null 骨 髓 移 植
(Bone marrow transplantation)
概 念概 念 骨髓移植(Bone Marrow Transplantation,BMT)是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内,使其造血及免疫功能恢复。 null BMT可分为三类:
1 同基因骨髓移植(syn-BMT)
2 异基因骨髓移植(All0-BMT)
3 自体骨髓移植(ABMT)
下面重点介绍异基因骨髓移植。 null
适应证null 1.急性非淋巴细胞白血病 (ANLL)
2.急性淋巴细胞白血病(ALL)
3.慢性粒细胞白血病(CML)
4.骨髓增生异常综合征(MDS)
5. 多发性骨髓瘤(MM) null 6.毛细胞白血病(HCL)
7.少见类型白血病
8.恶性淋巴瘤
9.再生障碍性贫血
10.其它:如重症联合免疫缺陷病(SCTD 、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病等。
null
移植方法null1.移植前,要对骨髓移植受者进行全面检查和 准备,包括:
①原发病的情况
②重要脏器功能(如心、肺、肝、肾)检查
③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶。
④供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养 null⑤供者的血型(ABO血型及其它血型)
⑥肝炎相关抗原与抗体检查
⑦巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(HZV)、
EB病毒抗体检查 null 2.供者的准备
①HLA配型
②混合淋巴细胞培养(MLC)
③血常规、血小板、ABO血型
④红细胞其它血型与同功酶
⑤心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查 null ⑥血生化检查
⑦肝炎相关抗原与抗体检查
⑧5细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(HZV)、EB病毒抗体检查 null 全环境保护
(Total Enviroment Protection,TEP) null为了尽量减少病人致病菌的负荷,使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度,必须对病人施行全环境保护。 null ①口服不吸收抗生素
②无菌饮食
③皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒
④住空气层流病房(LAFR)
⑤进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等 null4.预处理(Conditional Regimen)
预处理是指骨髓移植前14天内(44天)到骨髓移植时(0天)给予病人的化学药物治疗及放射治疗。 null其主要作用和意义有:
①杀灭白血病及肿瘤细胞(对白血病及恶性肿瘤患者)
②抑制机体的免疫功能,减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应,利于骨髓细胞的顺利植入
③使受者骨髓细胞龛腾空,以利造血于细胞植入。
null 骨髓移植常用的预处理方法有:
①全身照射(Total body irradiation,TBI)
②抗肿瘤化学药物治疗,常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。
③局部放射治疗 null 5骨髓的采集
①采髓前的准备
采髓前可进行循环采血。于采髓前2-3周采血300-500ml,采髓前1周回输此血,再采集供者的自身血600-800ml ,于采髓时回输给献髓者。
如需紧急做BMT,贝应准 备 800-1000m1经 25Gy照射的他人血, 以便采集骨髓时使用。 null ②造血细胞集落刺激因子的应用
采髓前给予粒一巨细胞集落刺激因子(GM--CSF)或粒细胞集落刺激因子(G-CSF),可以使采集的骨髓血中造血干细胞增多,有助于造血细胞的植入。 null ③部位:
一般为双侧骼后上棘,有时须在髂前上棘等部位采集,通常采用多点、多部位穿刺,从不同方向、不同角度抽吸,尽可能避免被周围血液稀释。 null④麻醉:
多采用硬膜外麻醉,具有简单、有效、并发症少等优点。也可采用全麻,痛苦少,但有一定的并发症。
⑤抗凝剂:
所采集的骨髓液一般应用肝素抗凝,肝素与骨髓的比例为每毫升骨髓用25U肝素。
null6·回输骨髓
一般在预处理的化疗结束12小时以后,放疗结束6小时以后,才能回输骨髓液,以避免放、化疗对骨髓液中造血于细胞的损伤和不易植入。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪,以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时,可给予鱼精蛋白,以中和输入的肝素。 null7促进造血功能恢复
骨髓回输后3~5天,开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复,使病人尽快度过骨髓空虚期,减少感染丶出血等并发症的发生 。 null
三 各种并发症的预防和处理 null(一)感染
由于移植前接受超剂量化疗和放疗,造血组织受到严重破坏,外周血白细胞下降到极低水平,免疫功能受到严重移植,且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤,锁骨下静脉导管的放置等,病人出现发热和感染的机会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症,败血症多发生在移植后3周内。 null常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒(CMV)和带状疱疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。
