牵引疗法
主讲：马金
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牵引疗法是将外力施加于患者身体一定部位，通过牵拉作用以达到治疗目的的治疗方法。
牵引疗法可用于脊柱和肢体，其中不同关节的牵引术需按不同关节的结构和生理需要分别设计和实施。
脊柱牵引包括用于治疗腰椎间盘突出症的腰椎牵引和用于颈椎病的颈椎牵引。
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教学要求：
1、掌握腰椎牵引的方法、适应症及禁忌症、注意事项
2、掌握颈椎牵引的方法、适应症及禁忌症、注意事项
3、了解牵引的作用机制
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（一）脊柱牵引疗法概述
1、椎间盘的生物力学
2、牵引的作用机制
3、脊柱牵引分类
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1、椎间盘的生物力学
椎间盘
髓核：半流体胶状物，正常状态下能吸收一定的压力和震荡力
纤维环，按同心圆排列组成，保护髓核并限制髓核向周围膨出。
正常椎间盘可承受较大的压力而不破裂。髓核向四周传递压力，使纤维环承受圆周张力，此张力在腰段脊柱可达脊椎所受纵向压力的4-5倍。
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1、椎间盘的生物力学
脊柱屈曲、侧弯时，椎间盘一部分受到牵拉（张力），另一部分则受到挤压；
当脊柱旋转时，椎间盘还会受到剪力。
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1、椎间盘的生物力学
椎间盘损伤的主要原因：
脊柱屈曲加旋转时同时受到张力、压力和剪力的作用。
椎间盘退行性变；
长时间使脊柱处于某一方向的屈曲位；
震荡力反复作用于同一椎间盘；
体重过重
均可导致纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，从而压迫周围的神经组织而引起临床症状。
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2、牵引的作用机制
（1） 减轻椎间盘压力促使髓核不同程度地回纳，解除对神经根的压迫
（2）解除肌肉痉挛
（3）促进炎症消退
（4）解除脊柱小关节负载
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3、脊柱牵引分类
(1) 根据治疗部位可分为：腰椎（骨盆）牵引、颈椎牵引。
(2) 根据牵引力的来源可分为：自身体重牵引、手法牵引、重锤牵引、动力牵引。
(3) 根据牵引时患者的体位可分为：仰卧位牵引、俯卧位牵引、坐位牵引。
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3、脊柱牵引分类
(4) 根据牵引时患者身体的方向可分为：水平位牵引、斜位牵引、垂直位牵引。
(5) 根据牵引的时间长短可分为：长时间牵引、短时间牵引。
(6) 根据牵引的连续性可分为：持续牵引、间歇牵引。
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（二）腰椎牵引
腰椎牵引是以按摩手法之“人工拉压复位”为基础发展形成的器械治疗方法，通过对腰椎施加牵引力，使紧张、痉挛的腰部肌肉松弛，腰椎体间距增大，椎间盘内压降低，缓解突出物对神经组织的压迫，使疼痛得以消除。
腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱等疾患的有效疗法。
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（二）腰椎牵引
1、腰椎间盘突出症的发病机制
2、腰椎牵引的作用
3、适应证和禁忌证
4、腰椎牵引方法
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1 、腰椎间盘突出症的发病机制
姿势的改变；进一步负重
长期的腰椎受力不平衡及腰椎间盘的退行性变—椎间盘承载与分布应力的能力↓关节突关节负荷↑，退变加速—小关节增生肥大及黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄—神经根和／或马尾神经束受到机械压迫和刺激—影响神经营养及代谢产物的排出—神经炎症—腰腿痛—甚至导致下肢无力，运动障碍（影响神经功能）。
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1 、腰椎间盘突出症的发病机制
腰椎间盘突出症的保守疗法的目的：
促进突出的椎间盘还纳；
