慢性胆囊炎
病例简介
病人，男性，50岁
生命体征：T：36.5℃ P:72次/分 R:16次/分 BP:120/80mmHg
实验室检查：（在门诊做过的）
腹部彩超：胆囊炎
病历摘要
场景：消化内科病房
病人资料：男性，50岁，工人
主诉：间断右侧上腹部疼痛、腹胀1年，加重2天
现病史：1年前无明显诱因出现右侧上腹部疼痛，钝痛，自觉腹胀，饭后加重，自行口服“胃必治、达喜”等药，症状缓解不明显，近2天自觉上述症状加重，且厌油腻，在当地医院做彩超提示胆囊炎，为求进一步诊治，入住我院。
既往史：
1. 无手术病史，2年前曾有急性胆囊炎病史。
2. 无外伤史；无输血史；
3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；
4.无药物及食物过敏史；
个人史：
1. 生于吉林市，未到过疫区；
2. 有吸烟史30余年，平均每天吸烟20支，
3. 偶尔饮酒。
4. 25岁与一健康女子结婚，生有一子，身体健康；
5. 无工业毒物接触史；
家族史：
父母身体健康
问诊
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
评分项目
1检查者作
自我介绍
自我介绍100字ppt自我介绍模板入职应聘自我介绍模板职场自我介绍医院面试自我介绍
2检查者介绍自己的
职责
岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx
3检查者询问病人姓名等一般情况
主诉：
4间断右侧上腹部疼痛、腹胀1年，加重2天
现病史：
5发病时间：1年前有右侧上腹部疼痛、腹胀，近2天加重
6 发病前诱因：无明显诱因
7腹痛特点及性质：右侧上腹部钝痛
8部位：右侧腹部
9放散感：右侧肩部酸痛
（问出2项以上给分）
10诊治经过：自行口服“胃必治、达喜”不见好转
既往史：
11 2年前有急性胆囊炎病史
个人史：
12 烟史：30年，每日20支
13饮酒史：偶尔饮酒
（结束）
14. 总结＋过渡语
体格检查内容评分项目
1. 洗手（当患者面洗手）
2. 检查双侧巩膜有无黄染
3. 检查双侧睑结膜有无苍白
4. 检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大
5. 听诊前肺野――至少双侧2个部位
6. 听诊心前区――心音，心率
7. 视诊腹部――无阳性体征
8. 听诊腹部
9. 叩诊腹部――移动性浊音
10. 触诊前双下肢屈曲
11. 触诊全腹
12. 触诊右侧上腹有无压痛――轻度疼痛（阳性体征）
13. 触诊肝脏及脾脏
14. 莫菲氏征――阴性
15. 讨论初步诊断和下一步诊治
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
化病人培训剧本
医生：您好！我是消化科的王医生！
患者：您好！
医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！
患者：好的！
医生：请问您叫什么名字？
患者：牛**
医生：今年多大岁数了？
患者：50
医生：您是做什么工作的？
患者：工人
医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？
患者：我这里疼（手指右侧肋骨下），不舒服
医生：您疼痛有多长时间了？
患者：1年了，不总疼，吃饭后加重
医生：有腹胀、反酸、嗳气吗
患者：腹胀，没有返酸、嗳气
医生：您能说一下您的腹痛有什么特点吗？比如说：是象刀割一样，绞痛， 还是胀痛？
患者：钝痛
医生：是一直都痛，还是间断的疼？
患者：间断的疼
医生：具体是什么部位？偏左还是偏右？还是正中间？
患者：是右侧
医生：疼的时候有没有向后背部放射的感觉？
患者：不明显，右侧肩膀酸痛
医生：恶心、呕吐吗？
患者：从来没有
医生：你以前有个胆囊炎吗
患者：2年前曾经有过急性胆囊炎，当时发热、肚子疼痛明显，在你们医院外科治疗好了
医生：做得手术吗
患者：没有，就打消炎药就好了
医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？
患者：我出生在长春，一直在这里住
医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？
患者：我吸烟，偶尔喝酒
医生：您吸烟多少年了？
患者：30多年了吧
医生：平均每天吸几支？
患者：20支左右
医生：饮酒不是很多？
患者：是的，偶尔过年过节喝一些
医生：您结婚了吗？
患者：是的，23岁结婚
医生：爱人身体健康吗？
患者：挺健康的
医生：您有孩子吗？
患者：有
医生：多大了
患者：20岁
医生：您的父母健在吗？
患者：均在
医生：您有兄弟姐妹吗？
患者：有，一个哥哥，一个姐姐
医生：他们身体好吗？
患者：挺好
医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要间断上腹部疼痛，伴有腹胀，这2天加重了
患者：是的
医生：您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？
患者：没有了，就这些
医生：那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？
患者：医生，我腹痛很长时间了，这次就想好好查查。
医生：好的，我们还需要进行体格检查，以及其他有关的各项检查来确定诊断！
患者；好的
医生：那我们下面进行体格检查
患者：好的！
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