原发性系统性血管炎的诊断与治疗进展

2010�第 8卷�第 2期 ���合理 用药‚‚ C linicalM edication Journa l �临床药物治疗杂志 � 39���� 文章编号: 1672- 3384( 2010) - 02- 0039- 06 原发性系统性血管炎的诊断与治疗进展 作 者!�杨拓�黄慈波 卫生部北京医院风湿免疫科�(北京�100730) 摘 � 要!�本文对原发性系统性血管炎的分类、诊断治疗进展进行综述,详细介绍了原发性系统性血管炎的药物治 疗,难治性和复发者的治疗,以及血浆置换或免疫吸附、自体干细胞移植等治疗。 关�键�词!�系统性血管炎; 分类;诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ;改善病情的抗风湿药物 中图分类号!�R593�27 文献标识码!�A ��系统性血管炎是一组原因不明的、以非感染性 炎症和坏死性血管炎为基本病理改变的结缔组织 疾病, 在临床上常表现为乏力、皮肤损害、关节炎、 多系统侵犯和多脏器功能衰竭 [ 1]。系统性血管炎 分为原发性和继发性两种, 后者包括结缔组织病性 血管炎和继发于恶性肿瘤、感染、药物反应等血管 炎。本文主要介绍原发性系统性血管炎。‚ 1�分类 ��目前比较公认的分类方法为 1993年在美国北 卡罗来纳州的 ChapelH ill研讨会上制定的分类, 具 体见图 1。 1�1�大血管的血管炎 1�1�1�巨细胞 (颞 )动脉炎 [ g iant cell ( tempora l) arteritis, GCA ]�主动脉及其分支的肉芽肿性动脉 炎,好发于颈动脉的颅外分支, 常常累及颞动脉, 主 要见于 50岁以上患者,常伴有风湿性肌痛。 1�1�2�大动脉炎 ( takayasu arterit is, TAK ) �又称 高安病,是主动脉及其分支的肉芽肿性炎症, 主要 见于 50岁以下的患者。 1�2�中等血管的血管炎 图 1�原发性系统性血管炎的分类 注释: ANCA�抗中性粒细胞胞质抗体; MCLN:综合征 -黏膜皮肤淋巴结综合征 ‚ �������合理 用 药 C linicalMed icat ion Journal 2010�第 8卷�第 2期�临床药物治疗杂志 � 40���� 1�2�1�结节性多动脉炎 ( polyarter itis nodosa, PAN) �中等或小动脉的坏死性炎症, 不伴肾小球肾炎或 微动脉、毛细血管或微静脉的炎症。 1�2�2�川崎病 ( Kaw asaki disease, KD )�累及大、 中、小动脉的动脉炎, 并伴有黏膜皮肤淋巴结综合 征 (M CLN syndrome)。常累及冠状动脉, 主动脉和 静脉也可受累,常发生于儿童期。 1�3�小血管的血管炎 1�3�1�韦格纳肉芽肿 ( W egener granu lomatosis, WG)�肉芽肿性炎症, 累及呼吸道,坏死性血管炎 侵害小至中等血管 (毛细血管、微静脉、微动脉和动 脉 )。常常伴有坏死性肾小球肾炎。 1�3�2�Churg�Strauss综合征 ( Churg�Strauss syndrome, CSS)�又称变应性肉芽肿性血管炎, 含有大量嗜 酸性细胞和肉芽肿性炎症, 累及呼吸道, 坏死性血 管炎侵害小至中等血管,并伴有哮喘和嗜酸性粒细 胞增多症。 1�3�3�显微镜下多血管炎 (m icroscopic polyangiitis, M PA )�坏死性血管炎,很少或没有免疫复合物沉 积, 主要侵害小血管 (毛细血管、微静脉或微动 脉 ) ,也可累及小至中等动脉。坏死性肾小球肾炎 很常见,肺脏的毛细血管炎也常见。 