王旭治疗甲状腺疾病的经验

王旭治疗甲状腺疾病的经验 王怡兵 (南京中医药大学，江苏南京 210029) 关键词 甲状腺功能亢进 甲状腺腺瘤 亚急性 甲状腺 炎 中医药疗法 中图分类号 R581．05 文献标识码 A 文章编号 1672—397X(2010)l1-0011-02 王旭教授为江苏省著名内分泌专家．潜心研究 内分泌疾病 27年．积累了丰富的经验．尤其对瘿病 的诊治见解独到．疗效卓著。笔者随师临诊 ．受益匪 浅．特摭其要 ．介绍如下 l 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 (简称甲亢 )是由多种病因导 致甲状腺功能增强．分泌过多甲状腺激素所致的临 床综合征。临床表现为多食消瘦 、心悸乏力、急躁易 怒 、甲状腺弥漫性肿大 、突眼、胫前黏液性水肿等。本 病属中医学“瘿病”、“瘿气”、“气瘿”等范畴。王师认 为甲亢的主要病因虽是情志刺激、谋虑不遂 ，但与体 质因素(素体阴虚)、饮食水土、过度劳累有关。病位 主要在肝 ，与心 、脾 、胃、肾皆有关 气阴两虚是 甲亢 的重要病理基础，本虚标实为其病理性质。因此，多 采取益气养阴治其本，化痰行瘀、消瘿散结治其标。 根据治则 自拟益气消瘿汤。方中黄芪、党参益气扶 正；麦冬、杭白芍、枸杞子滋养心肝肾之阴；玄参滋阴 清热、除烦散结；夏枯草清热散结消瘿；皂角刺、半夏 化痰行瘀、软坚散结。全方集益气、养阴、化痰、行瘀、 散结于一炉 ，立足扶正 ，兼顾祛邪。随症化裁 ：目突甚 者加菊花、泽泻，手抖甚者加钩藤、白蒺藜，甲状腺肿 大加白芥子、瓦楞子、炙鳖甲，结节性肿大较硬者加 三棱、莪术、赤芍，心悸寐差者加炒酸枣仁、夜交藤， 面红 、皮肤潮红者加黄芩 、牡丹皮、半枝莲 ，便溏者加 白术、山药，胸闷不舒者加柴胡、香附、佛手。水煎服． 每日1剂 2个月为 1个疗程．一般治疗 1 3个疗 程。 在药物的选用上 ．王师也有一些独到的见解 如 许多医家认为黄芪甘温补气 ．并有改善机体免疫功 能的作用．故倡导用黄芪补气治甲亢．而王师则认为 对黄芪的选用当遵循《内经 气有余便是火”之理， 在甲亢初期若以肝阳痰火旺盛为主时．不宜使用黄 芪．以防助火损阴 用黄芪治疗甲亢宜于中后期，并 有气虚之象时为佳．切勿滥用 若气阴两虚者常改用 医学 传薪| 太子参以益气养阴，配合党参、白术补益脾气，可改 善症状．提高疗效．且可防止运用黄芪不当而致补气 助火之弊 再如用含碘 中药治疗甲亢时 ．王师指出含 碘量多的中药如海藻 、昆布等具有化痰软坚散结作 用，可以“消瘿”，但不能平抑“甲亢”。在甲亢初期或 恢复期．以甲状腺肿大为主，而无明显阳亢火热之象 时．可短期配伍使用 而含碘量较少的中药如夏枯 草、玄参、贝母等，既消瘿散结 ，又清热养阴、理气化 痰 ．“消瘿”与平抑“甲亢”并举 ．于中药复方 中配合运 用该类 中药．不仅可以克服含碘中药的弊端 ．还可提 高疗效。 案 1．沈某．男，59岁 2009年4月7 13诊。 患者心慌、手颤 3月余，3个月前经某院诊断为 “甲亢 ”．服用 甲巯咪唑片治疗至今 。刻诊 ：消瘦 ，双 下肢乏力 ，心慌 、手颤稍有缓解 ，食欲、睡眠尚可， 大 、小便正常。查体甲状腺未触及肿大 。无眼突 ，心 率 ：70次／min，舌 质淡 、苔 薄 ，脉 弦 。