《胰腺疾病》PPT课件 (2)

　胰腺疾病第一节　解剖生理概要胰腺是人体第二大腺体。长17-20cm，宽3一5cm，厚1.5-2.5cm，重60一125g,斜向左上方紧贴于第1-v2腰椎体前面。分为胰头、颈、体、尾4部分，除胰尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺病变的表现往往比较深在、隐蔽。胰头较为膨大，嵌入十二指肠环内，其下份向左突出并绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突，肠系膜上静脉前方的部分为胰颈。胰颈和胰尾之间为胰体，占胰的大部分，其后紧贴腰椎1-2体，当上腹部钝挫伤时受挤压的机会最大。胰尾是胰左端的狭细部分，行向左上方抵达脾门。脾切除时胰尾易受损伤而形成胰屡。第一节　解剖生理概要胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉弓。胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉。通过胰横动脉构成胰腺内动脉网胰的静脉多与同名动脉伴行，最后汇人门静脉。第一节　解剖生理概要胰管也称主胰管，直径约2一3mm，横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途接纳小叶间导管。约85%的主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠大乳头，其内有Oddi括约肌;一部分虽有共同开口，但两者之间有分隔;少数人两者分别开口于十二指肠。这种共同开口或共同通道是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。在胰头部胰管上方有副胰管，通常与胰管相连，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。第一节　解剖生理概要胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗碱性液体，每日分泌约750-1500ml,pH为7.0-8.7。其主要成分为水、碳酸氢盐和胰酶。胰消化酶主要包括胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、梭基肤酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。胰腺的内分泌来源于胰岛。胰岛是大小不等、形状不定的细胞集团，散布于腺泡之间。胰腺约有100万个胰岛，主要分布于胰体尾。胰岛有多种细胞，以B细胞为主，分泌胰岛素;其次是。A细胞分泌胰高糖素，以及D细胞分泌生长抑素。第二节　胰腺炎一、急性胰腺炎　　急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。前者病情轻，预后好;而后者则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。病因１．胆道疾病：我国最常见２．过量饮酒３．十二指肠液返流４．高脂血症、５．高钙血症：甲旁亢６．创伤７．胰腺血循环障碍8.妊娠9.药物10.内分泌11.遗传12.特发性胰腺炎发病机制和病理生理在正常情况下，胰液中的酶原在十二指肠内被激活方有消化功能。在上述致病因素存在时，各种胰酶将通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，将对机体产生局部和全身损害。在局部对胰腺及其周围组织产生“自身消化”，造成组织细胞坏死，胰液中的各种酶被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。病人在早期可出现休克。到了疾病后期所产生的坏死组织又将因为细菌移位而继发感染，在腹膜后、网膜囊或游离腹腔形成脓肿。发病机制和病理生理大量胰酶及有毒物质被腹膜吸收人血可导致心、脑、肺、肝、肾等器官的损害，引起多器官功能障碍综合征。细菌内毒素人血后还可触发体内的单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞产生并释放大量内源性介质，这将加重全身损害和多器官功能障碍。急性胰腺炎时血流动力学发生改变，如血液粘度增高、红细胞聚集增加和红细胞变形能力下降，这些变化将加重胰腺血循环障碍，使病情恶化，可使水肿性胰腺炎向出血坏死性胰腺炎转化。发病机制和病理生理１．急性水肿性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，其下可有积液。腹腔内的脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白色皂化斑。发病机制和病理生理２．急性出血坏死性胰腺炎以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后可出现广泛组织坏死。腹腔内或腹膜后有咖啡或暗红色血性液体或血性混浊渗液。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。临床表现1.腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。2.腹胀与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。3.恶心、呕吐呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色。呕吐后腹痛不缓解。4.腹膜炎体征急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。肠鸣音减弱或消失。临床表现5.其他：较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热。