高脂血症与降脂治疗

null高脂血症与降脂治疗 高脂血症与降脂治疗 张敏莉 2008-4-10我院血脂检验项目我院血脂检验项目CHO (胆固醇) TG (甘油三酯) ApoA (载脂蛋白A) ApoB (载脂蛋白B) HDL (高密度脂蛋白) LDL (低密度脂蛋白)高脂血症 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症高脂血症 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症null高脂蛋白血症 脂蛋白：脂质+载脂蛋白 载脂蛋白 　 ApoA、B、C、D、E 脂质 CHO、TG等血浆脂蛋白血浆脂蛋白CM VLDL IDL LDL HDL Lpa ...血浆脂蛋白的特性血浆脂蛋白的特性LDL主要含内源性胆固醇、蛋白质主要为ApoB 主要作用：将胆固醇从肝内转运到肝外组织 颗粒小而密，易氧化，易沉积于血管壁，致AS. HDL蛋白质成分主要为ApoA 主要作用：胆固醇的逆转运—— 将胆固醇从肝外组织转运到肝脏分解代谢 促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，抗AS. 血浆脂蛋白的特性血浆脂蛋白的特性CM富含TG 主要作用：将外源性TG运至肝脏和脂肪组织 颗粒大，不进入动脉壁，与AS相关性不如LDL-c 但餐后脂血症参与泡沫细胞形成与AS形成 VLDL富含TG 主要作用：将内源性TG运送至肝外组织 是LDL的主要前体物质 VLDL残基参与泡沫细胞形成与AS形成 致AS 高脂血症的治疗方向高脂血症的治疗方向降低LDL 降低CHO、TG、 升高 HDL降脂药物降脂药物他汀类（羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 / HMG-CoA还原酶抑制剂） 贝特类（苯氧芳酸类/氯贝丁酯类/纤维酸类） 烟酸类 胆固醇吸收抑制剂脂质代谢途径脂质代谢途径1，外源性脂质转运 饮食摄入、肠肝循环，经肠道吸收形成CM、VLDL 胆固醇吸收抑制剂 2，内源性脂质转运 肝脏、小肠合成(胆固醇---HMG-CoA还原酶) 他汀类 3，胆固醇逆转运 可升高HDL的药物（烟酸类、贝特类等） 脂蛋白代谢 贝特类 他汀类他汀类功效：降低LDL-c（首选药物） 轻度降TG及升高HDL作用 适应症：高LDL-c血症 冠心病、脑血管病患者的强化降脂治疗 临床用药选择： 任何一种可使LDL-c达标的他汀类药物及剂量 他汀类他汀类用药安全性： 单独应用非常安全 强化降脂（加大剂量）可增加不良反应 联合应用降脂药可增加不良反应 他汀类他汀类肝脏毒性----转氨酶升高 发生率1-2% 多发于开始服药后3个月内 呈剂量依赖性 降低剂量或停药后转氨酶可恢复至用药前水平 尚未发现引起肝衰竭 降低剂量或停药指征： 转氨酶升高超过正常值上限3倍 他汀类他汀类肌肉毒性----肌病 发生率0.1% 为他汀类最严重的不良反应 不同他汀类差别很大 表现为肌肉疼痛无力、血清CK显著升高 未及时停药可发展为肌溶解，死于尿毒症或心律失常 肌病发生与一些临床伴随情况密切相关 停药指征： 出现肌肉症状同时CK呈正常上限5倍以上升高 他汀类他汀类肌肉毒性----肌病好发的临床情况 老年（尤其80岁以上），女性较男性发病率高 体形瘦小 多系统疾病（慢性肝、肾功能不全，尤其糖尿病肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并用药：贝特类、大环内酯类抗生素、维拉帕米、 