薛生白中焦气分湿热辨证浅析

新中医 2007年 5月 第39卷第 5期 JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE May 2007 Vo1．39 No．5 ‘101’ [文章编号】0256—7415(2007)05—0101—02 薛生白中焦气分湿热辨证浅析 郭选贤。孙林。谢世平 河南中医学院中医临床基础教研室，河南 郑州450008 [关键词】中焦；气分；湿热病；辨证； 《湿热病篇》；薛生 白；清代 [中图分类号】R254 [文献标识码】B 薛生白 “中焦气分湿热辨证”是其 “湿热三焦辨证”的重 要组成部分，体现在薛氏的代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 作 《湿热病篇》中。这部著作 是论述湿热病的专著，在温病学中占有重要的地位。湿热三焦 辨证是薛生白对湿热病进行辨证时，按邪在三焦不同部位而分 别立法 、用药的辨证方法，它体现了湿热病的一般演变规律， 与吴鞠通的 “三焦辨证”是不同的。而中焦气分湿热辨证，所 涉及仅是针对湿热病邪在气分时的一种辨证分治的方法。中焦 气分湿热辨证足湿热三焦辨证中最为精彩的部分，笔者对此内 容进行 r探讨，以期抛砖引玉。 1 传变规律 湿热病邪是从上焦向下焦传变的，这与吴鞠通 “始上焦， 终下焦”的传变规律是吻合的。中焦初感湿热之邪或上焦向中 焦传变尚未及中焦者，可表现为邪留膜原。 《湿热病篇》第 1 条自注云： “膜原者外通肌肉，内近胃腑，即j焦之门户，实 一 身之半表半里也。”I 薛氏又在该篇第 8条自滓中云： “膜 原为阳明之半表半里。”I 0湿热病邪是以三焦为途径，由上焦 传至膜原，然后逐步向中焦传变。膜原病变既不属 ￡焦亦不属 下焦 ，薛氏称为 “一身半表半里” ，又谓 “阳明之半 表半 里”，意在明确此证既非阳明里证 ，又与少阳之半表半里证不 尽相同，而是指湿遏热伏之病 ，而近于中焦。寒热如疟 、舌苔 白浊黏腻或苔如积粉、脘腹满闷为诊断要点。薛氏在自注中指 出，形成邪阻膜原的成因是 “一由秋凉外束，一由内湿阻滞而 成。”⋯病机是凉束于外 ，与内湿相合 ，同气相求 ，伤及太 阴。以宣透膜原、辟秽化浊为法，用仿吴又可之达原饮治疗。 湿热之邪由膜原传人中焦有以下几种情况。 若传人中焦阳明尚未化热者 ，原文第 12条日： “湿热 证 ，舌遍体白，口渴，湿滞阳明。”l】I此属里证 、湿证，以 “舌遍体白”为辨证要点， “口渴”为湿阻中焦，津气不能上 输所致．治以辛开立法。辛可理气，温可胜湿，故用厚朴、草 果、石菖蒲等温燥之品。杨照黎日： “若一见湿开热化，即转 手清热，若执此为常用之法则误也。”[2l湿热病邪的演变规律 [收稿日期】2006—10—30 是由于湿重于热，湿热并重进而热重于湿。薛氏接着论述了湿 邪逐渐化热的各种证候，并据化热的程度不同予以灵活辨证。 此为薛氏中焦气分湿热辨证之精华。 热重于湿是中焦湿热病的末期阶段，此时已转变为以阳明 里热为主而兼有太阴脾湿之证。以壮热口渴、自汗、身重、胸 痞、脉洪大而长为辨证要点。治以清热为主兼化湿浊，方用白 虎加苍术汤，清热而不滞湿 ，化湿而不恋热，使热清湿化，气 机调畅，湿邪得透。 2 辨证要点 薛氏云： “凭验舌投剂，为临证之要诀。”⋯包括凭舌辨 证和据证立法施治，根据舌象变化，可分清湿在中焦的轻重程 度及湿热孰轻孰重。原文 12条日： “湿热证，舌遍体白，口 渴，湿滞阳明，宜辛开。”⋯第 10条日： “湿热证 ，初起发 热，汗出胸痞，口渴舌 白，湿伏中焦。”I”第 13条日： “湿 热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。”_】1以上几条 均属中焦湿重 ，但程度不同，且体现了湿渐化热的规律 ，主要 是根据舌象变化并结合症状加以判定。第 12条 “舌遍体白” 即舌苔满布白腻之意，是湿邪极盛的重要标志。其形成机理是 湿浊极盛，内阻尚未化热而弥漫中焦脾 胃。 “口渴乃液不上 升，非有热也。” 薛氏以 “湿滞阳明”立论 ，以 “辛开”为 大法，用一派温燥之品温化湿邪。第 10条中 “舌白”即舌苔 白滑或白腻，是湿伏中焦，始见化热的湿重于热之征。口渴的 一 个主要原因是湿邪阻滞中焦，津不上承。如薛氏在 自注中 云： “浊邪上千则胸闷，胃液不升则 口渴。”