1�3�4�过敏性紫癜 ( H enoch�Schon lein purpura, HSP)�以 IgA为主的免疫复合物沉积的血管炎, 主要侵害小血管 (毛细血管、微静脉或微动脉 )。 典型者累及皮肤、肠道和肾小球, 并伴有关节痛或 关节炎。 1�3�5�冷球蛋白血症性血管炎 ( cryog lobulinem ic vascu litis, CV )�以冷球蛋白为主的免疫复合物沉 积的血管炎,主要侵害小血管 (毛细血管、微静脉或 微动脉 ) ,并伴有血清冷球蛋白阳性。常累及皮肤 和肾小球。 1�3�6�皮肤白细胞破碎性血管炎 ( cutaneous leu� kocytoc last ic ang iit is)�局限于皮肤的白细胞破碎 的血管炎,不伴系统性血管炎或肾小球肾炎。 在此分类法中, 大血管指主动脉及其大分支, 如肢体分支、头颈部分支; 中等血管指主要的内脏 动脉,如肾脏、肝脏、冠脉、肠系膜动脉等;小血管指 微静脉、毛细血管、微动脉及实质性器官的末梢动 脉与微动脉连接的部位。小血管和大血管的血管 炎可累及中等血管,而大血管和中等血管的血管炎 一般不累及比动脉小的小血管 [ 2 ]。‚ 2�病因及发病机制 ��引起血管炎的病因较多,常见诱因有: ∀结缔 组织病伴发血管炎: 类风湿关节炎、系统性红斑狼 疮、皮肌炎、干燥综合征等; #感染相关性血管炎; 乙型肝炎、结核、人免疫缺陷病毒、眼带状疱疹后迟 发性对侧偏瘫; ∃药物反应性血管炎: 丙基硫氧嘧 啶、别嘌呤醇; %恶性肿瘤相关性血管炎:淋巴瘤样 肉芽肿、霍奇金病、急性单核细胞性白血病、多毛细 胞白血病; &移植性血管炎。主要是感染和免疫异 常两大因素。前者常见如细菌、病毒、真菌、螺旋 体、立克次体等均可引起血管壁的炎症反应。病原 体可在血管壁上大量繁殖直接损害血管,也可启动 免疫反应促进炎症细胞聚集和血管坏死 [ 1 ]。 近 70%血管炎患者体内发现存在着异常的免 疫反应 [ 1] ,近年来抗中性粒细胞胞质抗体 ( antineu� troph ilcytoplasm ic antibodies, ANCA )也逐渐被人们 认识。系统性血管炎发病的免疫机制尚不十分明 确,主要有以下 3种可能的机制参与: ∀免疫复合 物介导,如 CV, HSP, PAN; #自身抗体 ( ANCA )介 导,主要为体液免疫, 如 CSS, M PA, WG; ∃T淋巴细 胞介导的肉芽肿性炎, 主要为细胞免疫, 如 CSS, GCA, TAK, WG。其损伤作用是免疫攻击与血管内 皮及血管壁炎症反应的共同结果。但是免疫异常 的启动因素目前尚不明确 [ 3 ]。 ANCA分为 2类:胞质型 ( cytoplasm ic, cANCA ) 和核周型 ( perinuc lear, pANCA )。 cANCA的抗原为 蛋白酶 3( PR3), 而 pANCA的抗原为髓过氧化物酶 (MPO ) [ 4]。 PR3�cANCA与WG发病密切相关 [ 5]。 在WG患者中, cANCA敏感性为 28% ~ 92% ,特异 性为 80% ~ 100% [ 3]。而 pANCA多见于 MPA和 2010�第 8卷�第 2期 ���合理 用药‚‚ C linicalM edication Journa l �临床药物治疗杂志 � 41���� CSS,亦可见于感染、炎性肠病、药物引起的血管炎 等情况。‚ 3�诊断 ��由于血管炎的受累部位、受累血管大小及病变 程度各异,临床变现多种多样, 并且常伴有重叠现 象 (即同时具有 2种或以上血管炎的特点 ), 诊断比 较困难。病理检查有时对本病的诊断有重要意义。 以下分别介绍各种常见的血管炎 [ 6]。 