消化不良治疗指南

ChinJGastroenterol,2006,Vol.11,No.1 ·诊治指南· 消化不良治疗指南 NJTalley,NVakil,美国胃肠病学学院实践资料委员会 本指南在美国胃肠病学学院及其实践资料委员会支持 下制定。 一、消化不良的定义 根据2000年罗马Ⅱ诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,消化不良系指集中于上 腹部的慢性或反复发作的疼痛或不适。不适是一种主观感 觉,并非疼痛,但可包括多种症状,如早饱或上腹部胀满。患 者主要或常出现(1周超过 1次)烧心或酸反流症状,则应考 虑为胃食管反流病(GERD),直至能证明其不是为止。 二、诊断性试验 年龄超过55岁或有报警症状,如出血、贫血、早饱、无法 解释的体重减轻(>10%体重)、进行性吞咽困难、吞咽痛、持 续呕吐、胃肠道癌肿家族史、既往有食管胃恶性肿瘤、既往 有消化性溃疡、淋巴结病或腹部肿块的消化不良患者应立 即行内镜检查,以除外消化性溃疡、食管胃恶性肿瘤以及其 他少见的上消化道疾病。 无报警症状、年龄≤50岁的患者,临床医师可考虑两 种大致相等的治疗选择:①应用已确定有效的非侵入性检 测进行幽门螺杆菌(H.pylori)检测和治疗,如果根除成功 而症状尚未解除,则给予酸抑制治疗;②经验性使用质子 泵抑制剂(PPI)作酸抑制治疗 4～8周。检测和治疗更适于 H.pylori感染中度至高度流行的人群,而经验性 PPI治疗 策略则更适于 H.pylori低流行地区。 一些焦虑患者可能需要内镜检查以使其安心。另一方 面,一旦明确诊断为消化不良,并不推荐重复内镜检查,除 非有完全新的症状或报警症状发生。否则,重复内镜检查未 必具有成本-效益。 证据级别: 报警症状的早期内镜检查:C H.pylori的检测-治疗策略:A 酸抑制治疗:A 内镜检查使患者安心:C 三、报警症状以及未调查消化不良患者中器质性疾病的 辨别 恶性肿瘤的危险性随年龄而增加,因此目前并不推荐对 超过55岁的新出现消化不良症状的患者进行经验性治疗。 证据级别:C 老年新发病的消化不良是报警症状或严重警报。胃癌在 美国 45岁以下人群中极其罕见,但其发病率随年龄增加而 升高,1985年美国医师协会发表的指南建议,超过 55岁的 患者应立即行内镜检查以除外恶性肿瘤。55岁是内镜检查 的合理年龄截值,但并不绝对。在一些肿瘤发病率高的地 区,必需减小年龄截值。根据专家意见,如果近期已行内镜 检查,重复该检查并不能改变治疗。 四、无报警症状年轻患者的治疗选择 临床医师对无报警症状、未调查的年轻患者有多种治疗 选择。 1.对患者解释和教育后观察,应用非处方抗酸药、H2受 体阻滞剂或PPI以及再评价。 2.经验性处方全剂量或高剂量的抗分泌治疗,对治疗 无效应或停止药物治疗后症状早期复发的患者需进一步评 估。经验性抗分泌治疗是美国医师协会制定的指南主体,广 泛应用于临床实践中。 3.H.pylori检测和治疗作为初始治疗是目前最广泛推 荐的策略。无报警症状的年轻患者进行 H.pylori感染的检 测,如果 H.pylori为阳性,则行经验性抗菌治疗以根除感 染;如果 H.pylori为阴性,则予经验性抗分泌治疗。改良的 H.pylori检测和治疗策略是:首先作经验性抗分泌治疗,治 疗失败则检测 H.pylori;或对 H.pylori根除后不能解除症 状者予以经验性抗分泌治疗。 4.对所有消化不良患者即时行内镜检查。 五、H.pylori检测和治疗 H.pylori检测和治疗策略的应用应根据临床背景。美 国的 H.pylori高流行人群(如近期来自发展中国家的移民) 应以检测和治疗作为最适宜的非内镜策略。而在胃或食管 癌高发地区,应建议早期行内镜检查,但这并不适用于大多 数地区。