减轻对神经组织的压迫，消除炎症。
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2、腰椎牵引的作用
（1）预防、松解神经根粘连
（2）缓解肌肉痉挛，纠正前屈、侧弯等继发性腰椎畸形
（3）增加椎体间距，降低椎间盘内压
（4）增加后纵韧带张力，促进椎间盘还纳
（5）增加椎管容积
（6）增加侧隐窝的面积
（7）纠正腰椎小关节的紊乱
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3、适应证和禁忌证
（1）适应证：腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎退行性变、腰椎小关节紊乱、腰椎小关节滑膜嵌顿、早期强直性脊柱炎、无合并症的腰椎压缩性骨折等。
（2）禁忌证：脊髓疾病、腰椎结核、肿瘤、有马尾神经综合征表现的腰椎管狭窄症、椎弓断裂、重度骨质疏松、严重高血压、心脏病、出血倾向等。
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4、腰椎牵引方法
腰椎牵引从较原始的自重牵引逐步发展形成重锤牵引、动力牵引，分别以自身体重、外加重力或动力对腰椎施加持续性或间歇性的牵引力。
近年来在水平牵引的基础上又增添了成角、旋转等功能，提高了治疗效果。
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古希腊Hippocrates进行的牵引治疗
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胸廓牵引带
固定第8、9、10肋下缘
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4、腰椎牵引方法
(1)自重牵引
(2)骨盆重锤牵引
(3)动力骨盆牵引
(4)屈曲旋转快速牵引
(5)徒手牵引
(6)自我牵引
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(1) 自重牵引
自重牵引就是利用患者自身腰部以下的体重进行牵引，其方法简便、易行。
牵引可选择不同体位进行。
1) 坐位自体牵引：
2) 斜位自重牵引：
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1) 坐位自体牵引
支撑部位为腰部，患者坐在支撑架之间的弹性悬吊带上进行牵引。
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2) 斜位自重牵引
患者在床上仰卧，胸部用牵引带固定于床头，腰部及下肢游离。
初次牵引床面与水平面夹角30°，以后每天增加5 °,一般8～10天倾角可达70 °～ 90 °牵引时间每天4h。
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(2) 骨盆重锤牵引
1) 床上重锤牵引
2) 牵引台重锤牵引
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1) 床上重锤牵引
水平牵引
斜向牵引
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1) 床上重锤牵引
首次牵引滑轮重量每侧5kg，两侧共10kg；以后根据患者的治疗反应每1～ 3日增加1～2kg，最后达到合适的重量。
牵引时间首次可定为1h，休息20min后继续牵引，待患者适应后逐渐延长牵引持续时间。夜间停止牵引，以利睡眠。
此方法适用于需在病房绝对卧床的患者
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2) 牵引台重锤牵引
牵引台面可头低脚高倾斜5°。牵引重量越大，床脚越高，但对头晕等症状的患者则不能将床脚太高。
重锤重量从每侧8kg，两侧共16kg开始，增加方法同床上重锤牵引。牵引时间每次10～15min。此方法适用于能到治疗室治疗的患者。
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(3) 动力骨盆牵引
动力骨盆牵引是以电动牵引力替代重锤进行的腰椎牵引方式，牵引体位同重锤牵引。
可做持续牵引或间歇牵引。
持续牵引的牵引重量和时间设定同牵引台重锤牵引。
间歇牵引重量可从20～30kg开始逐渐增加至适当重量，一般以不超过体重为原则。牵引时间15～20min，间歇时间可在30秒以内进行调节，例如牵引1min，间歇l0秒。
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(4) 屈曲旋转快速牵引
1) 牵引床特点
2) 牵引方法 ：
