气管切开

气管切开 概述】 概述 】 气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性 呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此 临床医师均应掌握这一抢救技能。 [编辑本段] 适应症】 【 适应症 】 （一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难 较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽 腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。 （二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰， 保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑 肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽， 分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高， 气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过 咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外， 气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。 （三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进 行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于 气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。 有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 （四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或 无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 （五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困 难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管 切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。 [编辑本段] 手术方法】 【 手术方法 】 气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。 （一）常规气管切开术： 术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、 或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管 镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。 1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显， 以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。 2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以 1%奴夫卡 因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。 3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切 开皮肤和皮下组织。 4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状 腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将 峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始 终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。 5．切开气管：确定气管后，一般于第 2～4 气管环处，用尖刀片自下向上挑开 2 个气管环（切开 4～5 环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后 壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口 过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。 6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合， 带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查 有无出血。 7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不 予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 （二）环甲膜切开术（cricotomy）： 对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再 作常规气管切开术。 环甲膜切开术的手术要点： 1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约 2～4 厘米的横行皮肤切口，于接近环状软 骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固 定。 2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。 3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过 24 小时。 4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减 轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。 [编辑本段] 术后处理】 【 术后处理 】 （一）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以 及另一付同号气管套管。 （二）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一 周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。 （三）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C 左右）和湿度（相对湿度 90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05% 糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。 （四）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。 如已发生感染，可酌情给以抗生素。 （五）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发 现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过 厚等。均可导致外管脱出。 （六）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。 拔管前先堵管 1~2 昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创 口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切 开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。 [编辑本段] 手术并发症】 【 手术并发症 】 （一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口 外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组 织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日 后可自行吸收，不需作特殊处理。 （二）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可 引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状， 严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现 呼吸困难时，则应考虑气胸，X 线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严 重者可行闭式引流术。 手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵 隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。 （三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出 血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。 （四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下 狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均 可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。 有个别带管时间较长的患者， 害怕拔管后出现呼吸困难， 当堵管时可能自觉呼吸不畅， 应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 原因，行 X 线拍片或 CT 检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因， 酌情处理。 （五）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管 后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长 的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。