在 H.pylori低流行人群 (如溃疡病流行率或 H.pylori感染率低的高社会经济地区)中,可先行经验性抗 分泌治疗 4～8周。如果患者对治疗无效应或停止抗分泌治 疗后快速复发,则在考虑行内镜检查前最好先应用检测和 治疗策略。对始终有症状者无需行内镜检查,因为其作用不 大。医师需根据临床判断决定是否需要行内镜检查。 检测和治疗或酸抑制的证据级别:A H.pylori流行率低是决定应用经验性酸抑制而不是检 测和治疗截值的证据级别:C 非侵入性 H.pylori检测的理由是可检出基础的消化性 溃疡。如苏格兰消化性溃疡的发病率很高,McColl等发现 13C-尿素呼气试验阳性的消化不良患者中,40%有十二指肠 溃疡(DU),13%有胃溃疡(GU);而呼气试验阴性患者中,仅 2%有 DU,3%有 GU。其他研究提示,20%～60%的 H.pylori 感染的消化不良患者有消化性溃疡,但此比率因消化性溃 疡背景发病率的不同而有很大变化。美国的成本-效益研究 提示,功能性消化不良患者中 H.pylori感染的流行率小于 62· · 胃肠病学2006年第11卷第1期 12%或消化性溃疡患者中 H.pylori感染的流行率小于 48% 时,初始以 PPI行经验性治疗是最佳的。其他研究提示, H.pylori感染减少至 20%以下时,在未调查的消化不良患 者中应以经验性PPI治疗为主,而不是以检测和治疗为主。 检测和治疗的最大缺点是根除 H.pylori感染仅使少数 患者的症状改善。根除 H.pylori感染并不缓解所有消化性 溃疡患者的症状,至少三分之一患者的症状仍持续。 H.pylori检测方法的选择是关键。血清学检测并不准 确,敏感性和特异性均较低。目前尿素呼气试验和粪便抗原 检测是最准确的非侵入性诊断手段。 目前 H.pylori感染患者的治疗选择是联合 PPI(标准剂 量,bid)、阿莫西林(1g,bid)和克拉霉素(500mg,bid),疗程 7～10天 (7天疗程适于雷贝拉唑;10天疗程适于兰索拉唑、 奥美拉唑、泮妥拉唑和埃索美拉唑)。如果患者对青霉素过 敏,甲硝唑(400mg,bid)可替代方案中的阿莫西林。另一选 择是联用铋剂、甲硝唑和四环素(甲硝唑 250mgqid+四环 素 500mgqid)联用PPI,疗程为14天。 六、即时内镜检查 即时内镜检查是老年消化不良患者的第一选择。英国的 研究发现,只要内镜检查的费用不高,老年消化不良患者初 始内镜检查是具有成本-效益的。仅有限且不确切的证据认 为内镜检查可改善消化不良患者的满意度计分。然而,有研 究提示行内镜检查后健康相关性焦虑显著改善,可能需要 较少的处方药。 七、未调查消化不良患者中的经验性抗分泌治疗 对 H.pylori阴性的未调查消化不良病例,且无报警症 状,推荐经验性酸抑制治疗4～8周作为一线治疗 证据级别:A 如果 2～4周后初始酸抑制失败,增加治疗力度是合理 的,可能需要改变药物的种类或剂量。在美国尚缺乏确定的 针对消化不良的促动力药物,因此目前该类药物并不推荐 作为消化不良的一线治疗药物。 证据级别:C 对初始治疗有效应的患者,推荐 4～8周后停止治疗,如 果症状复发,再进行一疗程相同的治疗。目前尚无此种情况 下长期自我指导治疗的数据,尽管这在有些患者中是值得 考虑的。 证据级别:C 1985年美国医师协会推荐 H2受体拮抗剂经验性治疗 6～8周;治疗后复发或治疗7～10天尚无效应的患者则转诊 行内镜检查。PPI广泛应用后常替代 H2受体拮抗剂用于未 调查消化不良的初始经验性治疗。 几项大型研究的荟萃分析证实,与H2受体拮抗剂、藻酸 盐或安慰剂相比,在一级医疗机构中,短疗程 PPI治疗能提 供更好的症状结局。然而,这些研究常包括有症状的反流性 疾病患者,且未剔除消化性溃疡。 