患者俯卧，暴露腰部，治疗参数依据患者性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查结果而定。
一般情况腰椎前屈角度10°～16°，旋转角度12°～ 15°，多向患侧旋转，或先向患侧再向健侧旋转。
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(4) 屈曲旋转快速牵引
术者立于患者患侧，用手指或手掌根按压于患部上一棘突，另一手叠压其上，准备好后，脚踏控制开关，双手同时下推、旋转、按压。可重复1～2次。
牵引后患者平卧硬板床3天，腰部用腰围制动，可服消炎止痛药，3天后复诊可配合使用其他物理疗法或按摩。
一般只需牵引1次，若需再次牵引可于1周后进行。
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(4) 屈曲旋转快速牵引
患者俯卧，腰椎前屈，牵引时除水平牵引外增加旋转斜搬作用力，牵引在瞬间完成。
一方面可减小椎体的生理弯曲，使牵引力与脊柱轴线趋于一致和相对集中；
另一方面可使椎管容积增大，椎体后韧带紧张，同时牵引使椎间盘内压明显减小，此二力共同作用利于突出物还纳。
旋转斜搬可对脊柱产生一个外加的旋转应力，操作者以手法固定患者患部的上一棘突，使作用力点集中。
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（5）徒手牵引
患者仰卧位于治疗床。最好是应用可滑动、分离的牵引床，以使摩擦阻力最小。
治疗师根据患者双髋和双下肢位置的变化而定。
患者双下肢伸直、腰椎伸展时，治疗师施力牵拉患者踝部。
患者双髋屈曲90°，腰椎屈曲，患者双下肢悬挂于治疗师双肩，然后治疗师用双臂绕于患者双下肢施力。
治疗师应用一绕于自身骨盆的环形皮带助力。
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（6）自我牵引
1、徒手方法：患者仰卧位，双膝屈曲置于胸前，双手抱膝，以达到分离腰椎后部的目的。并可通过放松双手双膝，然后再度重复的方法间歇进行。
不适用于于急性腰椎间盘突出症患者。
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（6）自我牵引
2、“攀单杠”牵引：双手拉住单杠，双足离地悬空，或不离地，双膝屈曲，利用自身下坠的重量产生牵引作用；或选择高矮合适的门框，先借助小凳，使身体悬空，并可以像在单杠运动那样做前后摆动动作。每日进行2-3次，每次进行数分钟。
适用于腰椎间盘突出症的青壮年男性患者，或进有轻度椎间盘退化，关节突关节骨质增生的患者。可预防下腰痛的发生。
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5、注意事项
(1) 牵引前向患者做好解释工作，消除患者紧张情绪，嘱咐其牵引时不要屏气或用力对抗。对进行屈曲旋转快速牵引者，需详细了解患者病情，最好与骨科医生共同制定治疗
方案
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，以免造成损伤。
(2) 牵引时患者应取屈髋、屈膝卧位，以减少腰椎前突，使腰部肌肉放松，腰椎管截面扩大，利于症状的缓解。
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5、注意事项
(3) 最好在牵引前或牵引同时进行腰部热疗，以增强疗效。
(4) 胸背固定带和骨盆固定带要扎紧，但胸部固定带不应妨碍患者正常呼吸，同时应注意不应卡在腋窝，以免引起臂丛神经损伤。两侧牵引绳应对称，拉紧度一致。
(5) 高龄或体质虚弱者以轻度牵引为限。
(6) 牵引后应嘱患者继续平卧休息数分钟后再起身。牵引治疗期间需适当增加卧床休息时间。
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（三）颈椎牵引
颈椎牵引是颈椎病康复医疗的首选治疗方法。
此外，颈椎牵引亦可用于颈椎骨折和脱位的固定和整复。
1、颈椎病的发病机制
2、颈椎牵引的作用
3、颈椎牵引的适应证和禁忌证
4、颈椎牵引方法
5、颈椎牵引参数的选择
6、注意事项
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颈椎牵引仪
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1、颈椎病的发病机制
颈椎病是因颈椎、椎间盘及韧带退行性改变，导致颈椎失稳、压迫邻近组织结构如脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经而引起的一系列症状。
颈椎活动度大，稳定性相对较弱，加之活动频繁，有些人因职业关系颈椎长期维持固定姿势，故颈椎间盘、颈椎及其附属结构容易发生退行性变。