I I治以祛湿为 主，基本治则是 ： “宣湿，化湿，燥湿，渗湿”，对临床颇具 指导意义。第 12、10条均属湿重于热。临证除重视舌苔白腻 这一重要体征外，还要重视胸痞脘闷，不发热或身热不扬，渴 不欲饮，汗出黏腻等临床表现。第 13条 “舌根白，舌尖红” 是湿已化热 ，这是 “化热之邪上熏心肺”1 31而出现的舌象变 化。薛氏自注为： “湿热参半”，然此条实际上仍属湿重热 轻，临床尚可见到胸痞、口渴、发热汗出不解 、脉濡数等症。 治以 “佐清热者 ，亦所以存阳明之液也。”1 2 其意是湿渐化 热，易伤津液 ，清热即以保存津液。 中焦气分湿热证最后阶段是热重于湿 ，如原文第 37条 “湿热证 ，壮热 口渴，自汗，身重，胸痞 ，脉洪大而长者，此 太阴之湿与阳明之热相合 ，宜白虎加苍术汤。”⋯此处薛氏没 有说明舌象的变化，而是以症和脉的表现来说明此证的变化和 病机。但可从脉证及处方推定舌象应为 “舌红苔黄腻或黄 燥”，治以清热佐以化湿。在投剂方面 “凭舌投剂为要诀”， 有是证便立是法，有其法便用是药。 3 症状鉴别 薛氏将湿热中焦气分湿热证的主要症状与其他疾病的症状 详细加以鉴别 ：如湿阻膜原的 “发热”(即寒热如疟)一症，在 原文自注中作了详细鉴别： “而寒热有定期，如疟证发作者， 维普资讯 http://www.cqvip.com 新中医 2007年5月 第39卷第 5期 · 102· JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE May 2007 Vo1．39 No．5 以膜原为阳明之半表半里 ，湿热阻遏 ，则营卫气争 ，证虽如 疟，不得与疟同治。”『】 明确了与少阳之半表半里的鉴别。并 从病因、病机 、治法及用药方面加以区别，原文 10条口渴 “有别于胃滓不足之口渴。”此 口渴是 “湿浊中阻，津气不 升”，故不用生滓止渴法，使湿邪祛 、上焦得通，津得上承则 口渴自除。可见薛氏严格地区分了 “口渴”证的病因，此证属 湿热证，湿阻津不能上承，彼则属热盛耗津。 白虎汤和白虎加苍术汤方证问的鉴别 ：白虎汤清阳明无形 之燥热，用于阳明无形之热炽盛，出现一派大热之象；而白虎 加苍术汤是在白虎汤基础上加一味苍术 ，兼清太阴湿邪，症 见胸痞、身重等。 4 用药特点 对于中焦湿热气分证的治疗，薛氏治法体现了分解湿热、 祛湿为主、分道而消的治法，并以此指导灵活用药。分解湿热 是湿热病总的治法，使湿邪从上、中、下三焦分道而消，湿祛 而热孤。体现在邪在上焦宜开上(芳香化湿)、邪在中焦宜畅中 (苦温燥湿)、邪在下焦以渗下(淡渗利湿)。然此三焦分治之 法，乃是以主次而言，因为无论是上、中、下三焦的治疗，都 贯穿了开上、畅中、渗下的治则。中焦湿热气分证的病变部位 主要在脾胃，湿热之邪阻滞脾胃，影响脾胃运化功能 ，治以畅 中为主。主要以调整脾 胃升降为主，依据中焦湿热的轻重，适 当应用苦温、辛温、苦寒之品。常选用白豆蔻 、厚朴、半夏、 苍术、黄连、黄柏等。中焦气分湿热证的治疗 ，还应配合开上 的方法，以宣上焦之气，开水之上源，常用苦杏仁、藿香、前 胡等。同时，治疗中焦湿热气分证，还要配合以渗下，即导湿 下行为基本原则，选用木通、滑石、茯苓等。 薛氏治疗湿热病注意事项有以下几点 ：①祛湿为关键，用 药不可过于寒凉，特别是在湿重、湿热并重时应以祛湿为主。 湿去则热邪无所依附而易清；②注意脾胃升降。湿热病病位在 脾胃，故升脾降胃为重要治则。即使上下焦病也要注意畅中； ③始终不忘宣畅三焦气机，中焦 以畅中为主，开上、渗下次 之，上、下焦类同。即三焦都要有药物。 [参考文献] [1】林培政 ．温病学[M】．北京：中国中医药出版社 ，2003： 186—195． [2】陈梦雷 ．古今图书集成 ·医部全录[M】．北京：人民卫生 出版社 ，2004：586，901． [3】李顺保 ．温病学全书 [M】．北京 ：学苑出版社 ，2002： 985，986，1568． [4】王士雄 ．温热经纬[M】．北京：学苑出版社 ，2004：56． (编辑 ：韩玲华) 如果您错过订阅时间或在订阅方面有任何问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。请童接与中国中医药报社发行部联系 电话 010 48553~、64854538 网址：www cntcm com cn @将占得先机 @先拥有信息 维普资讯 http://www.cqvip.com