期脱垂性痔既往多采用痔疮环切术和外剥

文章编号 :100025404(2003) 1020901202 论著 吻合器直肠下段粘膜环形切除术治疗重度脱垂性内痔的临床应用 张 　超 ,姜 　军 ,蔡志民 　(第三军医大学附属西南医院普通外科 ,重庆 400038) 　　提 　要 : 目的 　探讨吻合器直肠下段粘膜环形切除术 (Procedure for prolapse and hemorrhoids , PPH) 治疗重度脱垂性内 痔的方法和疗效。方法 　利用吻合器通过直肠下段粘膜环形切除、肛垫悬吊治疗 32 例 Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔 ,其中男 性 22 例 ,女性 10 例 ,平均 4215 岁。结果 　手术时间平均 912 min ,术后住院时间平均 313 d ,18 例术后当日有肛门疼痛 ,6 例尿潴留 ,7 例术后 3～6 d 有便血 ,经保守治疗后好转 ;随访 2～10 个月 ,情况良好。结论 　PPH 治疗重度痔具有手术简 单、住院时间短、术后并发症少、治愈率高等特点 ,远期疗效尚待进一步观察。 　　关键词 : 内痔 ;外科手术 ;吻合器 　　中图法分类号 : R615 ; R6571180105 　　　 文献标识码 : A Clinical application of circumferential procedure for prolapse and hemorrhoids using an anastomat in the treatment of severe prolapsed internal hemorrhoids ZHANG Chao , J IANG Jun , CAI Zhi2ming (Department of General Surgery , Southwest Hospital , Third Military Medical University , Chongqing 400038 , China) 　　Abstract : Objective 　To evaluate the therapeutic efficacy of the circumferential procedure for prolapsed hemor2 rhoids (PPH) in the treatment of third or fourth degree hemorrhoids1 Methods 　A total of 32 patients with Ⅲor Ⅳ degree of circular prolapsed hemorrhoids received operation of PPH1 The mean age of the patients was 4215 years old with hemorrhoids history of 5242 years1 Re sults 　The mean operating time was 912 minutes and hospital stay was 313 days after operation1 Eighteen patients complained of local anal pain and 6 patients suffered from temporary urine retention after operation1 Postoperative bleeding was found in 7 cases on days 3 and 6 after operation , but it was cured by conservative methods1 No complications were found during the follow2up of 2～10 months1 Conclusion 　 PPH is a safe and effective treatment for hemorrhoids at the third and fourth degree with the advantages of shorter time of inpatient stay and earlier return to normal activity and quicker recovery1 However , the long2term outcome remains to be identified1 　　Key words : hemorrhoids ; surgical procedures ; anastomat 　　Ⅲ、Ⅳ期脱垂性痔既往多采用痔疮环切术和外剥 内扎术治疗 ,其缺点是术后肛门部位疼痛时间长、创面 愈合慢、肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高 等[1 ] 。1998 年Longo 等[2 ]首次提出通过直肠粘膜及粘 膜下层组织环形切除的新方法治疗 Ⅲ、Ⅳ期脱垂性痔。 