营养治疗与低蛋白血症

营养治疗与低蛋白血症 郑州大学第一附属医院 重症医学科 杨宏富 白蛋白概念 人体细胞或体液中一类 蛋白质总称 肝脏合成 正常33-35g/L 每天生成0.2/Kg/d 半衰期15-19d 合成受肝脏组织胶体渗透压调节 “两室”--血浆、组织间隙 维持血浆渗透压 结合内源性和外源性物质 抗氧化、清除自由基 抗凝作用 维持酸碱平衡 保护微循环作用 白蛋白作用 Sullivan DH, Roberson PK, Bopp MM.Hypoalbuminemia 3 months after hospital discharge: significance for long-term survival.J Am Geriatr Soc. 2005 Jul;53(7):1222-6. 282例出院90天生存在情况（非肿瘤）。 白蛋白低于35 g/L 患者死亡率是≥40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6, 95% confidence interval=1.8-3.8). 185例重症脑梗死(85例首发组，99例再发组） 首发梗死组和再梗死组均存在低蛋白血症、营养不良，后者更明显 营养不良状态评估：血清前蛋白比血清蛋白敏感 Zhang H, Shu Y, Zhang J, Tong E.Dynamics of nutritional status in dying patients with acute cerebral infarction in central China: a preliminary study.Neurol Res. 2011 Jun;33(5):503-507. Ramesh VJ, Umamaheswara Rao GS, Kandavel T, et al.Predictive model for survival among neurosurgical intensive care patients.J Neurosurg Anesthesiol. 2011 Jul;23(3):183-7. 低白蛋白血症的预后 低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。 加重急性期神经功能缺损程度 增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等 卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的重要独立预测指标 Johnnson AC，et al;Stroke 2008,39:918-923 低白蛋白血症的预后 低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性 血清白蛋白浓度每下降10g/L，死亡率增加137%，发病率增加89%，住ICU时间延长28%，住院时间延长71% 血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症明显减少 Vincent, et al. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334 蛋白质能量营养不良 体重指数（BODY MASS INDEX,BMI) BMI=体重KG/身高2（M2） 正常 18.5<=BMI<25 蛋白质-热量营养不良I级17.0-18.4 蛋白质-热量营养不良II级16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良III级<16 蛋白水平与营养不良程度 检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重度 白蛋白 Albumin(g/dL) 21 days 3.0-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1 转铁蛋白 Transferrin(mg/dL) 8-9 days 200-400 150-200 100-150 <100 前白蛋白 Prealbumin(mg/dL) 2 days 16-30 10-15 5-10 <5 目前白蛋白的使用仍存在争议 补充外源性白蛋白有利方面 可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。 是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量 。 补充外源性白蛋白不利方面 白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解 静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外 白蛋白可能导致的不良作用 液体负荷增大，引起肺水肿 渗漏至组织间隙加重水肿 影响心肌收缩能力 血容量丢失 影响肾脏水盐分泌 改变机体免疫能力 过敏 严重烧伤和脓毒血症，由于直接的细胞损伤或受到炎性介质的影响,毛细血管壁的通透性大大增加,发生渗漏,大量液体和蛋白质会一起被滤出并且进入组织间隙，加重水肿。感染性休克、心脏等大手术后的患者就可能发生危及生命的肺水肿。 Payen等进行的一项前瞻性的随机临床研究显示 ， 给予手术前患者白蛋白以期稀释血液、减少手术失血量 ， 结果发现反而加重了白蛋白和血管内血液进入组织间隙的外渗率， 阻碍了血容量的维持。 输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白的合成 可能传播血性感染疾病 白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸 需要白蛋白来维持渗透压吗 健康人体中白蛋白维持80%胶体渗透压（colloid osmotic pressure) 重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减少，COP更多的是通过球蛋白来维持 白蛋白维持渗透压的作用有限，在感染患者输入白蛋白4小时后，约三分之二白蛋白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的患者还可能加重水肿 重症患者中白蛋白替代治疗 肝硬化：腹穿：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡率低，机制不清 肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效果并不优于单独使用速尿 急性肺损伤：ARDS患者中的作用有待进一步研究 营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平增加，但临床预后并未显示优势 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢： 白蛋白的半衰期长达16-21天，其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后，才能合成机体自身需要的蛋白质 低白蛋白血症需要治疗吗 尚有争议 一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增加（6%） Wikes则发现白蛋白治疗并不增加死亡率 Vincent JL，Sakr Y， Reinhart K, et al， Is album in administration in the acutely ill associated with increased mortality?Results of the SOAP study [ J ] 1 Crit Care， 2005，9 ( 6 ) Vincent等所作的1项包括 3147例ICU危重患者的观察性研究显示，354 例患者接受白蛋白输注 (实验组 )，其余2793 例患者不使用 (对照组 )，结果显示接受输注白蛋白的患者的住院时间更长、死亡率更高，为35%，而对照组仅为16% 。 从Cochrane到SAFE再到START 白蛋白应用思考 Cochrane: 1998年，GB.32项RCT，1204例，白蛋白VS. 晶体 SAFE： 2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS. 生理盐水START: 2007，CN，多中心RCT，654例，6%羟乙基淀粉（130/0.4)VS .白蛋白 结果 Cochrane： 低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。 白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组(1.46、2.40、1.69，总体1.68） SAFE： 28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时 间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭两组 无差别 START： 术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时 间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异 2004 年澳大利亚进行了一项大型的多中心随机双盲对照实验 ，目的在于研究 4%白蛋白和生理盐水进行体液复苏对 ICU 患者死亡率的影响。7 000 多例ICU 患者进入该实验 ， 持续 28 天；3 500 例患者接受生理盐水治疗，3 497 例患者接受 4 %白蛋白治疗。结果显示，白蛋白组与生理盐水组患者的死亡率差异无显著性。 新出现的单器官和多器官衰竭的病例相似 , 在 ICU的平均时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间和住院时间方面差异亦无显著性； 因此 ， 作者认为外源性白蛋白在危重患者中的应用是安全的 Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 2 营养治疗的主要目标：维持肌肉组织、防止蛋白分解 低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度 低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。 治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。 白蛋白不宜直接作为营养制剂使用 白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机对照试验 小结