肝癌分期

·学术思考· 原发性肝癌的分期、根治切除标准 及预后指标 王悦华 刘永雄 【提要】 论述了原发性肝癌的分期 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、根治切除标准及预后指标三者的研究进展及相互间的 关系。肝癌临床分期尚没有统一的实用方案，!"#分期随着不断修订，得到了一定的认可和推广，我 国 $%%%年修订的方案大致与 !"#分期相对应。目前也没有通用的肝癌切除根治标准，临床上通常 分为根治性切除与姑息性切除两类，比较笼统；在细胞病理学的基础上可分为病理根治性、临床根治 性和姑息性切除三类。多因素分析 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，影响肝癌总体预后的因素主要是肿瘤分期、病理类型、治疗 措施、肿瘤生物学特性以及并发症，而影响手术后复发和转移的因素主要是手术切除程度和病理特 征。临床分期是选择治疗方案的基础，预后分析则是验证肝癌的分期和根治切除标准是否合理的手 段；肝癌的准确分期、根治切除的判断及预后水平的提高均有赖于分子生物学技术的进步。 【关键词】 肝肿瘤； 原发性肝癌，分期； 根治切除； 预后； 标准 !"#$% &’()*+) &,-.#.，%(/*,(0 %.&.,’*$+ ,%*’.%*$+ (+/ 1%$)+$&’*, *+/.2 $3 1%*#(%4 0*5.% ,(+,.% !"#$ %&’( )&*，+,- %./012./0 3 4’5*678’/7 .9 :’5*7.;2<2*6= >&60’6=，?+" $’/’6*< :.@527*<，A’2B2/0 $&&’()，? 3 C 3 D)2( /* 【67&’%(,’】 *+,-+.// ,0 123,+ /14-56- /78.3.，+49574: +./.715,6 7+51.+5,6 469 ;+,-6,/157 569.< ,0 ;+534+= :5>.+ 7467.+ 469 18.5+ +.:415,6/85;/ ?.+. +.>5.?.9@ !8.+. 5/ /15:: 6,1 4 7,6/,:5941.9 469 ;+471574A:. 123,+ /14-56- /78.3.@ !"# /14-56- A.7,3./ ;,;2:4+ 469 477.;14A:. 401.+ /.>.+4: 153./ +.>5/5,6/@ !8. 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A4/5/ 1, /.:.71 1+.413.61 3,94:515./ 469 ;+,-6,/157 464:=/5/ 7,2:9 >.+50= 18.5+ +415,64:51=，?8,/. 53;+,>.3.61 9.;.69/ ,6 18. 9.>.:,;3.61 ,0 3,:.72:4+ A5,1.786,:,-=@ 【8.4 9$%/&】 H5>.+ 6.,;:4/3/； *+534+= :5>.+ 7467.+，/14-56-； G49574: +./.715,6； *+,-6,/5/； B+51.F +5,6 作者单位：$&&’() 北京市，解放军总医院肝胆外科 原发性肝癌在确诊以后，尚需判断其临床分期 以指导选择治疗方案及评价预后；对获得手术切除 者，需要判断其根治切除的程度（即术后所处的状 态），预测其复发和转移的危险程度，以指导术后进 一步选择辅助治疗方案。在过去的半个世纪中，随 着现代诊断手段和外科技术的进步，肝癌的诊断和 治疗不断取得新的进展，但在国内外有关肝癌的分 期方案〔$〕、根治切除标准〔D〕尚未统一，对影响预后指 标的看法也存在部分差异〔)〕，均有待于进一步的研 究。