由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少 , 在国外迅速得到广泛推广和应用[3～4 ] 。自 2001 年 7 月以来 ,我院采用经肛门镜下吻合器环形切除术 ( Pro2 cedure for prolapse and hemorrhoids , PPH)治疗重度痔 32 例 ,取得满意疗效。本研究结合有关文献 ,综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 PPH治疗重度痔的方法和疗效。 　　作者简介 :张 　超 (1956 - ) ,男 ,重庆市人 ,博士 ,副教授 ,主要从事胃肠外科 方面的研究 ,发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 论文 32 篇。电话 : (023) 68754159 　　收稿日期 :2003201227 ;修回日期 :2003204205 1 　材料和方法111 　临床资料　　32 例中男 22 例 ,女 10 例。年龄 25～73 岁 ,平均 4215 岁。病程 5～42 年 ,平均 1318 年。32 例病人均采用过药物治疗 ,均有反复出血、疼痛和大便时内痔从肛门脱出等病史 ,其中 16 例曾接受局部硬化剂注射 ,6 例曾行外剥内扎手术 ,3 例有过痔疮切除术但术后症状复发。所有病人的内痔均为环形脱出 ,脱垂长度为 1 10～215 cm ,平均 116 cm ,其中 Ⅲ度 24 例 , Ⅳ度 8 例。112 　手术方法　　术前 1 d 下午口服肠清剂 1 袋 ,手术采用腰麻 ,病人取截石位或折刀位。常规用洗必泰消毒会阴部皮肤和直肠腔。器械采用美国强生公司的痔切除吻合器 ,包括 33 mm 吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。用 3 把无创伤钳在 3 点处夹住肛管环 ,放入透明的肛管扩张器 ,将其缝合固定在会阴部皮肤上 ,取出内芯 ,将肛镜缝扎器置入肛管扩张器内 ,在齿线上方约 109 第 25 卷第 10 期 2003 年 5 月 　　　　 第 　三 　军 　医 　大 　学 　学 　报 ACTA 　ACADEMIAE　MEDICINAE　MILITARIS　TERTIAE 　　　　 Vol1 25 , No1 10 May1 200 4 cm处用 7 号丝线通过旋转缝扎器顺时针做 1 圈粘膜下荷包 缝合 ,其中 10 例脱垂严重者在第一个荷包缝合线下方约 1 cm 处顺时针做第二个荷包缝合。退出逢扎器后放入吻合器 ,其头 端放至荷包线上方 ,结扎荷包缝合线。通过侧孔用带线器将荷 包线引出 ,在适当持续用力牵拉荷包线的同时 ,旋紧吻合器 ,击 发后保持其在关闭状态 20 s ,松开后退出吻合器 ,检查吻合口 无活动性出血 ,取出肛管扩张器 ,手术结束。 113 　术中注意事项 　　⑴直肠粘膜下荷包缝合必须准确 ,不能缝合过深。⑵女 性病人在做直肠粘膜下缝合时 ,左手食指伸入阴道内 ,防止将 阴道粘膜缝入 ,避免误切。⑶吻合器击发后不能立即松开 ,应 保持其在关闭状态 20 s 左右 ,以防止出血。⑷取出吻合器后 , 检查吻合口部位是否有出血 ,如果有活动性出血 ,应在局部外 加丝线缝扎止血。⑸如痔脱垂严重或同时有直肠粘膜脱垂时 可以加大牵拉荷包缝合线末端的力量或用双荷包缝合 ,增加直 肠粘膜切除的长度。 114 　术后处理 　　术后当天给予静脉补液和抗生素 ,次日起开始半流饮食 , 改用口服青霉素 V 钾片和甲硝唑片 2～3 d。 2 　结果 　　所有病人吻合均一次成功 ,手术时间 7～12 min ,平均 912 min ,术后 2～6 d 出院 ,平均为 313 d。吻合口位于齿状线以上 3 cm的 6 例中 ,2 例术后痔块完全回缩 ,4 例回缩不完全 ;吻合口 位于齿状线以上 2～3 cm 的 10 例中 ,仅 2 例回缩不完全 ,而在 吻合口位于齿状线上方 1～2 cm 的 16 例中 ,痔块均完全回缩。 在吻合口位于齿状线以上 2 cm的 16 例中 ,2 例可见 1 处有波动 性出血 ,1 例可见 2 处有波动性出血 ,而吻合口与齿状线的距离 在 1～2 cm的 16 例中 ,7 例可见 1 处有波动性出血 ,3 例可见 2 处有波动性出血 ,1 例可见 3 处有波动性出血。所有出血病人 均在直视下缝扎止血。 　　32 例经 PPH 治疗后 ,18 例术后当晚出现肛门部疼痛 ,其中 9 例需要应用镇痛剂 ,手术次日疼痛基本缓解。7 例病人术后 有便血 ,其中 1 例术后 2 天大便时解出鲜血约 150 ml ,经肠镜下 在出血部位喷洒 1∶2 000 肾上腺素止血 ,另 6 例术后排便时有 少量出血 ,持续 3～5 d ,经再次采用止血剂好转。6 例尿潴留 , 手术当晚小便不能自解 ,予以导尿。全组无一例肛门失禁、肛 周感染、脓肿及吻合口狭窄。 3 　讨论 　　近年来 ,随着人们对痔的本质和发生机制认识的 不断深入 ,痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的 变化。