胺碘酮、抗真菌药、环孢霉素；酗酒、大量西柚汁 既往肌病史或肌病家族史 他汀类他汀类药物不良反应的监测 注意肌肉症状 复查肝功能和肌酶 用药1个月内 以后每3个月复查1次 1年后每半年复查1次 贝特类贝特类功效： 显著降低血浆TG 轻度升高血浆HDL 促进脂肪组织中TG的动员 适应症： 严重的高TG血症（非药物治疗后仍>250mg/dl 2.83mmol/L） 临床用药选择： 吉非贝齐、非诺贝特等贝特类贝特类常见不良反应： 胃部不适、恶心、食欲不振 血清肝酶升高 偶见不良反应： 伴血清CK升高的肌炎样疼痛烟酸类烟酸类功效：显著升高血浆HDL 降低血浆TG 降低Lpa 临床用药选择： 烟酸、缓释型烟酸 烟酸衍生物：阿西莫司 烟酸类烟酸类适应症： 单独应用： HDL降低和/或TG升高，且治疗前 LDL-C已达标的中低危患者 不推荐用于高危和极高危患者 在他汀类应用的基础上联合应用（主要用法）： 可显著降低LDL-C、TG,显著升高HDL-C 烟酸类烟酸类不良反应： 全身发热、面色潮红 消化道副作用 肝脏毒性 与他汀类合用也可见肌病 缓释型烟酸可减轻不良反应 降脂药物的联合应用----他汀类与贝特类降脂药物的联合应用----他汀类与贝特类适应症：高LDL-C血症伴高TG血症 联用程序： 先用他汀类使LDL-C达标 （TG、HDL未达标） 他汀类+非药物治疗（TG、HDL仍未达标） 他汀类+贝特类降脂药物的联合应用----他汀类与贝特类降脂药物的联合应用----他汀类与贝特类有效性 显著降低LDL-C、 TG 显著升高HDL 安全性 联用增加肌病危险：肌病、横纹肌溶解症 可致肝功能异常降脂药物的联合应用----他汀类与贝特类降脂药物的联合应用----他汀类与贝特类注意事项 药物：小量开始 他汀类需半衰期短：辛、普、氟伐他汀 贝特类选非诺贝特200mg 1/日，避免吉非贝齐 晨服贝特类，晚服他汀类 监测：测定基线肝肾功能、CK水平 用药2周、6周、12周和6个月定期复查肝功能和CK 肝酶升至正常高限3倍或CK5倍以上应停药 并于1周内复查 症状监测：肌痛、无力、棕色尿 老年人多表现为肌无力降脂药物的联合应用----他汀类与烟酸类降脂药物的联合应用----他汀类与烟酸类有效性 显著降低LDL-C、 TG 显著升高HDL 安全性 烟酸类药物本身的不良反应 肝功能损害多出现于用药3个月内，停药后逐渐消失 也有肌病及横纹肌溶解症发生，但远少于他汀联用贝特。降脂药物的联合应用----他汀类与烟酸类降脂药物的联合应用----他汀类与烟酸类注意事项 他汀类尽量用可使LDL-C达标的最低剂量 LDL-C达标后加用烟酸应从小量开始 尽量选用缓释型烟酸 加强监测：用药4周复查血脂、肝功能、CK 烟酸加量后仍需复查 联用时避免同时使用：大环内酯类抗生素、 吡咯抗真菌药、HIV蛋白酶抑制剂 肌病高危人群避免联用 2006中国成人血脂异常防治建议2006中国成人血脂异常防治建议人群危险分层 分层原因： 10年心血管时间风险不同 分层依据： CHO及LDL-C水平 是否合并高血压 其他合并心血管病危险因子及因子个数 2006中国成人血脂异常防治建议2006中国成人血脂异常防治建议血脂异常治疗目标（CHO、LDL-C) 首要目标: 降低LDL-C 次要目标：在LDL-C达标后， 升高 HDL-C和降低非HDL-C 需要开始治疗性的生活方式改善 需要开始药物治疗 治疗目标