本文着重论述肝癌的分期方案、根治切除标准 及预后指标三者的研究进展情况及其相互间的关 系。 一、!肝癌的分期方案 对肝癌进行分期分级的目的是为了认识肝癌发 生发展的规律，选择适合的治疗方案并评价其结果 及估计病人的预后等。文献 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 显示目前尚无一个 十分完善的统一的分期标准，不同学者因依据的指 标不同分别制定过临床分型分期〔I〕、临床表型分 期〔(〕及 !"#分期〔J〕等，但尚没有一种方案能够既考 虑到全部因素又非常实用，此处摘选几种我国学者 经常引用的临床分期方法加以分析。 $ @临床分型分期：我国 $%KK年制定了肝癌临床 ·)·中华肝胆外科杂志 D&&)年 $月第 %卷第 $期 B856 L M.;41,A5:54+= N2+-，L46 D&&)，O,: @%，",@$ 分期方案〔!〕。!期（即早期或亚临床期）：无明确的 肝癌症状与体征者。"期（即中期）：介于!期与# 期之间者。#期（即晚期）：有黄疸、腹水、恶病质或 远处转移之一者。这种肝癌临床分期方案较粗，常 与分型（单纯型、硬化型和炎症型）结合应用，适用于 当时的诊治条件，其"期的跨度过大，随着影像学的 进步，已显得不适于临床应用。 " #临床表型分期：日本 $%&’(曾于 )*+,年提出 一个反映临床表型的分期方案〔,〕，即根据：（)）肿瘤 大小占肝脏：- ,./为阳性，0 ,./为阴性。（"）腹 水：有为阳性，无为阴性。（1）血清白蛋白：0 1. 2 3 4 为阳性，- 1. 2 3 4为阴性。（!）胆红素：- ,)51$678 3 4（1 62 3 ’8）为阳性，0 ,)51$678 3 4为阴性。进而分 为三期，!期：均阴性；"期：) 或 " 项阳性；#期：1 或 !项阳性。这种分期同时考虑了肝硬化的因素， 但比较笼统，适用于对全部肝癌概况的分析，对于能 手术者则不适用。 1 #9:;分期方案：国际抗癌联盟（<=>>）在 )*+? 年制定的肝细胞癌 9:;分期方案基础上，对原方案 中"、#期的标准作了一些修改，于 )**? 年提出了 新的 9:;分期方案〔@〕。主要依据体检、医学影像学 和（或）手术探查所见 9（原发肿瘤：大小、数目及侵 犯血管情况）、:（区域淋巴结）、;（远处转移）的情 况。 9)：单个肿瘤，!" A6，无血管侵犯。9"：单个肿 瘤，!" A6，侵犯血管；或多个肿瘤，局限于一叶，!" A6，无血管侵犯；或单个肿瘤，- " A6，无血管侵犯。 91：单个肿瘤，- " A6，侵犯血管；或多个肿瘤，局限 于一叶，!" A6，侵犯血管；或多个肿瘤，局限于一 叶，- " A6，伴或不伴血管侵犯。9!：多个结节，超出 一叶；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支；或侵 犯除了胆囊以外的邻近脏器；或穿破内脏腹膜。:.： 无淋巴结转移，:)：有局部淋巴结转移。;.：无远处 转移，;)：远处转移。并进一步分为! B %期（表 )）。 虽然肝癌的 9:;分期考虑了肿瘤、区域淋巴结 及远处转移等因素，但要有手术探查及病理结果才 能作出，而多数是不能取得病理学检查的。尽管肝 癌 9:;分期!期的术后远期生存率较高〔?〕，但临床 发现!" A6肝癌例数的比率很低，临床发现属于! 期者约占 1/〔"，?〕，而多数已发展至# B%期，即使 发现的小肝癌也多达" B#期，因此真正意义上的 早期肝癌是少见的。由于在我国的原发性肝癌中， 有 +./ B *./合并肝硬化，为此不同于其他实体肿 瘤可以较直接应用 9:;分期。 ! #)***年我国肝癌的临床分期：为使原发性肝 癌的诊断与治疗标准化、规范化，既适合我国国情又 与国际标准接轨，)***年第四届全国肝癌学术会议 提出了新的原发性肝癌诊断标准与分期的标准（草 案），见表 "〔+〕，具有一定的可行性〔*〕。