传统观念认为痔的病因主要是腹内压增高时静 脉回流受阻 ,使直肠上、下静脉丛淤血、扩张而形成团 块所致。现在的观点认为“肛垫”下移是痔形成的重要 因素之一[5 ] 。肛垫位于直肠下端 ,由粘膜下的血管、平 滑肌和弹力纤维组成 ,它的功能是协助肛门括约肌完 善肛门的闭锁 ,其作用类似水龙头垫圈 ,对肛门节制有 重要作用。当肛垫发生病理性肥大并向下移位时即形 成痔[6 ] 。传统痔手术的目的是将痔块切除 ,强调解剖 上的消除 ,因而不仅影响术后的精细控便能力 ,而且由 于感觉神经丰富的肛门部留有创面 ,术后局部疼痛明 显 ,持续时间长 ,创面愈合慢 ,术后恢复正常的生活和 工作的时间长。PPH手术是通过环形切除齿线上方紧 靠肛垫的直肠粘膜及粘膜下层组织 ,将肛垫及肛管部 位的组织整体向上悬吊 ,使其不再下移和脱垂 ,同时位 于粘膜下层供应痔的动脉被切断 ,术后痔的血供减少 , 痔块在术后 2 周左右逐渐萎缩[7 ] 。 　　PPH 的优点是 : ①治愈或显著改变术前症状。② 手术简单 ,手术时间短 ,手术时间为 7～12 min ,平均手 术时间为 912 min ,术中出血很少。③术后恢复快 ,住 院时间短 ,恢复正常生活和工作早 ,本组术后住院时间 2～5 d ,平均为 313 d。④由于不切除肛垫 ,术后精细 控便能力不受影响。⑤由于肛门部皮肤及痔核不予切 除 ,肛管及肛门部皮肤没有创面 ,术后没有传统手术常 见的肛门部水肿、肛门狭窄等并发症 ,术后肛门部疼痛 轻 ,持续时间短。PPH是治疗重度痔的一种新技术 ,本 组经过 32 例病人的治疗和随访 ,发现荷包缝合部位以 在齿状线上 3～4 cm 为宜 ,亦即吻合后吻合口在齿线 上 1～2 cm。如果荷包缝合位置过高 ,对肛垫上提和悬 吊的作用减弱 ,手术效果不明显 ;如果荷包缝合位置过 低 ,常将部分肛垫切除 ,不仅术中吻合口部位出血多 , 需缝扎止血 ,而且术后常出现肛门部不适 ,大便次数增 加 ,甚至部分病人会出现感觉障碍引起的大便失禁。 PPH作为一种新的方法虽然初步结果显示其与传统手 术方式相比有很多优点 ,但由于开展时间较短 ,远期效 果尚待进一步随访观察。 参考文献 : [1 ] 张东铭 1 痔的现代概念 [J ]1 中华胃肠外科杂志 ,2001 ,4 (1) :58 - 601 [ 2 ] Mehigan B J , Monson J R , Hartley J E , et al1 Stapling procedure for hem2 orrhoids versus Milligan2Morgan hemorrhoidectomy : randomized controlled trial [J ]1 Lancet , 2000 ,355 (9206) : 782 - 7851 [3 ] Rowsell M , Bello M , Hemingway D M , et al1 Circumferential mucosecto2 my ( stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidctomy : randomized controlled trial [J ]1 Lancet , 2000 ,355 (9206) :779 - 7811 [4 ] Gabrielli F , Chiarelli M , Cioffi U , et al1 Day surgery for mucosal hemor2 rhoidal prolapse using a circular stapler and modified regional anesthsia[J ]1 Dis Colon Rectum , 2001 ,44 (6) :842 - 8471 [5 ] 黄筵庭 1 痔的近代概念[J ]1 大肠肛门病外科杂志 ,2000 ,3(1) :20 - 221 [6 ] Johanson J F , Sonnenberg A1 The prevalence of haemorrhoids and chronic constipation : an epidemiologic study[J ]1 Gastroenterology , 1990 ,98 (4) : 380 - 3861 [ 7 ] Bealtie G C , Lam J P H , Loudon M A1 A prospective evaluation of the in2 troduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemor2 rhoids and mucosal prolapse [J ] 1 Colorectal Disease , 2000 ,2 (2) : 137 - 1421 (编辑 　王 　红) 209 　　　　　　　　　　　　　　　　　第 　三 　军 　医 　大 　学 　学 　报 　　　　　　　　　　　　　　　第 25 卷