脑梗死的急诊处置

1 脑梗死急诊的处置技巧 2010 诊断要点 • 1.中老年人。 • 2.常有前驱的TIA发作。 • 3.静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。 • 4.意识清醒或轻度意识障碍。 • 5.多有动脉硬化及高血压。 • 6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和 体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害 等神经系统局灶体征明显。 • 7.脑脊液正常。 • 8.脑CT在24-48小时后出现低密度灶。 脑梗死CT检查（图） 一般治疗 1、保持呼吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要 给以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。 2、合理使用降压药： 血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便 维持适度的脑灌注压，发病三天内一般不用抗高血压 药，除非出现下列七种情况：(1) 平均动脉压大于 130mmHg (对以往有高血压者，控制收缩压的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为 180mmHg，舒张压为100~105mmHg)；(2) 出现梗死后 出血；(3) 合并高血压脑病；(4) 夹层动脉瘤；(5) 肾功能 衰竭；(6) 心功能衰竭、心绞痛发作；(7) 溶栓治疗。若收 缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。 可选用硫酸镁或口服降压药。 一般治疗 3、抗感染： 出现下列情况要使用抗生素： (1) 出现感染的证据，如肺部和泌尿道感 染；(2) 明显的意识障碍。 4、 纠正血糖：血糖高于10mmol/L时，需 立即使用胰岛素纠正高血糖。 5、控制体温：高热时应及时给以退热药物。 6、维持水及电解质平衡：防止血液浓缩。 分型治疗 (一) OCSP分型 1、 全前循环梗死(total abterior circulation infarct, TACI) 表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活 动 障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动 脉虹 吸段闭塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct, PACI) 有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局 限 ，提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。 3、后循环梗死(posterior circulation infarct, POCI) 表现为各种程度的椎基动脉综合征，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等 的脑干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死(lacunar infarct, LACI) 表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。 2 分型治疗 (二) CT分型 1、按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑 干梗死。 2、大脑梗死又分为:(1)大梗死:超过一个脑 叶,5cm以上;(2)中梗死:小于一个脑 叶,3.5~5cm; (3)小梗死:1.6~3cm; (4)腔隙性 梗死:1.5cm以下; (5)多发性梗死:多个中、 小及腔隙梗死。 分型治疗 (三) 各类型的治疗重点 1、大梗死(TACI或部分 POCI) ： 抗脑水肿降低颅内压， 伴脑疝危象者宜手术减压；在时间窗(3~6小时)内符合条 件者可紧急溶栓；不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、 抗凝或抗血小板治疗。 2、中梗死(PACI、较重的POCI) ： 时间窗内的溶栓，不适 合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板 治疗；有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3、小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI) ： 酌情选用影响 血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。 4、腔隙性脑梗死： 改善脑血循环。 5、多发性梗死：按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 溶栓治疗 • 由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就 出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域 (半暗带) 功能受损但结构未受损，缺血6小 时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。 • 治疗目的：挽救半暗带、减少后遗症、提 高病人生活质量。 溶栓治疗 溶栓治疗适应证： 1) 年龄小于75岁； 2) 无明显意识障碍（清醒/嗜睡）； 3) 发病在6小时 (rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可 延长至12小时； 4) 高血压治疗前收缩压<185mmHg,舒张压 <110mmHg； 5) CT排外颅内出血、肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤。 （FDA治疗指南中认为CT扫描异常不是3h内溶栓治疗的 禁忌症）； 6) 排外TIA(症状体征多在1小时内恢复)； 7) 无出血性疾病及出血素质； 8) 患者及/或家属签字同意。 溶栓治疗 溶栓治疗的禁忌症： 1) 目前正应用抗凝药物或凝血酶原时间(PT)超过15s，国际标准化比率(INR)超 过1.7; 2) 发病前48h应用肝素，而部分凝血活酶时间(aPTT)延长； 3) 血小板计数小于10×109/L； 4) 发病前3个月出现过另一次卒中或严重脑外伤； 5) 发病前14天做过大手术； 6) 治疗前收缩压超过185mmHg或舒张压超过110mmHg； 7) 神经系统体征迅速改善； 8) 孤立、轻度的神经功能缺损，如单纯共济失调、感觉障碍、构音障碍 、轻度肌无力等； 9) 既往有脑出血史； 10) 血糖低于2.8mml/L或高于22.2mmol/L; 11) 发病时有癫痫发作; 12) 发病前21天内有胃肠道或泌尿道出血; 13) 近期发生心肌梗塞。 溶栓治疗 • 术前检查： • 血常规； • 凝血四项； • 血糖； • 急诊生化； • 电解质； • 肝肾功能； • 心电图； • 头部CT。 3 溶栓治疗 • 溶栓药物治疗方法 ①尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生 理盐水100~200ml中，持续静滴30min。 ② rtPA：剂量为0.9mg/kg (最大剂量 90mg)，先静脉推注 10% (1min)，其余剂 量连续静滴，60min滴完。 溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 ①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 ②定期进行神经功能评估，直至24h。 ③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物， 紧急进行头颅CT检查。 ④血压的监测，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg， 更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如 果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。 ⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 ⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用 阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。 ⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 溶栓治疗 并发脑出血的处置： • 出血几乎100%发生于治疗后24小时内，因此， 溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能， 应行急诊CT证实。 • 一旦发现出血应立即停用溶栓药。 • 检查凝血指标，准备血小板、红细胞、新鲜冰冻 血浆或全血备用。 • 请神经外科会诊。 • 对有手术指征的患者，须待纤溶状态恢复后行手 术治疗。 颅内压增高及脑水肿的治疗 • 缺血性卒中后24~48小时，可发生缺血性脑 水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因 脑水肿导致脑栓和死亡。 • (1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂； • (2)压迫脑干的大面积小脑梗死，可行外科 手术减压或切除术； • (3)大面积大脑半球梗死，采取外科去骨瓣 减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措 施。 小结 • 监测调整血压； • 正常的氧分压； • 正常的颅内压； • 挽救半暗带； • 符合条件的溶栓治疗； • 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化个体化分型治疗。