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1、颈椎病的发病机制
(1) 颈椎间盘
(2) 椎体及其附属结构
(3) 颈椎周围组织
(4) 血管因素及化学因素
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(1) 颈椎间盘
颈椎间盘的退行性变一般在30岁以后即开始。
髓核脱水变薄，椎间隙变窄，使纤维环及周围韧带变松弛，颈椎稳定性减弱，更易近一步劳损及退行性变。
纤维环变性及椎间隙狭窄使椎间盘易于向后方及侧方突出。
其中第4,5及第5,6颈椎间活动度最大，应力也最集中，最易受损伤。
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(2) 椎体及其附属结构
椎间盘变薄引起颈椎不稳时，其周围韧带常受异常应力的牵扯，至其附着点损伤引起骨质增生。
椎间隙变狭窄也使后关节与钩椎关节应力增加，使其受损伤及增生。
易发生增生的节段依次为第5,6,4及第7颈椎椎体。
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(3) 颈椎周围组织
椎间盘突出、椎体后缘增生、黄韧带肥厚等可使得椎管狭窄—压迫脊髓—脊髓型颈椎病。
钩椎关节、后关节增生，椎间盘向侧后方突出可压迫或刺激神经根—神经根型颈椎病；
压迫或刺激椎动脉—椎动脉型颈椎病；
压迫或刺激交感神经—交感神经型颈椎病。
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(4) 血管因素及化学因素
颈椎病的发病机制不能单纯用机械压迫因素来解释，还有血管因素和化学因素在起作用，水肿和炎症可引发或加重神经症状。
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2、颈椎牵引的作用
(1)放松处于痉挛状态的肌肉。
(2)增大椎间隙，缓解椎间盘组织向周缘的外突压力，同时使后纵韧带紧张，有利于外突组织不同程度的减压。
(3)开大椎间孔，使椎间孔中的神经根和动、静脉所受压迫、刺激得以缓解，甚至神经根袖和关节囊之间的粘连也有可能得以松解。
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2、颈椎牵引的作用
(4) 牵开嵌顿的小关节囊，调整错位关节和椎体的滑脱及曲度异常。
(5) 使椎动脉伸展，变通畅。
(6) 固定、制动，使颈椎骨折、脱位固定和整复。
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3、颈椎牵引的适应证和禁忌证
(1) 适应证：颈椎牵引常作为首选疗法广泛应用于神经根型、椎动脉型、颈型的颈椎病，但对脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者应慎用；
颈椎侧弯、后突畸形；
颈椎关节扭伤及功能紊乱；
颈椎滑移、脱位；
颈椎骨折的固定。
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3、颈椎牵引的适应证和禁忌证
(2) 禁忌证：
颈椎结核；
肿瘤；
椎动脉硬化、畸形；
陈旧性颈椎外伤；
严重骨质疏松；
心肌梗死；
脑动脉硬化等。
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4、颈椎牵引方法
颈椎牵引需通过枕颌牵引带进行。患者将衣领解开，颈部肌肉自然放松，将枕颌牵引带的长带托于下颌，短带托于枕部，调整好牵引带的松紧度并固定稳妥，将牵引带上方的吊带通过绳索、滑轮与重锤或电机相连以牵拉患者的颈椎。
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(1) 床上斜面自重牵引
将床的头端升高约15cm形成斜面，患者头枕l0cm高的硬枕，借患者身体的下移趋势进行牵引。
治疗初始以30min为一单位，休息后逐渐延长牵引时间，睡前停止牵引，以保证患者睡眠充分。此种牵引可在患者家中进行。
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(2) 床上重锤持续牵引
患者仰卧在水平床面上，患者可枕普通枕头。重锤重量从3 - 4kg开始，待患者适应后逐渐增加重量，最高可达7kg。
牵引时间治疗初始以30min为一单位，休息后逐渐延长牵引时间，睡前停止牵引。
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(3) 坐位重锤牵引
将牵引带固定在吊架上，患者坐在有靠背的矮椅上，调整滑轮与椅子的相对位置，对颈椎进行稍向前屈方向的牵引。