3�1�大血管炎 3�1�1�巨细胞 (颞 )动脉炎 �GCA典型临床表现 最常见为头痛, 风湿性多肌痛、颞动脉搏动减弱或 触痛亦常见,同时伴有发热、不适、体质量减轻等非 特异性症状。典型的实验室改变包括红细胞沉降 率 ( ESR)增快, 中度贫血, 血浆 �2 球蛋白和 von W illebrand因子增加。双侧颞动脉活检有助于诊 断,病理常表现为肉芽肿伴多核巨细胞或以淋巴细 胞为主的混合性细胞浸润。淋巴细胞和多核巨细 胞沿弹力层分布,因而取材应∋4cm。 诊断标准: ∀发病年龄∋50岁; #新发生的头 痛; ∃颞动脉异常:触痛或搏动减弱,与颈部动脉粥 样硬化无关; %ESR∋50mm�h- 1; &活组织检查: 颞动脉活检,以单核细胞浸润为主的血管炎或肉芽 肿,常伴多核巨细胞浸润。符合 3条或以上则确 诊。其敏感性为 93�5%, 特异性为 91�2%。 3�1�2�大动脉炎�TAK多见于 40岁以下的年轻 女性,主要累及主动脉及其分支,较少累及肺动脉。 初期时主要表现为发热、关节痛、肌痛、体质量减轻 等非特异症状, 典型表现为脉搏减弱或无脉, 双上 肢血压相差 > 10mmHg。典型的病理改变为肉芽 肿,后期则多见纤维化。血管造影有助于确诊。 诊断标准: ∀发病年龄(40岁; #跛行 /运动 障碍: 运动时,一侧或多侧肢体肌肉不适及运动障 碍,疲劳后加剧 (尤其是上肢 ); ∃脉搏减弱 /消失: 一侧或双侧动脉搏动减弱或消失; %双侧肢体收缩 压差 > 10mmHg; &锁骨下动脉或主动脉杂音: 一侧 或双侧锁骨下动脉或腹主动脉杂音; )动脉血管造 影:主动脉及其分支末端动脉局灶或节段性狭窄、 闭锁,出外动脉粥样硬化、纤维及性发育异常所致。 符合 3条或以上即可诊断, 其敏感性为 90�5% , 特 异性为 97�8%。 3�2�中等血管炎 3�2�1�结节性多动脉炎�典型病变为中小肌性动 脉坏死性炎症病变, 多器官受累, 最常见受累的器 官包括皮肤、肾脏、胃肠道和周围神经。部分患者 发病与乙肝病毒感染相关。其临床表现无特异性, 包括发热、体质量下降、贫血、消化道症状及心血管 系统改变等。实验室检查可有贫血、白细胞增多、 肾功能不全。动脉造影有助于本病的诊断,活组织 检查可提高诊断的准确性。须强调本病的特点为 ∗三无+,即: 无肺脏受累,无肾小球肾炎,无 ANCA。 PAN的肾损害不是肾小球肾炎,而是肾血管性高血 压、肾梗塞或肾微小血管瘤 [ 7]。 诊断标准: ∀体质量下降∋4kg: 自发病起, 体 质量下降∋4kg, 排除饮食等其他原因; #网状青 斑:躯干或四肢皮肤出现斑片状网状组织炎; ∃睾 丸疼痛或压痛:出外感染、外伤或其他因素引起; % 多发性肌炎、肌无力或大腿压痛: 表现为弥散性肌 炎、肌无力、肌痛; &单神经根炎、多发性单神经根 炎或多神经根炎; )舒张压 > 90mmHg的进行性高 血压; ,血尿素氮 ( BUN )或肌酐 ( C r)升高: BUN > 14�3mmo l�L- 1, SC r> 132�mo l�L- 1, 排除腹水或梗 阻所致; −乙型肝炎病毒感染: HBsA g或抗 HBsAg 阳性; .动脉造影提示内脏动脉瘤或有动脉闭塞; /组织活检:提示中、小动脉壁炎症细胞浸润, 伴或 不伴单核细胞浸润。符合 3条或以上即可诊断, 其 敏感性为 82�2%, 特异性为 86�6%。最易与 PAN 混淆的疾病为WG及 CSS。根据上述 ∗三无+的特 点, PAN与WG及 CSS不难鉴别。 