促动力药作为一种经验性治疗策略对未调查的消化不 良可能有效的相关报道不多。由于西沙必利偶有 QTc延长 毒性以及猝死,因此已不再使用。尚无胃复安、替加色罗或 多潘立酮治疗未调查消化不良的研究。 若患者确诊为消化性溃疡,经验性抗分泌治疗将是不合 适和不够的;治疗中止可能会出现并发症,溃疡症状复发。 抗分泌治疗由于溃疡倾向于愈合,亦可导致其后的内镜检 查漏诊消化性溃疡。消化不良中酸反跳的影响尚不清楚。此 外,经验性抗分泌治疗亦可能导致患者并不需要的、不合适 的长期维持治疗。 八、H.pylori检测和治疗对比经验性抗分泌治疗 有关经验性 H.pylori治疗与经验性 PPI治疗的比较研 究报道很少。有学者在意大利二级医疗机构中比较了 H.pylori检测和治疗与 1个月的 PPI治疗,并随访 12个 月。在检测和治疗组,56%的患者由于症状控制不佳而最终 行内镜检查,但无一例有消化性溃疡;而在 PPI组,88%的患 者最终行内镜检查,其中 17%有消化性溃疡,多数患者 (88%)感染 H.pylori。提示在 H.pylori高感染地区,经验性 抗分泌治疗并不是 H.pylori阳性消化不良患者的理想治疗 选择。 九、消化不良的经济模式 初始 H.pylori检测和治疗是具有成本-效益的,除非内 镜的费用降至低于500美元,此时即时内镜检查更具成本- 效益。Spiegel等以决策分析检测了4种不同的治疗策略,该 分析限定于一级医疗机构中小于 45岁的患者。结果发现, 初始抗分泌治疗,继而内镜检查是花费最少的治疗方案。然 而,与联合经验性 PPI治疗以及检测和治疗相比,1年时此 方案缓解症状的患者较少。花费最大的方案是先检测和治 疗,无效者继而行内镜检查。该模型亦表明,如果消化不良 人群中 H.pylori感染的流行率≤12%,经验性PPI治疗最具 成本-效益。Ladabaum等观察,如果 H.pylori(以及溃疡病) 的或然率降至 20%以下,则未调查的消化不良应以经验性 PPI治疗为主,而不是检测和治疗。因此,当 H.pylori感染流 行率很低时,检测和治疗的推荐意见需修改;我们推荐在 H.pylori感染流行性低于10%的局部地区考虑PPI治疗。 十、内镜阴性消化不良(功能性消化不良,非溃疡性消化 不良)的治疗 当初始抗分泌治疗以及 H.pylori根除失败时,内镜检 查证实的功能性消化不良的治疗极具挑战性。对简单治疗 措施无效应的患者必需重新考虑其诊断。饮食治疗无确定 的疗效,但对有些患者可能有帮助。仅极有限的数据支持在 功能性消化不良中应用草药制剂、二甲基硅油以及低剂量 的三环类抗抑郁药。在功能性消化不良中尚不能确定铋剂、硫 糖铝以及解痉剂是否比安慰剂更有益。少数研究支持催眠疗 法、心理疗法以及认知-行为治疗,但目前尚不能广泛推荐。 证据级别: 饮食调整:C 二甲基硅油:B 催眠疗法、心理疗法和认知-行为治疗:B 一旦内镜检查阴性却证实有功能性消化不良,通常进行 63· · ChinJGastroenterol,2006,Vol.11,No.1 经验性治疗。 许多患者在得到医师的解释和教育后,并不需要药物治 疗。因此,临床医师解释症状和疾病的良性本质是很重要 的。患者应避免高脂饮食;少食多餐可能有一定帮助;应避 免进食诱发症状的特定食物。 功能性消化不良中 H.pylori的根除尚有争议。两项高 质量的荟萃分析获得不同的结论。根据证据,功能性消化不 良且有 H.pylori感染的患者给予根除治疗是可取的,可能 有助于防治消化性溃疡。在一项包括 161例功能性消化不 良患者的随机对照研究中,在 1年的随访期间,H.pylori根 除组中有 2例(3%)、安慰剂组有 6例(8%)复查内镜发现患 有消化性溃疡。 其他治疗的疗效尚不确定。