髌韧带小切口逆行交锁钉治疗股骨下段骨折 髌韧带小切口逆行交锁钉治疗股骨下段骨折 作者：司枫，李昊，姜涛，张永敢 作者单位：江苏省沛县人民医院创伤骨科，江苏 沛县 221600 2003年8月至2005年12月在髌韧带纵形小切口下使用逆行交锁钉及术后进行连续被动运动治疗股骨下段骨折48 例，取得了较满意的临床疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组48 例，男36 例，女12 例；年龄24～62 岁，平均48.82 岁。致伤原因为车祸伤、高处坠落伤及重物撞击伤。骨折按AO/ASIF分类［1］，A型15 例，B型20 例，C型13 例。右侧26 例，左侧22 例。完善术前常规检查如无其他禁忌证急诊手术38 例，合并外科情况，暂行胫骨结节牵引10 例(7～15 d)，平均牵引时间为9.5 d。 1.2 手术方法 全麻或持续硬膜外麻醉，患肢膝关节屈曲50°左右，采用髌韧带前方正中纵型3.0 cm小切口，纵形劈开髌韧带，显露股骨踝间窝确定进钉点。该点位于前交叉韧带在股骨附着处稍前，开孔后插入导针依次扩髓，一助手以患侧膝部为支点进行牵引，同时近端予以对抗牵引，另一助手根据X线片骨折移位情况进行闭合手法复位(其中4 例由于伤后时间长、有血肿机化、纤维组织粘连，取前外侧小切口暴露骨折端直视下复位)，C型臂X线机透视骨折端对位、对线尚可。导针粗细进入的长度合适后，选用匹配的逆行交锁钉置入，再次透视如无异常情况，安装瞄准器先锁定近端锁钉1～2枚，再锁定远端锁钉2枚。冲洗后置负压引流，依层次关闭伤口。 1.3 术后功能锻炼 术后1 d开始指导股四头肌等长收缩锻炼，3～5 d开始CPM锻炼，防止伸膝装置粘连及患肢深静脉血栓形成。术后2周关节腔内注射玻璃酸钠治疗，防止膝关节粘连。根据骨折类型确定术后负重时间：A型术后5～7 d下床扶双拐部分负重行走，3周后完全负重；B型术后7～10 d下床扶双拐部分负重行走，3周后扶单拐部分负重，6周后完全负重；C型根据自身情况2～3周扶双拐不负重行走，根据复查骨折愈合情况决定部分及完全负重时间。 2 结 果 48 例随访6～12个月，复查X线片显示4～6周均可见骨痂生长，8～12周骨折线已模糊或消失，骨痂生长良好。骨折线完全消失的时间为术后16～30周，平均24周。术后患肢屈膝90°～125°，平均115°。无感染、骨折延迟愈合、畸形愈合、不愈合、患膝痛及固定物松动、断裂现象。最迟术后12个月取出内固定物。 3 讨 论 对于股骨下段骨折，早期绝大多数医院按AO原则强调严格的解剖复位，应用坚强内固定及骨折块间加压等方法达到骨折端的绝对稳定，追求骨折的一期愈合，手术创伤大，对软组织、骨膜进行广泛剥离以及加压钢板对下方骨皮质的血运带来一定的干扰和破坏，血运障碍导致骨细胞的坏死，从而产生钢板下暂时性的骨质疏松。国内李强一等［2］认为，逆行交锁钉是通过髓内中心性固定，比钢板更接近下肢力线，符合生物力学的要求，可防止骨折复位后缩短和旋转移位，因而能达到坚强的内固定，不需要石膏外固定，手术后能早期进行关节功能锻炼，有利于骨折的愈合。我院对44 例患者采用闭合手法复位，4 例开放复位，髌韧带正中3.0 cm小切口逆行交锁髓内钉固定治疗，保护了骨折端的血供，正体现了AO学者强调的骨折愈合的主要条件并非一期的稳定，而是依靠存有活力的骨折块，通过骨痂形成与主骨迅速连接的主旨。Indrekvam等［3］在动物实验中证实，应用髓内钉后2周，骨的血运即恢复正常。再一方面，扩髓时的骨微粒进入骨折处，相当于自体骨植骨，对骨折端的愈合起到促进作用，不但不影响骨折愈合，相反提高了骨折愈合率。因此有人把交锁髓内钉技术堪称为生物性内固定技术，是一种治疗股骨骨折的优良方法，尤其是在小切口下操作。有人担心此术式在置入和取出时需两次切开关节囊对关节的损伤大，术后产生创伤性关节炎、股四头肌萎缩无力、膝关节疼痛等可能性增加［4］。我们术中采用小切口，尽量减少对膝关节的干扰，把钉尾留于关节面以下2～3 mm，且进针点在非负重关节面，术后立即指导患者行主动和被动(CPM)膝关节及股四头肌功能锻炼，再辅以施沛特等药物治疗，不仅可有效防止膝关节粘连，而且对关节内软骨的再生与修复有辅助作用。从临床随访看并无明显创伤性关节炎等并发症发生，膝关节平均活动度115°，是否和随访时间不够长有关，有待进一步探讨。我们在本组48 例患者实际操作中发现，远端钉帽拧入时有漏入关节腔内的危险，取出时对膝关节损伤大，影响术后膝关节功能。我们采用细线系住钉帽，即使不能一次顺利拧入亦不会漏入关节内，避免了不必要的损伤。近端锁钉时有锁入困难的情况发生，我们分析认为股骨有向前外生理性的弯曲弧度，如髓内钉过长，必然在髓腔内发生弹性弯曲，因此我们在髓内钉的选择时以超过骨折线近端5～6 cm进入股骨狭窄段为宜，是否有足够的理论基础，有待专家进一步指正和大量临床病例资料分析。经临床应用和短期随访，认为此方法具有操作简便、创伤小、固定可靠、骨折愈合快、膝关节功能恢复好等优点，但在扩髓和打入髓内钉时会发生生物理学和力学变化以及相应的心肺器官变化，比如增加了脂肪栓塞、肺栓塞的危险性。因此，对于合并休克及胸腔损伤、肺损伤的患者，要谨慎使用。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学
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