可以看出，新 的肝癌分期是以临床影像检查所见为基础的，适用 于对新发现病灶的初评，大致可与 )*??年标准及国 际 9:;分期相对应（表 1）。可见其中的明显不同之 处是肿瘤大小的界定，9:;分期以 " A6为界，而我 国的分期以 , A6为界，原因是很多资料显示肿瘤 " A6和 " B , A6的肝癌手术切除后生存率差异无显 著意义〔1，*，).〕。 表 ! 肝细胞癌 9:;分期 分期 9 : ; ! 9) :. ;. " 9" :. ;. #C 91 :. ;. #D 9)E1 :) ;. %C 9! 任何: ;. %D 任何 9 任何 : ;) 表 " 原发性肝癌的诊断标准与分期对应表 分期 数量、长径、位置 脉管 癌栓" 淋巴 结肿 大"" 远处 转移 肝功能 >FG8’ 分级 ! )或 "个、0 ,A6、在 )叶 无 无 无 C "( )或 " 个、, B ).A6、在 ) 叶 或 0 ,A6、在 "叶 无 无 无 C或 D "H ) 或 " 个、- ).A6，或 1 个、 0 ).A6、在 ) 叶，或 ) 或 " 个，, B ).A6、在 "叶 无或 分支有 无 无 C或 D # - 1 个，或 - ).A6，或在 " 叶，) 或 " 个、- ).A6、在 " 叶 门静脉 主干 有 有 > 注：" 脉管癌栓：包括门静脉、下腔静脉或胆管癌栓。"" 淋巴 结肿大：包括肝门、腹腔淋巴结肿大 表 # 原发性肝癌的分期对应表 )***年国内 )*??年国内 )**? 9:; ! ! !、" "( "H " #C # # #D、%C及%D 肝癌分期有利于估计预后以及选择治疗方案， 是因为依肝癌分期能判断其病情轻重和病程早晚， ·!· 中华肝胆外科杂志 "..1年 )月第 *卷第 )期 >FGI J KLM(N7HG8G(OP Q&O2，J(I "..1，R78 #*，:7#) 但能手术者因受手术类型的影响，术后病程再分期 会产生差别，手术后有待二次评价，即肝癌根治切除 的程度。 二、!肝癌根治切除标准 对肝癌理想的治疗应达到根治，手术切除是目 前公认的唯一有可能治愈肝癌的手段，是肝癌治疗 的首选方法〔!!，!"〕。通常将肝癌切除分为根治性切 除与姑息性切除两类（两分法），但是国内外尚没有 通用的肝癌根治标准。据文献报道各类肝癌根治性 切除后 # 年复发率多数在 #$%以上〔!&〕，甚至高达 ’#%〔!(〕，肝癌根治切除后的高复发率说明所采用的 根治标准只是相对性的。 ! )各类肝癌根治标准的焦点：通常姑息性切除 的含义为肿瘤切除不彻底，或仅切除主瘤而余肝尚 有子瘤存在，门静脉有癌栓以及有肝外转移灶等。 反之则应视为根治性切除，但是不同的学者有不同 层次的考虑。 一般认为肿瘤完全切除，断端及余肝未见或未 扪及肿瘤，切端门静脉及肝静脉无癌栓，无远处转移 者即为根治〔!(〕，部分学者将 *+,阳性肝癌术后转阴 作为根治性切除的附加条件〔"〕。也有学者考虑到肿 瘤生物学特性，进一步认为肝切缘距肿瘤边缘 ! - & ./，无肉眼残癌，术后 & - 0周行 1超和 23检查，必 要时予肝动脉造影并行碘化油 23，未发现残余肿瘤 或余肝有转移灶，才属于根治性切除〔!#〕，此间若发 现残余肿瘤或转移灶，则应视为姑息性手术。 4567789等〔!0〕的标准较为宽松，认为术中已知肿 瘤完全切除即为根治，对有肺转移者，如能行肺根治 性切除亦属根治。4:;/;<8等〔!=〕提出的标准又甚为 严格，其标准为肿瘤与肝组织之间有明确的纤维性 包膜，在切除的标本上未见任何癌卫星结节；血管或 胆管无肿瘤侵犯；切缘最少要有 ! ./以上的无癌肝 实质距离。 张智坚等〔"〕的标准考虑得比较全面，提出肝细 胞癌根治性切除的标准为：!