实 验室检查 ： FT3：1 1．6pmol／L，FTr4：35．3pmol／L，TSH <0．005mU／L， AST：49．3U．ALP：176．8U。B超提示 ：双侧 甲状腺 回 声均匀．血流稍丰富。诊断为：甲亢。辨证属气阴两 虚。治当益气养阴，消瘿散结。予以益气消瘿汤加 减 。处方 ： 太子参 12g，党参、白术、山药、山萸肉、黄精、枸杞、 菊花、夏枯草 、连翘 、白蒺藜 、半枝莲、柏子仁各 10g， 甘草 3g。用法 ：水煎服，每 13 1剂。 1周后复诊 ：上述诸症显著缓解，唯腰酸、脚跟 痛，上方加怀牛膝 10g、干地龙 10g，调服 3月。复查 各项指标均正常 2 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤属中医学“瘿瘤”范畴．多因肝经郁 火留伏。或情志内伤，肝气郁结而发 发病机理与妇 女经、孕 、产、乳等生理功能失调以及体质因素有 关。 王师指出该病病机关键为痰热瘀毒．壅结颈前 中压 jj 雳 j 正如《外科正宗》所云：“夫人生瘿之证 ，非正气阴阳 结肿 ，乃五脏瘀血浊气壅滞而成 ”遵《素问．至真要 大沦 坚者削之”、“结者散之 ”之法 ，故采用化痰清 热、破瘀散结、消瘿除瘤为法，自拟消瘿散瘤汤。方中 夏枯草、连翘、胆南星、半枝莲清热化痰，解毒消瘿： 白芥子、浙贝母、海藻化痰软坚、散结通络；赤芍、穿 山甲、三棱、莪术、瓦楞子行血破瘀、软坚除瘤。方中 三棱 、获术 、赤芍 、穿 山甲 、连翘 、半枝 莲 、夏枯草等 药．能改善微循环．增加血管通透性．有利于药物到 达肿瘤部位．并能增强机体免疫功能．具有明显的抗 肿瘤作用 同时加用小剂量甲状腺片．以适当补充机 体内源性甲状腺的不足．可以反馈性地抑制垂体促 甲状腺素的分泌 ．促进甲状腺萎缩 ．使 甲状腺腺瘤迅 速缩小 案 2．患者女 ．42岁 2008年 6月 3日诊 患者 5天前偶然发现颈部有包块．自揉后包块 增大．无压痛．有明显压迫感。经某院诊断为甲状腺 腺瘤．因恐惧手术 ．遂至江苏省中医院专家门诊求 中医治疗 查右侧 甲状腺部位 可扪及一小结节约 2cmx3c111．质中 ．可随吞咽上下移 动 ，无 压痛 ，舌质 红、苔薄黄腻。甲状腺扫描提示：右下叶放射性分布 稀缺 印象 ：甲状腺右叶凉结节 。此 当属瘿瘤 由痰 热瘀血壅结颈前所致。治当化痰清热、破瘀消瘿。处 方 ： 夏枯草 、连翘 、浙贝母 、赤芍各 12g，三棱 、莪术 、 半夏、白芥子、胆南星、穿山甲各 10g，黄芩 6g，海藻 15g，瓦楞子 30g。用法：水煎服 ，每 日1剂 。同时口服 甲状腺片 20mg．每 日1次 药进 7日，包块较前缩小 ，外观变平 ，有轻度压 痛．伴神疲乏力。原方加黄芪 15g、党参 12g，以扶正 补气 续服 1月．症状消失．包块缩小为 lcmx0．8cm 药证合拍．守方续进．原方去黄芩，叠进月余，右侧甲 状腺包块消失 ．复查 ECT扫描及 B超均提示两侧 甲 状腺形态大小正常 共治疗2月余．病告痊愈。为巩 固疗效 ．中药隔 Et 1剂 ，甲状腺 片 20rag，隔 日 1次 ， 再服 1个月 随访半年．未见复发 3 亚急性甲状腺炎 亚急性 甲状腺炎是甲状腺实质 的炎性损害 ．