合并胆道感染常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一。若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疽。坏死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所致，后期继发感染使休克原因复杂化且难以纠正。伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀。有胰性脑病者可引起中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷。腹膜后坏死组织感染可出现腰部皮肤水肿、发红和压痛。少数严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色癖斑，称Grey-Turner征;若出现在脐周，称Cullen征。严重者可有DIC表现。诊断１．实验室检查(1)胰酶测定：血清淀粉酶：在发病数小时开始升高，24小时达高峰，4-5天后逐渐降至正常;尿淀粉酶：在24小时才开始升高，48小时到高峰，下降缓慢，1-2周后恢复正常。淀粉酶愈高诊断正确率愈大。淀粉酶值升高幅度与病变程度不成正比。（2）其他项目包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断2.放射影像学B超：是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。CT：不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和出血坏死性提供很有价值的依据。还可在网膜囊内、胰周、肾旁前或肾旁后间隙、结肠后甚至骼窝等处发现胰外侵犯的征象。临床分型轻型急性胰腺炎：多为水肿性胰腺炎，主要表现为上腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎限于上腹，体征轻;血、尿淀粉酶增高;经及时的液体治疗短期内可好转，死亡率很低。临床分型重症急性胰腺炎：多为出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，可伴休克，也可并发脏器功能障碍和严重的代谢障碍。后期应考虑ARDS;甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等。死亡率高。早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎称暴发性胰腺炎，死亡率很高。急性胰腺炎的局部并发症1.胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。2.胰腺及胰周脓肿：指胰腺和(或)胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织和(或)胰周组织坏死液化继发感染所致。3.急性胰腺假性囊肿胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。4.胃肠道瘩胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。5.出血由于胰液的消化作用，有时也会造成腹腔或腹膜后的大出血。治疗１．非手术治疗　　适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。2.手术治疗１．非手术治疗(1)禁食、鼻胃管减压(2)补充体液，防治休克:静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护。(3)解痉止痛:在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：胃肠减压、H2受体阻滞剂、生长抑素。(5)营养支持:食期主要靠完全肠外营养(TPN)。若手术附加空肠造瘘，待病情稳定，肠功能恢复后可经造瘩管输人营养液。(6)抗生素应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。(7)中药治疗(8)腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗２．手术治疗急性胰腺炎的手术指征包括：①诊断不确定。②继发性胰腺感染。③合并胆道疾病。④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。⑤后期：急性胰腺假性囊肿、胃肠道瘘手术方式最常用的是坏死组织清除加引流术。经上腹弧形切口开腹，游离、松动胰腺，切断脾结肠韧带，将结肠向中线翻起，显露腹膜后间隙，清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后放置多根引流管从腹壁或腰部引，以便术后灌洗和引流。缝合腹部切口，若坏死组织较多切口也可部分敞开，以便术后经切口反复多次清除坏死组织。同时行胃造瘘、空肠造瘘(肠内营养通道)，酌情行胆道引流术。手术方式若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造痰术。形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术。胆源性胰腺炎的处理:伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，宜急诊或早期((72小时内)手术。取出结石，解除梗阻，畅通引流，并按上述方法清除坏死组织作广泛引流。若以胆道疾病表现为主，急性胰腺炎的表现较轻，可在手术解除胆道梗阻后，行胆道引流和网膜囊引流术。病情许可时同时切除胆囊。若有条件可经纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。二、慢性胰腺炎慢性胰腺炎是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。