肉眼所见（包括术前检 查发现）肿瘤完全切除；"肝切缘与肿瘤最小距离大 于" ./；#肝切面无肉眼和镜下血管癌栓；$肿瘤包 膜完整者不受第二条标准限制；%对于肝内两个瘤 灶者，如可明确为多克隆起源，且符合前述标准者； &对有肺转移且局限于单侧，可完全切除者；’术前 *+,阳性者，术后 *+,短期内转阴者。 " )各类肝癌根治标准的侧重点：综上所述，不同 学者所采用的肝癌根治性切除的标准有较大的差 别，包括了由临床大体观察，向有化验或影像检查相 辅助的层次，再向以细胞病理学为基础的层次发展。 但是可见根据不同的标准，有一部分病例徘徊于根 治与姑息切除之间，根据不同标准则时而被定为根 治，时而被定为姑息，其中有很多问题值得进一步商 榷。 要切除癌灶周围的多少无癌肝组织才称得上是 根治性手术，这是当前讨论的热点。有学者将肝切 缘距肿瘤边缘 " - & ./列为标准之一，但由于肝脏 内及周围脉管的解剖特点，加上大部分肝癌合并有 肝硬化，限制了肝切除的范围，使得相当一部分肝切 除术的切缘距离难以达到这个标准。所以比较一致 的认识是切除肝癌外周 !>$ ./的无癌肝组织是根 治性手术的必需条件〔!?〕。 部分学者将 *+,阳性肝癌术后 *+,转阴作为 根治性切除的标准〔"〕，但是约半数病人 *+,为阴性 或呈低度升高〔=〕，而有些 *+,阳性肝癌，即使主瘤 切除术后大部分 *+, 也可短期内迅速下降或原低 度阳性者可短期地转阴。所以术前 *+,阳性，术后 *+,短期内转阴只能是可供参考的指标。 术后 & - 0周行影像检查寻找是否有残余肿瘤 或余肝内转移灶以判断根治性切除的价值还不一 致，有学者认为由于肿瘤侵犯血管或直接浸润瘤周 肝组织形成的微小肝内转移灶，尚难以在术后 & - 0 周为影像检查所发现〔"〕。 肿瘤与肝组织之间有明确的纤维性包膜者预后 较好，但也有报道差别不显著〔=〕，或相反的结果。但 观察发现纤维性包膜属于假包膜，是随肿瘤的生长 而形成的，有些"& ./的小肝癌与正常肝组织之间 尚未形成纤维性包膜或包膜不完整〔!’〕，但并不失其 可根治性。 血管或胆管无肿瘤侵犯或主要分支内无癌栓， 一般是以肉眼所见来判断，但肝切缘仍有微小脉管 受侵犯或脉管内微小癌栓只有在镜下才能被发现。 对肝癌根治性切除后复发的观察认为复发可能有两 个来源，一是原先切除肿瘤的漏网癌灶或癌细胞，包 括在肝内的复发或远处转移，即所谓单中心发生；另 一乃在肝硬化的基础上另外长出一个新病灶，即所 谓多中心发生。前者说明了肝癌根治性切除术的不 彻底性或其标准的包容性太宽。 & )肝癌切除程度分为三类的标准：肝癌手术切 除包括小肝癌切除、大肝癌切除和缩小后切除，术后 所处的根治状况可以是多种多样的，例如术前分期 ·#·中华肝胆外科杂志 "$$&年 !月第 ’卷第 !期 25@9 A BCD;<8E@6@;FG HIFJ，A;9 "$$&，K86 )’，L8)! 为!! "!#（国内分期）或! ""$（%&’分期）的肝 癌，术后只分为根治和姑息两类难以准确评价其预 后。我们参照上述不同肝癌根治性切除的标准，考 虑到影响肝癌根治的多种因素，提出了肝癌病理性 根治的概念〔()〕，而把肝癌手术根治情况分为病理根 治、临床根治和姑息切除三类（三分法）。#肝癌病 理性根治：肿瘤与肝组织之间有明确的纤维性包膜 或小肝癌与正常肝组织之间虽无包膜但界限清楚 者，在切除的标本上未见任何癌卫星结节；血管或胆 管无肿瘤侵犯；切缘最少要有 * +,以上的肝实质距 离。$临床根治：介于病理性根治与姑息切除之间 者。%姑息切除（非根治）：已有明确的肝内或肝外 肿瘤转移或手术区有明确的肿瘤残余者。 按以往 -.!,/0/根治标准，1) 例肝癌切除中只 (2345（(6 7 1)）达到标准，获根治切除的比例较低。 