室性早搏 室性早搏的危险度分层 室性早搏是一种比较常见的心律失常类型，它可继发于任何类型的心脏疾病，也可以见于健康人，由于在不同的情况下，它对人体的影响也有很大差别，轻者可以无任何影响，重者可以引起诸如室速、室颤、等致命性心律失常。所以，人们试图根据室性早搏的心电图
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现以及其它相关因素，将其区分为单纯性和病理性，以确定是否需要积极治疗并判定预后等。下面笔者将就室性早搏危险度分层这一问题进行介绍。 1. Lown分级法1 这是最具代表性的分级方法。1971年，美国医生Lown和Wolf
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了室早和冠心病猝死的关系，通过220 例急性心肌梗死患者住院期间的心电监测资料，按“危险性”对伴发的室早进行分级，进而推测不同级别的室早与患者预后之间的关系。后来，这一
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称为室早的lown分级法，该方案简单直观，很快得到临床广泛应用，以判断预后和指导治疗，其分级的依据是室性心律失常的频发和／或复杂程度。室早级别越高，其危险因素越大。具体如下： Lown和Wolf室早的分级法（1971） ○级 无 Ⅰ级 ≤30次/h Ⅱ级 ＞30次/h Ⅲ级 多形性 Ⅳ-A级 成对 Ⅳ-B级 3个或更多，形成短阵室速 Ⅴ级 早期发生的（R on T） 一般认为，Ⅲ级以上的室性早搏危险程度较高，赵祥文等2将严重心律失常按危险程度分为三类：即致死性心律失常、严重警告性心律失常、警告性心律失常。LownⅢ级被列为警告性心律失常，Ⅳ、Ⅴ级均被列为严重警告性心律失常。田瑞雪3观察分析了lownⅣ、Ⅴ级室早与QT离散度的关系，从另一个方面证实了其具有较高的危险性。Ｍｙｅｂｕｒｙ等4也认为Ⅲ、Ⅳ级是高频率室性早搏,需要干预性治疗。 值得注意的是Lown 分级方案源于急性心肌梗死患者的资料，Lown 曾多次强调该方案只适用于急性心肌缺血的患者。目前认为 Lown 分级方案对急性冠脉综合征室早的危险分层有实用价值；对扩张型心肌病、充血性心力衰竭患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识；对正常人的室早没有预测价值。由于目前尚无理想的、被广泛认可的评估方法，因而Lown 分级方案一直被沿用，甚至被推广到各种心脏疾病伴发的室性早搏。 2. Schamaroth分类法 Schamaroth根据室早的QRS波群和ST-T波的形态特征，提出了病理性和单纯性性室性早搏的心电图鉴别要点（表 1），在某些方面祢补了Lown分级的不足。 3.计分分类法5 国内戴伟川等人比较了149例器质性心脏病患者和131例正常人室性早搏后认为，lown分级和Schamaroth分类法特异性很高（96.9%，98.5%），但敏感性低（16.8%，30.2%），综合这两种分类方法，并结合室性早搏起源位置6及早搏电压等因素提出了计分分类法，并且此种分类法对病理性早搏特异性94.6%敏感性84.5%，诊断准确性89.3%。见表2 注：QRS大于等于0.16秒并伴切迹宽度大于0.04秒判为宽大畸形。 4.其它分类方法 早搏危险度分类方法还有很多，如1）根据室性早搏指数确定危险分层，室早指数亦称“QR’./QT 比值”，QR’是指室早的联律间期， QT间期是指窦性心律时QRS 波群的Q波起点至T波终点的时限。室早指数为 0.60~0.85时，室早落在易损期诱发室颤的危险性增大。2）根据室性早搏的易损指数确定危险分层，易损指数=基础QT间期*前一心动周期（RR）/联律间期（QR’）室早易损指数对判定QT 间期延长时室早促发室速、室颤有一定的意义。若易损指数为1.1~1.4时，室早易促发室速；当易损指数大于1.4时易促发室颤。3）根据运动负荷试验确定室性早搏的危险分层，流行病学的研究显示，运动诱发的室早可以预测患者的死亡率。一般认为，休息时有室早，运动时室早消失者多属功能性（或称单纯性）。运动试验过程中出现频发室早的患者其死亡率增加，而运动试验恢复过程中发生的频发性室早对患者预后的预测意义更大。另外，还有根据超声心动图检测心功能7、以及心率变异性8等来判定早搏性质等。因篇幅所限，不再详述。 总之，室早的危险分层在很大程度上取决于有无器质性心脏病和血流动力学障碍，对于有临床症状的室早患者，需作运动试验、记录长程心电图和超声心动图等检查，尽量明确引起室早的原因，再对室早进行正确的危险分层及预后的评估。对于无器质性心脏病的患者，室早不影响其健康，一般不太主张过于积极的药物治疗。有儿科相关资料表明，单纯性室早无症状者, 尽管药物可使室早暂时消失或减少,但往往停药后又复发,远期效果与不用药组无显著差异9。 1 Lown B,Wole M. Approaches to sudden death from coronary heart disease,Cirulation.1971,44,130. 2 赵祥文主编.儿科急诊医学.第一版.北京:人民卫生出版社，1994，255 3 田瑞雪. 室性早搏Lown′s分级与QT离散度的关系.中国误诊学杂志，2003，3（12），1832-1833. 4 ＭｙｅｒｂｕｒｙＲＪ.Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｆｉｃｙｏｆｖｅｎｔｒｉｃａｒａｙｙｈｙｔｈｍｉａｓｂａｓｅｄｏｎｐａｒａｌｌｅｌｈｉ ｅｒａｒｃｈｉｅｓｏｆｆｒｅｑｕａｎｃｅａｎｄｆｏｒｍ.ＡＭＪＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ,1984:54(10):1355-1358 5 戴伟川等.解放军保健医学杂志，2003，5（2）：90-92 6 李素荣，赵成英.室性早搏起源部位对有无器质性心脏病的诊断意义.医师进修杂志，1985，8（1）：46 7 SunY,BlomNA,YuYetal.Theinfluenceofprematureventricularcontractionsonleftventricularfunctioninasymptomaticchildrenwith outstructuralheartdisease:anechocardiographicevaluation.TheIn ternationalJournalofCardiovascularImaging,2003;19(4):295～9 8 SchwarzPJ,PrioriSG.Sympatheticnervoussystemandcardiacar rhythmias.In:ZipesSP,JalifeJ,ed.CardiacElectrophysiology.Phila delphia:WBSaudersCo,1990.381 9 北京小儿心肌炎协作组.心肌炎期前收缩远期随诊.中华儿科杂志,1986,24:222.
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