开始时重锤的重量暂定为体重的1/10左右，牵引时间每次10 -30min，每日可进行1-2次。
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(4) 动力牵引
颈椎的动力牵引是用可调控大小的机械力进行牵引，近年来常用以微电脑控制的电动机施加牵引力，患者一般取坐位，可选择持续牵引或间歇牵引。
持续牵引的操作与坐位重锤牵引相似，急性期患者最好先采用持续牵引法治疗。
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(4) 动力牵引
间歇牵引的牵引力可稍加大，从10kg左右开始，如患者无不适反应，以后可每天增加lkg，最多到20kg左右。
间歇牵引有对颈项部按摩的作用，能改善局部的血液循环，对颈椎病的慢性期患者效果较显著。
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(4) 动力牵引
牵引持续时间和间歇时间无特殊规定，可依患者病情和医生经验而定。
例如：牵引1min间歇l0s，或牵引3min间歇1min，每次牵引15一20min。
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(5)徒手牵引
患者尽可能放松地仰卧于治疗床。
治疗师立于床头，用双手支持患者头部重量。双手的放置以患者的舒适度为依据。
治疗师将双手的手指放于患者枕后，或一手置于患者前额，另一手置于患者枕后。
治疗师采用静力收缩的方法用双臂施加牵引重量。
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(6)自我牵引
借助双手向上的力量达到治疗目的的一种方法。
患者坐位或仰卧位，将双手十指交叉后放于后枕部，尺侧端置于枕下和乳突处，然后双手逐渐向头顶方向用力，给头部一提拉运动，持续5-10秒，连续3-4次，或可同时将头部置于屈曲、伸展、侧屈或旋转的位置。
不适用于椎管狭窄尤其伴有黄韧带肥厚的患者。
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5、颈椎牵引参数的选择※
颈椎牵引参数要根据患者的性别、年龄、体质强弱、病变椎体和病情轻重以及治疗中的反应等具体情况来进行选择。
(1) 牵引角度：
(2) 牵引重量：
(3) 牵引时间：
(4) 牵引频度及疗程：
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(1) 牵引角度
一般认为采用颈椎前屈10～30°可使颈椎间隙显著扩大。
垂直（0°）牵引时最大应力作用于颈椎上段。
前屈20～30°时牵引可使第6,7颈椎间隙增大最明显。
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(1) 牵引角度
临床上常根据患者的颈椎病类型和颈椎X光片来决定牵引角度：
椎动脉型前屈小于5度；
神经根型颈椎病采用前屈20～30度；
脊髓型后伸10 ～ 15度;
颈型前屈小于20度；
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(1) 牵引角度
X线片显示颈椎曲度消失时采用垂直或略前倾牵引；
颈椎呈反弓状态时，采用垂直或后伸位牵引；
颈椎反弓且成角时，可采用垂直牵引，辅以按摩或进行间歇牵引。
牵引角度还应根据患者牵引后的反应及时进行调整。
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(2) 牵引重量
牵引重量应根据治疗次数、患者体质强弱、牵引时间长短以及采用持续牵引还是间歇牵引等因素来确定。
一般初次治疗从3～5kg开始，如患者无不适反应则每天增加1 - 2kg。
最大牵引重量需视患者体质及对牵引的反应而定，一般颈肌弱者14 ～ 18kg，颈肌强者18 ～ 24kg。
长时间持续牵引宜采用小重量，短时间牵引可适当加大重量，间歇牵引不宜超过15kg。
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(3) 牵引时间
实验显示牵引30min和60min对颈椎间距的影响没有显著性差异，故采用一般重量时，牵引可进行20 ～ 30min;
大重量牵引者牵引时间应相应缩短至5 ～ 15min；
重症或疑有颈椎脱位者卧位持续牵引可达6h以上。
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(4) 牵引频度及疗程
一般牵引每日只做1次，短时间牵引可每日上、下午各做1次。
牵引疗程一般为15～20次。
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6、注意事项