按三分法标准，我院 *144 " *116年 *4(例肝癌切除 术，获病理根治 7临床根治 7姑息切除之比例为 4* （88365）7 26（8*3(5）7 (9（*83:5），6年生存率分别 为 9*3*5，()385和 )5；而病理根治与临床根治两 组的 6年无瘤生存率分别为 (4345和 *6365。多因 素分析表明，肝癌获根治切除的程度是影响术后生 存率和无瘤生存率的主要因素，包含了除了肿瘤分 化分级和肝功能分级以外的与手术有关的预后指 标〔2〕。与国内外以往报道的结果相比，本标准可能 更适于临床对肝癌手术预后的评估。 三、!肝癌预后指标 ()世纪 2) 年代以来，我国肝癌的诊治水平有 了较大的进展，对中早期肝癌的手术切除率及术后 生存率有了明显的提高〔8，**〕，总体上达到了世界先 进水平。随着病例数的积累和多因素分析的开展， 对肝癌预后指标有了初步的了解。临床分期基本上 能反映病人的总体（包括不能手术切除者）的预后。 对于已手术切除了肿瘤者可以做出更进一步的预 后，包括术后生存率和术后无瘤生存率两方面。 * ;术后生存率：对大量临床资料的多因素统计 分析表明，影响肝癌预后的因素归纳起来涉及以下 多个方面〔(，2〕：（*）与病期和临床表现的关系；（(）与 病理的关系；（:）与治疗的关系；（8）与肿瘤的各种生 物学特性的关系；（6）并发症的影响。 从病期和临床表现来看，病期早晚和肿瘤大小 仍然是手术切除最主要的预后因素。能手术切除的 肝癌病人（多为中早期，同时肝功能良好）的预后明 显好于不能手术切除的肝癌病人（多为晚期，肝功能 差）。充分体现了肝癌的二级预防原则的重要性，即 “早期发现、早期诊断、早期治疗”，是提高远期疗效 的重要手段〔(*〕。 就与病理的关系而言，单个结节预后显著优于 多结节者；癌结节包膜完整者亦显著优于包膜不完 整者或无包膜者；肿瘤直径"6 +,的小肝癌显著优 于 < 6 +,的大肝癌；无脉管浸润者显著优于有脉管 浸润者等〔(，2，((〕。而一些特殊类型的肝癌如纤维板 层型和外生型肝癌的预后较好。 从治疗的角度来讲，外科治疗仍是改善肝癌预 后的最主要因素，主要进展是小肝癌切除、大肝癌切 除、对复发癌的再切除、对不能切除肝癌的缩小后切 除以及肝移植〔8〕。能手术切除者好于不能手术者， 能行切除以外的局部治疗及综合治疗者好于单纯药 物治疗者。而及时切除肝内复发癌和单发的肝外转 移灶可达到延长生存期甚至治愈的目的〔(:〕。 从肿瘤的各种生物学特性来看，随着肿瘤的不 断生长，由小肝癌的二倍体细胞为主向异倍体细胞 为主发展，随着肿瘤的恶性程度增高，肝癌的侵袭性 增加〔(8〕，肿瘤的分化程度也由好变坏，分化程度低 者，肿瘤恶性程度高，发展快而预后亦差，手术切除 率低且易复发，反之亦然〔*1〕。分子水平的研究证实 有一系列的癌基因、抑癌基因和生长因子的异常与 肝癌的侵袭性呈正相关；另有研究表明多药耐药基 因（’=>*）表达阳性者对化疗敏感性差。 肝癌并发症的影响不容忽视，众多资料表明，半 数以上肝癌病人并非死于肝癌，而是死于肝癌或肝 硬化直接或间接引起的并发症。预防和控制感染、 腹水、腹膜炎、黄疸，防止肝破裂出血，保护肝功能、 防止衰竭等，可改善病人生存质量。防治手术并发 症是降低手术死亡率的关键。另外，有一些特殊的 并发症，如合并胆管癌栓或胆管外压迫型的梗阻性 黄疸型肝癌，得到及时的手术处理后仍可取得良好 的预后。 ( ;术后无瘤生存率：与生存率相比，过去对无瘤 生存率的注意较少，其实对术后无瘤生存率的预后 评价也是对复发和转移的预测，是进一步选择术后 辅助治疗的重要依据。基本上与影响术后总体生存 率的因素是相似的〔(，2〕，比较突出的是手术切除程 度和病理类型的影响。在目前尚无确切有效的辅助 治疗的情况下，术后复发和转移是与根治切除的程 度密切相关的，另一方面肝病背景是根治后远期“多 中心发生”的根源。