。 头痛之特点： 伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退； 头痛多有时间性和固定部位； 休息、滴鼻药、鼻通气后头痛减轻,咳嗽、用力、低头 、吸烟、饮酒和情绪激动时加重。 鼻-鼻窦炎的诊断鼻-鼻窦炎的诊断病史 临床检查 鼻腔内窥镜检查 上颌窦穿刺冲洗 X线检查 CT检查nullnullnullnullnull鼻-鼻窦炎的诊断鼻-鼻窦炎的诊断病史 临床检查 鼻腔内窥镜检查 上颌窦穿刺冲洗 X线检查 CT检查nullnullnullnull鼻-鼻窦炎的诊断鼻-鼻窦炎的诊断病史 临床检查 鼻腔内窥镜检查 上颌窦穿刺冲洗 X线检查 CT检查null鼻-鼻窦炎CT检查 窦口鼻道复合体被阻塞 上颌窦继发感染nullnull影像学检查影像学检查nullnull 鼻-鼻窦炎治疗 急性鼻窦炎 〈 4周敏感抗生素 （细菌培养+药敏） 局部皮质类固醇 抗组胺药物 粘液活性因子 减充血剂（+/-） 慢性鼻窦炎： 经正规药物治疗效果不理想，过敏可能是重要因素 抗炎 局部皮质类固醇 粘液活性因子 沙美特罗（长效-受体激动剂，抗炎+保护纤毛） 细胞因子拮抗剂 抗IL-4 手术应酌情 破坏鼻窦结构和持续暴露可使症状 不能改善甚至加重，儿童手术尤其应当慎重 急性鼻窦炎—并发症+治疗急性鼻窦炎—并发症+治疗并发症：鼻源性眶内并发症和颅内并发症  治疗：原则：根除病因，保持引流通畅，控制感染和预防并发症 全身治疗:一般治疗、控制感染、抗变态反应药物、邻近感染的处理，恢复纤毛运动的药物。 局部治疗: 体位引流及物理治疗 上颌窦穿刺冲洗及额窦环钻引流慢性化脓性鼻窦炎—治疗慢性化脓性鼻窦炎—治疗 正规药物治疗（见药物治疗） 上颌窦穿刺冲洗 鼻窦负压置换 辅助性手术：下鼻甲、中鼻甲及NSR术 传统鼻窦手术：上颌窦根治术,上颌窦鼻内开窗术,鼻内、鼻外筛窦根治术 ＦＥＳＳ(functional endoscopic sinus surgery)           慢性鼻窦炎-----普鲁氏疗法慢性鼻窦炎-----普鲁氏疗法鼻息肉及鼻息肉病鼻息肉及鼻息肉病一、鼻息肉 （nasal polyps） 二、鼻息肉病 （nasal polyposis）鼻息肉—病因鼻息肉—病因病因和发病机制不明，可能与如下因素有关 变态反应性疾病及纤毛运动障碍疾病 中鼻道微环境的改变 嗜酸性粒细胞浸润 细胞因子鼻息肉—病因鼻息肉—病因目前一般认为鼻息肉的形成与中鼻道局部微环境的调控失调有关。 中鼻道微环境的某些特性使该部位易感性增高，在炎性因子刺激下，上皮细胞、免疫活性细胞合成、释放多种细胞因子和炎性介质，使嗜酸性粒局部聚集、释放多种毒性蛋白和细胞因子，致使血管通透性增高，血浆渗出、组织水肿，张力增加，上皮破裂继之增殖，细胞外基质也随之增生，血管、腺体长入，逐渐形成息肉。鼻息肉—临床表现鼻息肉—临床表现症状：鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳部症状等。 体征：鼻部检查可见鼻腔一个或多个表面光滑、灰白色、淡黄色或淡红色如荔枝肉状半透明肿物。鼻息肉—诊断鼻息肉—诊断鼻息肉分为单发型和多发型 鼻息肉：常为单侧，只有一体部和细长根蒂，其他鼻粘膜基本正常，术后不易复发。 鼻息肉病：常为双侧，可见数个息肉体部，根蒂不清，鼻粘膜广泛水肿增生，并波及鼻窦粘膜，增生性水肿肥厚，并发增生性鼻窦炎。鼻息肉—治疗鼻息肉—治疗因鼻息肉发病与多因素有关，且容易复发，现在多主张以手术为主的综合治疗。 肾上腺皮质激素疗法+手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型标准慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型标准I型：单纯型鼻窦炎（保守治疗无效） I期：局限于单个鼻窦慢性炎症 II期：前组鼻窦炎和/或波及部分后筛 III期：全组鼻窦炎 II型：鼻窦炎伴鼻息肉 I期：局限于单个鼻窦慢性炎症伴单发息肉 II期：前组鼻窦炎和/或波及部分后筛伴多发息肉 III期：全组鼻窦炎伴多发息肉 III型：全组鼻窦炎伴复发、多发性息肉和/或筛窦 骨质增生I型I期I型I期I型II期I型II期I型III期I型III期II型I期II型I期II型II期II型II期II型III期II型III期III型III型鼻-鼻窦炎手术方式鼻-鼻窦炎手术方式ESS （Endoscopic Sinus Surgery) FESS（Functional Endoscopic Sinus Surgery) NES ( Nasal Endoscopic Surgery) MIS (Minimally Invasive Surgery) RESS ( Revision Endoscopic Sinus Surgery) FESS—基本原理FESS—基本原理重建OMC的通气和引流功能 恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能 null窦口鼻道复合体的部位 ( 红色虚线部分）半月裂前,中组筛窦开口额窦开口后组筛窦开口蝶窦上颌窦开口蝶筛隐窝筛泡鼻泪管开口咽鼓管咽口额窦null慢性鼻窦炎-OMC慢性鼻窦炎-OMC慢性鼻窦炎-----OMC慢性鼻窦炎-----OMC窦口鼻道复合体的特点窦口鼻道复合体的特点广泛开展FESS后提出的新解剖部位 额窦、前组筛窦和上颌窦通气引流的共同通道 比较容易受鼻和鼻窦炎症的侵犯 慢性鼻窦炎的发生与该部位病变阻塞鼻窦引流有关 一旦发病，虽然病理改变轻微，但临床症状相当严重 null正常的窦口鼻道复合体 两侧窦口清晰可见 鼻窦通气良好null鼻-鼻窦炎CT检查 窦口鼻道复合体被阻塞 上颌窦继发感染null 左图划圈区域的狭窄易导致鼻窦炎 右图为FESS术后开放了窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体钩突中鼻甲中鼻道 功能性内窥镜鼻窦手术的基本原理FESS—基本术式FESS—基本术式Messerklinger术式:从前向后,为常用术式 Wigand术式:由后向前,术中要牺牲中鼻甲后端(中鼻甲为FESS手术的重要标志) 上鼻甲经路:处理蝶窦病变 FESS手术原则FESS手术原则（1）纠正解剖学异常和影响鼻通气的病变 （2）开放病变鼻窦并清除不可逆病变 （3）选择性处理中鼻甲和尽量保留窦内粘膜 （4）手术结束时五个通畅： 鼻腔通畅 嗅裂通畅 后鼻孔通畅 窦口鼻道复合体通畅 各鼻窦开口通畅鼻腔-鼻窦解剖变异鼻腔-鼻窦解剖变异鼻中隔偏曲 中鼻甲变异 （泡性中鼻甲、中鼻甲肥大、反向中鼻甲等） 钩突变异（钩突肥厚、钩突角度变异） 筛窦变异（Haller气房、 Onodi气房） null泡性中鼻甲null反向中鼻甲nullHaller气房nullHaller气房nullOnodi气房FESS 最具挑战区域—鼻额区FESS 最具挑战区域—鼻额区鼻额区解剖复杂 鼻额区最为重要的解剖结构是额窦引流系统 额窦汇集了毗邻额窦引流系统周围的前组筛窦不 同气房开口, 这些气房 的分布规律尚不清楚 钩突在额窦引流方式中起核心作用,即钩突最上部的附着方式决定额窦直接引流至中鼻道或引流向筛漏斗。 鼻窦冠状位和横断位CT扫描是了解额窦引流通道及其毗邻解剖结构关系重要影像学检查手段。nullnullnull儿童鼻窦炎与FESS儿童鼻窦炎与FESS80%儿童急性鼻窦炎药物治疗可痊愈 目前对儿童慢性鼻窦炎倾向于保守治疗 系统药物治疗无效后，在医师和家长共同确认后，可选择FESS CT扫描一半儿童鼻窦出现异常，7%儿童CT正常，术中发现比较严重的鼻窦病变 主张MISFESS术后三个阶段FESS术后三个阶段1、术腔干燥阶段 2、囊泡肉芽生成阶段 3、上皮化阶段null 第一阶段：. 术腔干燥（ 10-14天 ）null第二阶段： 囊泡生成（2周-2月） 粘膜水肿、囊泡肉芽生成 分泌物可以不减少。null第三阶段：上皮 化，手术后三个月 以上，症状消退。慢性鼻窦炎-----FESS术后慢性鼻窦炎-----FESS术后 FESS术后处理的重要性 FESS术后处理的重要性术中局部去除病变及结构异常，是为粘膜及其功能恢复提供条件，仅为整个治疗的第一步； 所保存的病变粘膜的功能恢复有赖于有效的术后治疗； 随访：必要的术腔管理（处理） 防止术后合并症（严重者可致使手术失败）； 促使术腔粘膜恢复、上皮化； 确保粘膜功能的真正恢复。 FESS术后用药（持续至出院） FESS术后用药（持续至出院）全身用药（1）抗生素+地塞米松 （2）可加入抗厌氧菌药替硝唑0.8, 静脉6天 （3）霉菌性鼻窦炎应加入抗霉菌药 （4）感染严重或有并发症者，改用优质抗生素 （5）促纤毛活性和粘液促排剂 （6）中药类：鼻炎片、鼻渊舒……等。 局部用药 局部类固醇 FESS后期（术后随访期3-6个月） FESS后期（术后随访期3-6个月） 药物治疗的种类和时间 抗感染药物 常规剂量口服抗生素2周 抗炎抗变态反应 按照2001年ARIA原则 局部类固醇：雷诺考特、辅舒良……等，3-6个月 抗组织胺药: 1个月左右 全身激素： 明确的变应性因素存在者，强的松顿服 粘液促排剂 3-6个月：如吉诺通 中药类 鼻炎片、鼻渊舒……等3个月  局部冲洗 至少3个月 鼻窦炎的药物治疗鼻窦炎的药物治疗抗炎药物抗生素减充血剂粘液溶解药物？？null 粘液纤毛清除功能恢复药物 减充血剂 激素 抗组胺药 抗生素 中药制剂：鼻窦炎口服液、鼻渊舒口服液等鼻窦炎的药物治疗粘液纤毛清除系统与疾病粘液纤毛清除系统与疾病局部肿胀等炎症反应鼻窦引流障碍粘液淤积毒素及代谢产物病原体定殖感染、积脓鼻炎鼻窦炎鼻咽炎粘液纤毛清除系统功能受损分泌性中耳炎谢 谢 Thanks for Your Attention谢 谢 Thanks for Your Attention