(1) 牵引前或牵引同时可进行颈部温热疗法以缓解局部肌肉的痉挛。
(2) 调整好牵引带的受力部位。牵引带的枕部带应以枕骨粗隆为中心，恰好包住枕骨，领部带包住下领部。
(3) 调整好枕颌牵引套的松紧度，防止压迫颈动脉，亦不要卡住喉部。
(4) 两侧悬吊带要等长，作用力要相等。
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6、注意事项
(5) 行坐位牵引时，患者应注意全身放松，双上肢自然下垂于身体两侧，脊柱略前屈。
(6) 行自重斜面牵引时，要指导患者身体向下滑动以增加牵引力。
(7) 牵引时患者应感到舒适。
(8) 脊髓型颈椎病患者慎用牵引，如其他保守疗法有效则尽量不做牵引。牵引不可在家中进行。初次牵引过程中应有医生在场，如病人出现四肢麻木、无力加重应立即停止牵引。
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6、注意事项
(9) 家庭牵引时应加强指导、巡视，牵引时家中应有人监护。
(10) 牵引结束后应解开悬吊带，原地休息1～2min。
(11) 不能耐受牵引或对牵引感到恐惧者不应勉强，可改用其他治疗方法。
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（四）关节功能牵引
1、关节活动度障碍：关节活动度障碍多由制动引起。
制动的原因主要有两方面：
骨科疾患：骨折与脱位的患者，复位、固定和功能锻炼是治疗的三个主要环节。
患者长期昏迷或肌肉无力，或患者为避免疼痛而自发限制关节运动。
制动可通过以下途径损害关节的活动度。
(1) 制动对韧带、关节囊和肌腱的影响
(2) 制动对关节软骨及关节腔的影响
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（四）关节功能牵引
2、关节功能牵引的实验研究结果：组织纤维在牵引力作用下可发生急弹性延长、缓弹性延长和塑性延长。最后不再回缩的部分即塑性延长的长度。
塑性延长的长度是关节活动度恢复的基础，决定了关节活动度恢复的程度。
塑性延长的程度取决于下列因素：
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（四）关节功能牵引
(1) 牵引时间适当延长可使塑性变形增加。临床观察显示：牵引开始后6～8min内关节活动度增加较快，以后变得缓慢，16～18min后趋于稳定。
(2) 在一定范围内的牵引力越大，塑性延长量越大。
(3) 持续牵伸较反复短暂牵伸更利于塑性变形量的增加。
(4) 组织温度升高时塑性延长率增加。
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（四）关节功能牵引
3、关节功能牵引的基本方法：
关节功能牵引的基本方法是将挛缩关节的近端肢体固定于适当位置，然后在其远端肢体上按需要方向用沙袋做重力牵引。
牵引的目的是逐渐牵伸挛缩粘连组织，一次牵引持续10 ～20min，至少每日进行1～2次，有条件时还可增加次数。
不同关节及同一关节不同方向的牵引可依次进行。牵引器械及使用方法 。
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（四）关节功能牵引
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（四）关节功能牵引
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（四）关节功能牵引
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（四）关节功能牵引
仰卧位肩关节旋转牵引
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（四）关节功能牵引
轻度屈膝受限
中度屈膝受限
严重屈膝受限
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（四）关节功能牵引
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（四）关节功能牵引
4、注意事项
(1) 牵引前进行患部蜡疗，或在牵引前或牵引同时进行其他形式的患部热疗，但应密切注意与预防烫伤的发生。
(2) 牵引时受力部位应有衬垫保护。
(3) 牵引时尽量采取稳定舒适的体位，充分放松局部肌肉。沙袋重量以引起一定的紧张感或轻度疼痛感觉但可以从容忍受，不引起反射性肌肉痉挛为度。
(4) 关节功能牵引亦可作为关节主动运动、被动运动等功能训练的准备。
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