3�2�2�川崎病�KD主要累及大动脉及中等大动 脉,常累及冠状动脉,儿童多见,与经典的 PAN的区 别在于有黏膜、皮肤、淋巴结综合征,表现为:皮肤多 ‚ �������合理 用 药 C linicalMed icat ion Journal 2010�第 8卷�第 2期�临床药物治疗杂志 � 42���� 形性红斑,黏膜充血,非化脓性颈淋巴结肿大 [ 8 ]。 诊断标准: ∀持续发热 5d以上; #双侧结合膜 充血; ∃多形性红斑; %口唇发红,草莓样舌; 口腔 及咽部黏膜弥漫性充血; &急性期手掌与足底充 血、硬结性水肿, 恢复期指尖开始脱皮; )急性非化 脓性颈部淋巴肿大。上述 6条中符合 5条,并排除 其他疾病,即可诊断。 3�3�小血管的血管炎 3�3�1�韦格纳肉芽肿�经典的WG是累及呼吸道 及肾脏的一种独特的全身性血管炎,诊断主要根据 临床表现和中小动脉、静脉血管坏死或肉芽肿样组 织学改变而确立。由于坏死性炎症所致的鼻部溃 疡和鼻痂是 WG的典型表现。94%的病例有肺部 表现,包括结节、空洞或一过性的浸润病灶。肾脏 的改变与预后关系密切,常见的病理类型为局灶节 段性肾小球肾炎。抗中性粒细胞胞质抗体的检测, 不仅有助于诊断本病,还对判断疾病的活动性有意。 诊断标准: ∀鼻或口腔炎症浸润: 痛性或无痛 性口腔溃疡; #胸部影像学异常:发现结节、浸润或 空洞; ∃血尿: 红细胞 > 5 /HP或见红细胞管型; %活组织检查:见动脉、小动脉壁内、血管周、血管 外区域肉芽肿浸润。符合 2条或以上可以诊断, 其 敏感性为 88�2% ,特异性为 92%。 3�3�2�Churg- S trauss综合征�患者多有变态反 应史,有哮喘和过敏性鼻炎发作。临床表现包括副 鼻窦炎、周围神经病变、游走性或一过性肺部浸润; 皮肤常有紫癜或斑丘疹样皮损; 可有充血性心力衰 谒和心包炎;肾脏病变较轻,呈非进行性改变, 病理 类型为局灶节段性肾小球肾炎。实验室检查可发 现白细胞增多,血 IgE升高。活组织检查可见动脉、 静脉肉芽肿性或非肉芽肿性血管炎症性改变,血管 为坏死性肉芽肿,常常伴有嗜酸性粒细胞浸润。 诊断标准: ∀哮喘: 发作时可闻及哮鸣音或呼 气相弥散的高调的啰音; #外周血嗜酸性粒细胞增 多, > 0. 10; ∃单神经病变、多发性单神经病变或多 神经病变; %肺部浸润:游走性和一过性肺部浸润; &副鼻窦异常: 急、慢性副鼻窦炎,副鼻窦压痛, 或 影像学提示副鼻窦混浊; )病理: 活组织检查发现 动脉、小动脉或静脉周围嗜酸性粒细胞聚集。以上 6条中符合 4条或以上可诊断。其敏感性为 85% , 特异性为 99�7%。 3�3�3�显微镜下多血管炎 �MPA是一种寡免疫 复合物沉积的坏死性小血管炎,多见于男性, 平均 发病年龄为 50岁。临床受累的脏器主要为肾脏 ( 79% ), 肺脏 ( 12% ~ 29% ), 关节 ( 65% ~ 72% ), 皮肤 ( 44% ~ 58% ),消化道 ( 32% ~ 58% ), 外周神 经 ( 14% ~ 36% )。其诊断主要依赖临床症状及组 织病理学检查 [ 3]。 诊断标准: ∀活检示小血管的坏死性血管炎和 (或 )没有明显免疫沉积的肾小球肾炎; #多个脏 器受累; ∃呼吸系统无肉芽肿炎症 [ 9]。 3�3�4�过敏性紫癜�本病是儿童常见的自限性血 管炎性疾病,也见于成人,冬春季节好发,部分病例 发病前有感染。临床表现以皮肤紫癜、非破坏性大 关节炎症、胃肠道出血和肾炎为特征。病理表现为 IgA沉积在受累血管、肾小球系膜或皮肤小血管。 诊断标准: ∀皮肤紫癜:高出皮面的出血性皮 疹; #首次发病年龄(20岁; ∃消化道症状: 肠绞 痛, 弥漫腹痛,饭后加剧, 肠出血, 血便; %活组织 检查:小动脉或静脉壁见粒细胞浸润。符合 2条 或以上即可诊断。其敏感性为 87�1%, 特异性为 87�7%。