二、慢性胰腺炎病因主要病因是长期酗酒，在我国则以胆道疾病为主。甲状旁腺功能亢进的高钙血症和胰管内蛋白凝聚沉淀均可形成胰管结石，从而导致本病。此外，高脂血症、营养不良、血管因素、遗传因素、先天性胰腺分离畸形以及急性胰腺炎造成的胰管狭窄等均与本病的发生有关。病理胰腺缩小变硬表面呈结节样胰管狭窄、节段性扩张、囊肿形成。临床表现四联征：腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪泻诊断典型的临床表现粪便检查：脂肪滴胰腺功能检查：低下B超CT扫描具有诊断价值ERCP可见胰管扩张治疗１．非手术疗法：①镇痛②饮食疗法：戒酒③糖尿病者，饮食控制④营养支持2.手术：(1)壶腹部处理(2)胰管引流(3)胰腺切除术第三节　胰腺囊肿是胰腺炎的并发症，也可由外伤引起。其形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿。囊肿多位于胰体尾部。大者可产生压迫症状，继发感染后可形成脓肿，也可破溃形成胰源性腹水，或破向胃、结肠形成内屡使囊液得以引流而自愈。临床表现和诊断多继发于胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，影响进食。有时在上腹部可触及半球形、光滑、不移动、有囊性感的肿物。合并感染时有发热和触痛。B超检查可确定囊肿的部位和大小。CT检查具有与B超相同的诊断效果，并可显示囊肿与胰腺的关系，还可鉴别是否为肿瘤性囊肿。治疗手术治疗指征:持续腹痛不能忍受;囊肿增大(>6cm)出现压迫症状;合并感染或出血等并发症。常用手术方法有:①内引流术:囊壁成熟后((6周以上)可作内引流术。常用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，若囊肿位于胃后壁，可直接将囊肿与胃后壁吻合。近年来有人用腹腔镜或胃镜完成内引流术。②外引流术:适用于有明显感染、囊肿时间短、壁薄不能作内引流者，也可经皮穿刺置管行外引流术。第四节　胰腺癌和壶腹周围癌一、胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1%一3%。胰头癌胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌。90%胰腺癌为导管细胞腺癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。常见淋巴转移和癌浸润。淋巴转移多见于胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。癌肿常浸润邻接器官，如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛、门静脉、肠系膜上动、静脉，甚至下腔静脉及腹主动脉。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。诊断１．临床表现：腹痛、黄疸和消瘦。(1)上腹痛和上腹饱胀不适。(2)黄疸：进行性加重（最主要的症状）。(3)消瘦和乏力(4)消化道症状(5)其他２．实验室检查免疫学检查CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)、CA19-9３．影像学检查B超CT内镜超声ERCPMRI选择性动脉造影３．影像学检查B超CT内镜超声ERCP、PTCMRI、MRCP胃肠钡餐造影：十二指肠曲扩大、反3字选择性动脉造影治疗治疗原则：早发现、早诊断、早手术。①Whipple：胰头癌的标准术式。②保留幽门的胰头十二指肠切除术。③姑息性手术④辅助治疗二、壶腹周围癌　　主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。壶腹周围癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。病理壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、粘液癌等。淋巴结转移比胰头癌出现晚。远处转移多至肝。诊断：壶腹周围癌与胰头癌的临床表现很相似，难于鉴别。壶腹癌：黄疸出现早、波动性、便潜血阳性、ERCP可见十二指肠乳头隆出的菜花样肿物。十二指肠癌：黄疸出现晚、便潜血阳性、贫血、十二指肠镜检。胆总管下段癌：黄疸进行性加重、ERCP、MRCP治疗行胰十二指肠切除术或PPPD，远期效果较好，５年生存率可达40%-60%。第五节　胰腺内分泌瘤一、胰岛素瘤１．概述来源于B细胞最常见男：女=2：12.临床症状：Whipple三联症。①禁食后发生低血糖症状②血糖水平低于2.8mmol/L③给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。3．实验室检查①反复测定空腹血糖可低至2.2mmol/L以下。②葡萄糖耐量试验可呈低平曲线③禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高>25μU/ml④病人经一夜禁食胰岛素(μU)/血糖（mg/dl)比值(胰岛素释放指数)大于0.4。4．影像学检查　　术前定位诊断包括B超，增强CT扫描，MRI及腹腔动脉造影等。　　经皮经肝门静脉插管(PTPC)分段取脾静脉血测定胰岛素水平进行肿瘤定位诊断，准确率可达90%。治疗胰岛素瘤一经确诊应行手术切除肿瘤。二、胃泌素瘤　　胃泌素瘤，又称卓－艾氏综合征，来源于G细胞。诊断１．临床表现消化道溃疡的症状和腹泻溃疡病术后复发多发溃疡远端十二指肠溃疡近段空肠溃疡多发内分泌瘤家族史２．实验室检查空腹血清胃泌素超过1000pg/ml可确定诊断。大多数病人血清胃泌素为200-1000pg/ml。３．定位诊断术前用内镜超声可发现十二指肠粘膜下肿瘤。治疗原则：控制胃酸的高分泌切除胃泌素瘤１．药物治疗２．手术治疗手术方法：与胰岛素瘤基本相同。术中探查阴性：①中止手术关腹②高选择性胃迷走神经切断术③全胃切除术