属 中医学“瘿痈”范畴 病初多表现为上呼吸道感染症 状．如咽痛．全身不适 ，轻度或中度发热，继则出现 甲状腺肿胀 、疼痛。中医学认 为，初 由风热毒邪 ，蕴 于瘿络．壅滞气血所致，久则肝郁热蕴，瘿络瘀滞， 或热毒伤阴．阴虚内热 ．或热伤气阴，痰气瘀结，颈 络失宣 。 对本病的治疗，王师指出单用强的松、消炎痛等 药 ．症状控制较快，但停药后复发率较高 ，而如果采 用中西医结合方法．不仅能迅速控制病情 ，减轻疼 圈目 中压；i5 痛．缩短激素用药时间．而且能有效防止停药后复 发 ，故 自拟清热消瘿汤。方中大青叶 、银花 、连翘 、板 蓝根、蒲公英疏散风热，清热解毒；夏枯草、浙贝母、 半枝莲等清热解毒，消瘿散结，化痰止痛；赤芍活血 和营、消肿止痛。以本方为主，配合小剂量西药(强的 松 、消炎痛)对亚急性 甲状腺炎早期和复发者效果尤 佳 王师还强调临床运用时须根据病程长短、甲状腺 肿痛程度及兼症情况，分别配合疏肝泄热、养阴清 热、益气养阴、行气化瘀等法，以冀热毒清解，气血调 和．瘿肿消散．正气恢复．从而使患者局部和全身症 状得到改善 若病程中出现甲状腺肿胀，疼痛不著， 形寒怕冷 ，面色少华 ，舌淡等 阳虚痰凝之证 ，当温阳 化痰 、消肿散瘿。 案 3．江某 ，男 ．38岁 ，干部 2008年 10月 23日 诊。 患者颈部甲状腺肿痛半月，连及左耳，发热，心 慌 ，咳嗽 ．神疲 ，纳少。查 ：T：37．7℃，双 目不突 ，颈部 甲状腺部位可扪及包块．右侧约 lcm~1．5cm。左侧 约 2cmx3cm，可随吞咽上下移 动 ，轻 压痛 ，HR：110 次／min．律齐 ，舌质暗、边有齿印 、苔略厚中黄 ，脉细 数 。ESR：127mm／h，T3：4．93nmol／L，T4：284．7nmol／L， TSH <0．3nmol／L，FT3：17．47pmol／L，Fq'4：47．45pmol／L。 诊断为亚急性甲状腺炎 辨证属风热毒邪，壅结于 颈 治当疏风清热，消肿止痛 予以清热消瘿汤加 减 。处方 ： 银花 30g，连翘 12g，板蓝根 30g，大青叶 30g，桔 梗 10g，牛蒡 子 lOg，半枝莲 15g，夏枯 草 15g，赤芍 lOg，浙贝母 12g，半夏 10g，白芥子 10g，黄芩 10g，瓦 楞子 30g，生甘草 6g。用法 ：水煎服 ，每 日1剂。同时 予以强的松 5mg，每 日3次；消炎痛 25mg，每 13 3 次。 服药后 1天 ．体温即降至正常．甲状腺肿缩小 ， 疼痛减轻 服药后 3天．颈部自觉疼痛不著，微有轻 压痛．甲状腺肿明显缩小 服药后 5天，复查血沉已 下降(65mm／h)．颈部无触痛，甲状腺 已无肿大。嘱续 服中药 ．停用消炎痛．强的松减量(每 日减 2．5mg)。 服药后 7天．体温正常，甲状腺无肿痛，惟汗出较多， 形体消瘦，面色少华，故去桔梗、牛膝、黄芩，加南沙 参 、生龙牡、茯苓 、川石斛等益气 、养阴、敛汗之品。调 理 4天 ，复查血沉、T3、T4、体温 皆正 常 ，甲状腺无肿 痛 善后调理月余．激素渐减至停用。随访 3月，未见 复发。 第一作者：王怡兵(1965一)，医学博士，讲师，从事中西医 结合 内科教 学、临床和科研 工作 。 收稿 日期 ：2010—06—12 编辑 ：傅如海