‚ 4�治疗 4�1�血管活性药物 4�1�1�钙通道拮抗药�钙通道拮抗病可以使患者 氧化应激水平降低,还可以通过抑制蛋白激酶 C使 单核细胞产生的过氧化物减少。如:硝苯地平 (心 痛定 ) 10~ 30mg�d- 1,可以改善循环。 4�1�2�前列腺素�前列腺素具有强力的血管扩张 和抑制血小板聚集的作用,增加微循环血流量, 改 2010�第 8卷�第 2期 ���合理 用药‚‚ C linicalM edication Journa l �临床药物治疗杂志 � 43���� 善皮肤微循环和肾血流,预防血栓形成。使用方法 为:静脉注射前列地尔, 10~ 20�g�d- 1。 4�2�抗免疫反应及炎症反应药物 4�2�1�糖皮质激素�激素是治疗血管炎的基础 药,轻型的血管炎可能只需要小剂量激素 (如泼尼 松每天 10mg以下 ); 而对于多数活动期坏死性和 (或 )肉芽肿性血管炎, 需要中到大剂量激素; 少数 危重者常需要超大剂量激素的冲击治疗 (如甲泼 尼龙 0�5~ 1g�d- 1静脉滴注, 每个疗程 3d) [ 2]。 使用激素时须注意以下几个方面: ∀同时给予 饮食控制、保护胃黏膜、补钙及维生素 D、控制血压 及血糖、预防感染的辅助治疗。#临床上多数系统 性血管炎的治疗不能单靠激素, 因为长期应用中等 以上剂量激素的毒副作用远远超过正规治疗的细 胞毒免疫抑制剂,更何况许多系统性血管炎单用激 素不能诱导疾病缓解。故应强调激素与免疫抑制 药联用。∃有条件的医院, 在治疗急重型的坏死 性、肉芽肿性血管炎时应尽量以甲泼尼龙代替过去 习惯使用的地塞米松,以减少不良反应。不宜长期 使用长效 (如地塞米松 )和超长效如丙酮氟羟泼尼 松 (康宁克通 )、二丙酸培他米松和培他米松磷酸 钠 (得保松 )、地塞米松棕榈酸酯 (利美达松 )等激 素,以保护下丘脑 -垂体 - 肾上腺轴, 避免日后减 药困难 [ 2]。 4�2�2�环磷酰胺�环磷酰胺 ( CTX )是细胞毒免疫 抑制药。对于急重型坏死性、肉芽肿性血管炎, 应 尽早使用 CTX。一般采用静脉用药,小剂量持续用 药 (静脉注射 CTX 0�2g, 隔日 1次 )或大剂量冲击 疗法 (静脉注射 CTX 0�5 ~ 1�0g�m - 2, 每 2~ 4周 1次 )。CTX还可以用于小血管炎的诱导缓解治 疗。常用治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 为环磷酰胺 2�0mg�kg- 1�d- 1, 最大剂量不超过 200mg�d- 1;年龄超过 60岁, 减量 25%,年龄大于 75岁,剂量减半 [ 1 ]。 4�2�3�甲氨蝶呤�甲氨蝶呤 (MTX)也是细胞毒免 疫抑制药,具有较强的抗炎和免疫抑制作用。根据 经验,对于大至中血管的血管炎、伴有关节或肌肉 疼痛的血管炎 (如巨细胞动脉炎伴风湿性多肌 痛 )、类风湿血管炎或狼疮性血管炎引起肢端缺血 及皮肤溃烂等, MTX的疗效优于 CTX,且不良反应 较少,长期用药具有良好的耐受性。剂量 10~ 25mg, 每周 1次。 在 ANCA相关性血管炎中, MTX可作为首选, 诱导缓解疗效肯定。也有报道认为环孢素疗效优 于 MTX [ 10]。然而 MTX在治疗肾血管炎方面疗效 不肯定, 肾功能受损的患者应用 MTX不仅对肾脏 病变无治疗作用, 而且发生肝脏和骨髓受损的危险 性明显增加, 建议血清肌酐超过 > 177mmol�L- 1 ( 2mg�100mL- 1 )者慎用。 4�2�4�环孢素�环孢素 ( C sA )是非细胞毒免疫抑 制剂,对骨髓无抑制作用,其近期疗效与 CTX、MTX 相似,但远期疗效较差,停药迅速反跳, 所以临床上 不应单独使用 CsA治疗血管炎。