获病理根治性切除者术后复发 ·9· 中华肝胆外科杂志 ()):年 *月第 1卷第 *期 ?@AB C DEF!0/#AGA!HI JKHL，C!B ()):，M/G ;1，&/;* 的比率低〔!〕，复发的时间晚，可能大多属于多中心起 源，而只获临床根治者，则可能多为潜在的癌灶的复 发和同源的转移灶，复发时间较早。 四、!三者间的关系及其研究前景与前提 " #相辅相成的关系：肝癌的分期、根治切除及预 后三者是相辅相成的，肝癌切除后的预后评价需要 将分期和根治情况相结合，肝癌的分期越早，获根治 切除的机会越大、程度越高，其预后也就越好。同时 预后分析也是验证肝癌的分期和根治切除标准是否 合理的手段，我国的 "$$$ 年肝癌分期以及 %&’分 期与预后均有较好的相关性〔!，$〕。但由于影响手术 切除的因素很多〔()〕，多数肝癌的分期与根治切除程 度并不能等同或一致（表 *），术后进一步判断根治 切除程度，以恰当选择术后辅助治疗仍是必要的。 表 ! 肝癌根治程度分类与肝癌分期可能的对应关系 根治程度分类 二分法 三分法 五分法 分期 "$$$国内 "$$! %&’ 根治 病理根治 绝对根治 ! +", ! +" 相对根治 ! +"- " +#. 临床根治 有反应 ! +"- " +#/ 无反应 ", +# #. +$. 姑息 姑息 姑息 "- +# # +$/ ( #研究前景与前提：随着肿瘤分子生物学技术 的进步，有可能准确预测肝癌潜在性浸润、播散与转 移，利用检测肝癌标志物 .01或 .01 23&.〔(*〕或对 .01阴性者发现更为可靠的敏感的预测指标，有可 能将肝癌分期由细胞病理学的层次上升到分子病理 学的水平，并将肝癌切除的根治程度在分为三类的 基础上进一步分为五类（五分法），以反映肝癌切除 术后所处状态的多种可能性。如肝癌病理性根治可 以再分为绝对根治（无潜在转移）和相对根治（有潜 在转移），临床根治者再分为有反应切除（有关指标 有短期的下降）和无反应切除（指标持续异常），以及 姑息性切除等。肝癌根治程度的准确判断，有助于 临床医生做深层次的预后评价与辅助治疗的选择， 例如对已获得“绝对根治”者再施行化疗是有弊无利 的，而对“无反应切除”者则需要加强综合治疗的力 度才有希望取得良好的疗效，所以在这方面急需更 深入的研究。 参 考 文 献 " 汤钊猷 # 诊断、鉴别诊断与临床分期 # 见：汤钊猷，著 # 汤钊猷临 床肝癌学 # 上海：上海科技教育出版社，())"#!)4!! # ( 张智坚，杨甲梅，吴孟超 # 肝细胞癌根治性切除术标准的探讨 # 肝胆外科杂志，"$$$，!："5)4"5( # 6 王悦华，刘永雄，冯玉泉，等 # 小肝癌手术切除 5(例临床分析 # 中华外科杂志，"$$5，67：*8"4*86 # * 汤钊猷，杨秉辉 # 新编常见恶性肿瘤诊治规范4原发性肝癌分册 # 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，"$$$ #"46( # 8 9:;<, =，9>?@;:A %，9-,?, B，C? ,D # &,?;E,D >A@?FEG FH >CI,?FJCDD;D,E J,EJAKF2, ,K< IEFLKF@A@ AK ECD,?AFK ?F ?EC,?2CK?：@?;K SADCG T UFK，"$$! #!*4!! # ! 王悦华，刘永雄，冯玉泉，等 # 原发性肝癌手术预后的多因素分 析 # 中华外科杂志，"$$$，6!