促动力药物应保留给难治性 病例的治疗选择。胃排空的改善与症状的改善无良好的相 关性,因此并不推荐常规应用。松弛胃底的药物如替加色 罗、西沙必利、舒马曲坦、丁螺环酮、可乐定、某些选择性 5- 羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)和一氧化氮供体在理论上可改 善某些动力障碍样型消化不良(如早饱),但缺乏足够的随 机对照研究。 十一、难治病例的其他诊断和检测 症状持续的患者应再评估诊断。 证据级别:C 腹壁疼痛有时与功能性消化不良难以鉴别,体格检查具 有诊断价值(当腹壁肌肉紧张时,触痛增加而不是减少)。食 管 pH检测可鉴别非典型 GERD,至少 20%临床诊断为功能 性消化不良的患者根据食管pH检测最终证实为GERD。因 此,即使PPI治疗失败,中止治疗后要考虑pH检测。腹部影 像学检查以除外慢性胰腺炎或小肠病变。胃功能检测(胃排 空、胃受容性以及对营养和水负荷的反应)即使检测到异 常,可能并不能改变治疗。如果胃适应失调,可尝试应用松 弛胃底的药物。横结肠或其他部位的结肠疾病有时呈现消 化不良的症状,因此即使无肠道功能紊乱,也要考虑结肠检 查。询问患者的服药史,除了非甾体抗炎药(NSAID),罕有药 物亦可引起慢性消化不良。糖尿病神经根病变可引起上腹 痛,肌电图(EMG)具有诊断价值。最后,要寻找少见的代谢 性或其他引起上腹痛的原因,包括甲状腺疾病、电介质紊 乱、高钙血症、急性间歇性卟啉病、血管神经性水肿、家族性 地中海热、慢性肠绞痛、肠系膜上动脉综合征、肝脏疾病(肝 癌、脂肪性肝炎)、嗜酸细胞性胃肠炎或结缔组织疾病。 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 消化不良是集中于上腹的慢性和复发性疼痛。主要或常 出现(1周超过 1次)烧心或酸反流的患者应考虑 GERD,直 至能证明其不是为止。年龄大于 55岁、或有报警症状的消 化不良患者应立即行内镜检查。其他患者有两种大致相等 的治疗选择:①应用已确定有效的非侵入性检测方法进行 H.pylori检测和治疗,如果根除成功而症状未解除则给予 酸抑制治疗;或②经验性使用PPI作酸抑制治疗4～8周。检 测和治疗更适于 H.pylori感染中度至高度流行的人群(≥ 10%),而经验性PPI治疗是 H.pylori低流行人群的首要选 择。如果2～4周后初始酸抑制失败,则考虑改变药物种类或 剂量是合理的。如果患者对治疗无效应或停止抗分泌治疗 后迅速复发,则建议行内镜检查前最好的选择是检测和治 疗策略。目前并不推荐促动力药作为未调查消化不良的一 线治疗药物。对于始终有症状的患者,内镜检查并不是必需 的,因为其作用不大;是否行内镜检查必需根据临床判断。 对初始治疗有效应的患者,4～8周后停止治疗;如果症状复 发,则重复另一疗程相同的治疗。当初始抗分泌治疗和 H.pylori根除失败时,功能性消化不良的治疗极具挑战性。 极其有限的资料支持在功能性消化不良中应用低剂量三环 类抗抑郁药或心理治疗。 主要参考文献 1 DrossmanDA,CorazziariE,TalleyNJ,ThompsonWG, WhiteheadWE.RomeⅡ.TheFunctionalGastrointestinal Disorders.Diagnosis,PathophysiologyandTreatment:A MultinationalConsensus.2ed.McLean,VA:DegnonAs- sociates;2000. 2 Endoscopyintheevaluationofdyspepsia. 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