然而, 我们应用 CsA与 CTX或 MTX组成的联合化疗方案, 对于活 动度较高的或较顽固的血管炎疗效满意, C sA加 MTX治疗者不增加不良反应, 而加 CTX治疗者感 染率略有增高。C sA用法: 每日 3~ 5mg�kg- 1。注 意肾功能损害、高血压、高血钾, 肢体震颤提示血药 浓度过高,需要减量, 另外用药后体毛增多、增粗, 对女性患者而言是一个较难接受的不良反应。 4�2�5�麦考酚吗乙酯�临床上对不能耐受环磷酰 胺诱导治疗或应用硫唑嘌呤维持治疗复发的病人, 麦考酚吗乙酯仍可以有疗效,且有较好的耐受性。 4�3�改善病情的抗风湿病药物 ( DMARD s) 4�3�1�羟氯喹�羟氯喹通过改变细胞溶酶体的 pH值,减弱巨噬细胞的抗原提呈功能和 IL�1的分 泌,也能减少淋巴细胞的活化, 用法为: 0�1~ 0�2g 每天 1~ 2次。此药相对安全,不良反应较少, 但要 注意定期行眼底及视野检查。 4�3�2�沙立度胺�沙立度胺抑制溶酶体酶, 稳定 溶酶体膜,抑制中性粒细胞趋化作用, 具有免疫抑 ‚ �������合理 用 药 C linicalMed icat ion Journal 2010�第 8卷�第 2期�临床药物治疗杂志 � 44���� 制作用。用法为: 25~ 50mg,每晚 1次。不良反应 主要为消化道症状 (腹痛、腹泻 )、外周神经炎、过 敏反应 (皮疹等 )、感染等。 4�3�3�雷公藤总苷及白芍总苷�抑制淋巴细胞增 殖,抑制 T细胞产生 IL�2及 B细胞产生免疫球蛋 白,抑制前列腺素产生, 有较强的抗炎和免疫抑制 作用。 4�4�难治性和复发者治疗 经过标准化方案治疗后仍 10%的病人疾病不 能缓解,轻度复发可增加激素用量, 严重复发则恢 复到诱导治疗用药方案。难治患者包括反复复发 或对环磷酰胺依赖,或环磷酰胺应用中出现严重的 毒副作用。 4�4�1�静脉注射免疫球蛋白 �此药用法为 0�5mg�kg- 1,每月用 4d,共 6个月。在难治性病例 中有效率可达到 50%以上, 甚至可以达到完全缓 解,并且不良反应较小, 与激素相比耐受性好。主 要注意预防感染 [ 11]。 4�4�2�肿瘤坏死因子 ( TNF)受体拮抗药�如益赛 普,成人推荐剂量为每次 25mg, 皮下注射, 每周 2 次。注射前用 1mL注射用水溶解, 溶解后可冷藏 72h。常见不良反应是注射部位局部反应, 包括轻 至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等, 注射部位反应通 常发生在开始治疗的第一个月内, 在随后的治疗中 发生频率降低。注射部位反应平均持续 3 ~ 5d。 其他不良反应为头痛、眩晕、皮疹,咳嗽,腹痛等。 4�4�3�血浆置换及免疫吸附�血浆置换及免疫吸 附可除去免疫复合物和其他循环血管活性物质, 改 变血黏度而发挥纠正血管异常的作用, 在特别严 重、威胁生命的情况下,如肺出血、严重的新月体肾 炎且 C r> 500�mo l�L- 1,建议血浆置换, 14d内行血 浆置换 7~ 10次, 可以使这些患者免于透析 [ 12]。 但也有报道认为, 血浆置换虽然可以改善肾脏功 能,但不能延长生存期。 4�4�4�自体干细胞移植�自体干细胞移植近年来 用于治疗包括顽固性自身免疫病。但是自体干细 胞移植治疗所伴随的死亡风险较高,疗效各家报道 不一,远期疗效尚未可知, 有待更大样本、对照、随 访时间更长的临床研究。 参考文献! 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