："54(" # 5 杨秉辉 # 第四届全国肝癌学术会议概况及关于原发性肝癌诊断 标准及分期问题的讨论 # 中华普通外科杂志，()))，"8：(654(6$ # $ 任正刚，杨秉辉，汤钊猷 # 原发性肝癌临床分期建议（试行）及可 行性分析 # 中华肝胆外科杂志，()))，7：*54*$ # ") 李伟道 # 关于原发性肝癌诊断和分期标准的意见 # 中华普通外 科杂志，()))，"8：(6$# "" 吴孟超，陈汉，沈锋 # 原发性肝癌的外科治疗———附 88(*例报 告 # 中华外科杂志，())"，6$：(84(5 # "( V>F; WX，%,KL VQ，Q; QY，C? ,D # U;ELCEG HFE IEA2,EG DAOCE J,KJCE Z , HFE?G GC,E@ @;EOCG# R ’AJEFP U;EL，"$$$，"!：6(46! # "6 %,:CK,:, =，=,P,>,E, &，Q,2,2F?F =，C? ,D # 3C@;D?@ FH (5) DAOCE EC4 @CJ?AFK@ HFE >CI,?FJCDD;D,E J,EJAKF2,# .EJ> U;EL，"$$7，"6"：!"4!7 # "* 林芷英，汤钊猷，余业勤，等 # 原发性肝癌根治切除术后的复发 和治疗 # 中华外科杂志，"$$"，($：$64$7 # "8 &,L,@;C &，=F>KF B，M>,KL QM，C? ,D # NAOCE EC@CJ?AFK HFE >CI,?FJCDD;4 D,E J,EJAKF2,：EC@;D?@ FH (($ JFK@CJ;?AOC I,?ACK?@ <;EAKL "" GC,E@# .KK U;EL，"$$6，("!：6!8465* # "7 9>D@@FK /，U?CKE,2 [，%E,K-CEL =\# 3C@CJ?AFK FH JFDFECJ?,D DAOCE 2C?,@?,@C@：(84GC,E C]ICEACKJC# SFED< R U;EL，"$$5，((：(754(!7 # "! Q,2,K,:, &，9:,2F?F ^，%FGF@,:, .，C? ,D # 1EFLKF@?AJ H,J?FE@ ,H?CE >CI,?CJ?F2G HFE >CI,?FJCDD;D,E J,EJAKF2,@：, ;KAO,EA,?C ,K< 2;D?AO,EA,?C ,K,DG@A@# M,KJCE，"$$)，78："")*4""") # "5 黄志强 # 肝切除范围与肝癌复发 # 见：黄志强，著 # 肝脏外科手 术学 # 北京：人民军医出版社，"$$7#"!$4"5" # "$ 丛文铭，吴孟超，陈汉，等 # 小肝细胞癌的临床病理特点———附 $6例分析 # 中华肿瘤杂志，"$$6，"8：6!(46!* # () 王悦华，冯玉泉，刘永雄，等 # 原发性肝癌的外科治疗 # 中华普通 外科杂志，"$$!，"(：6(846(5 # (" %,KL VQ，Q,KL /B# UCJFK<,EG IECOCK?AFK FH >CI,?FJCDD;D,E J,EJAKF2,# R \,@?EFCK?CEFD BCI,?FD，"$$8，")：75647$) # (( &,L,@>A2, _，B,2,<, M，&,E;@C =，C? ,D # U;ELAJ,D EC@CJ?AFK HFE @2,DD >CI,?FJCDD;D,E J,EJAKF2,# U;ELCEG，"$$7，""$：*)4*8 # (6 周信达，汤钊猷，余业勤，等 # 肝癌多模式治疗的远期疗效 # 中 华外科杂志，"$$7，6*：8"548(" # (* =F2C<, %，0;:;<, Q，U,KCI,?FJCDD;D,E J,EJAKF2, JCDD@ AK ICEAI>CE,D OCKF;@ -DFF<# M,KJCE， "$$8，!8：(("*4(("$ # （收稿日期：())"4)74""） ·!·中华肝胆外科杂志 ())6年 "月第 $卷第 "期 M>AK R BCI,?F-ADA,EG U;EL，R,K ())6，‘FD #$，&F#"