null 1.感染的预防
①保护性隔离:将病人在移植前一周内置入无菌层流室,能明显减少移植后感染的发生率。
②预防性应用抗微生物药物。
③促进病人免疫功能恢复,如应用GM-CSF、G-CSF及大剂量免疫球蛋白等。
null2.感染的治疗
①经验性治疗:
如果患者体温升高达38℃左右,且在停止输液、输血等2.5 小时后仍不退,应首先考虑感染的可能。此时,应详询病史并做全面体检寻找感染灶,取送各种培养,然后立即给予广谱抗生素。
给予抗生素后观察48-72小时,若体温下降,可继续用原抗生素治疗。若体温仍不下降,则需更换其它抗微生素药物。 null ②针对性治疗:
A 细菌感染 常用的抗生素有p一内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等。可根据细菌培养及药敏试验结果来调整抗生素的应用。
null 如绿脓杆菌感染,可应用复达欣;大多数革兰氏阳性及 阴性菌,以及厌氧菌,可用泰能治疗;支原体感染可用红霉素治疗;卡氏肺囊虫感染可用复方新诺明;近年来发展起来的喳诺酮类抗生素,对革兰氏阳性及阴性菌具有较强的活性,且极少产生 耐药。 null B 霉菌感染 可给予氟康唑、伊曲康唑 二性霉素B等治疗。
C 病毒感染 可应用无环鸟苷、丙氧鸟苦、干扰素、大蒜素等治疗。null(二)肝静脉闭塞病(HVOD)
HVOD的主要临床表现有:
体重增加;肝区疼痛;肝脏肿大;
黄疸;腹水。
实验室检查:
肝功能异常,GPT升高,胆红素升高。
null 对于HVOD的预防及治疗,目前尚无特效的方法。临床观察发现,持续小剂量肝素静脉滴注,或前列腺素(PGE1)静脉滴注,有预防HVOD的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入;改善微循环; 应用抗凝剂;利尿;避免使用前列腺素抑制剂等。
null (三) 出血性膀胱炎(HC)
HC是骨髓移植中最常见的并发症之一,主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。 null HC的预防和治疗主要有以下措施:
1.水化:充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至用药后2天,每日输液量在4000-5000ml左右,以保证充足的肾脏排尿,鼓励病人每小时排尿一次,使尿量 在150-200ml/小时 左右。
2.利尿:可给予速尿20-40mg,肌注或静脉给药。 null 3.碱化尿液
4.Mesna
有防止出血性膀胱炎的作用。它可以和环磷酰胺的代谢产物丙烯醛结合,形成无毒性的复合物,以保护泌尿系粘膜。
⒌如经以上治疗血块形成仍较多,可间断插尿管,盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作,避免外源性感染。 null(四)间质性肺炎(IP)
IP主要发生在移植后头三个月内。表现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难,心动过速,本病尚缺乏有效的治疗措施,因此 ,预防更为重要。 null 1.预防病毒和卡氏肺囊虫感染
2.制定合理预处理
方案
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:可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率。近年临床研究表明,采用低照射剂量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射,可以降低IP的发生率。 null(五) 移植物抗宿主病(GVHD)
GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因。移植后 3个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD) 3个月以后发生的为慢性GVHD (cGVHD)。10天以内发生的GVHD 称为超急性GVHD,病情凶险。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常,GPT、胆红素、AKP等增高。
1.GVHD的预防: null ①细胞毒药物
MTX:+1天(15mg/m2)、+3天、+6天、+11天(10mg/ m2 ),以后
每周一次10mg/ m2 ,直至十102天。
②肾上腺皮质激素 null ③环抱菌素A(CSA)和其它免疫抑制剂:
CSA是一种特殊的免疫抑制剂,可选择性地抑制细胞毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA一般从-1天开始,用法为:3 ~5mg/kg.d静滴,每天滴注时间不少于4-6小时,直至病人能口服。按12.5mg/kg. d口服,+50天开始按每周5%的量递减,至少用3个月。null ④体内应用单克隆抗体
拮抗 IL受体的 CD25单抗能够减低aGVHD的发生率和严重程度。
⑤T细胞清除(TCD)
TCD是目前预防GVHD最有效的方法。但易引起移植失败和白血病复发。null 2·GVHD的治疗:
①肾上腺皮质激素:
可采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗,1000mg/ m2 .d,连用 3天,分二次用。如治疗有效则每3天减半量,直至给予一定的维持量。对于肾上腺皮质激素耐药的aGVHD,预后极差。
②ATG
③单克隆抗体 null抗CD2、抗CD5、抗IL—2受体及抗TNF等已开始用于临床。
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