早产(prEterm lABor)

早 产 (preterm labor) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月 早产 (preterm labor) 定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者 占分娩总数的5%~15% 早产对新生儿的影响 RDS，坏死性小肠炎、 高胆、颅内出血、 视网膜病变、硬肿、 脑 瘫 出生体重越低预后越差 一、病因 1、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%~40% 2、下生殖道、泌尿道感染 3、妊娠合并症/并发症：PIH，ICP，心脏病 4、子宫过度膨胀/胎盘因素：多胎、羊水过多，前置 5、子宫畸形：纵隔，双角 6、宫颈内口松弛 7、吸烟, 毒品, 体重增长不足, 高龄 etc. 医源性早产: 28% 自发性早产: 72% 二、临床表现 妊娠满28周至不满37周间出现产兆： 规律宫缩，间隔5~6min，持续30sec以上 伴宫颈管消失，宫口开大 可有: 阴道流血，流水 见红, 阴道分泌物出现, 阵痛, 腰背部疼痛 既往史:晚期流产,早产.产伤史 三、诊断&预测1 1、早产的诊断标准: (1) 妊娠满28周,不满37周 (2) 有规律宫缩:≥4次/20min或≥8次/60min (3) 宫颈管缩短≥75% (4) 宫颈进行性扩张2cm以上 Braxton Hicks 三、诊断&预测 2、早产的预测方法: (1) 阴道B超检查: 宫颈长度,宫颈内口漏斗形成 功能性内口<30mm 内口长度>25%总长 (2) 胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): >50ng/ml 提示:胎膜\蜕膜分离,有早产可能 三、诊断&预测 3、病因诊断方法： B超检查:畸形,羊水量,胎盘位置 etc. 胎膜早破的诊断: 阴道检查, 涂片 分泌物培养: B链 羊膜穿刺:胎儿成熟度, 绒毛膜羊膜炎 四、治 疗 原则： ①胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口<2cm，早产预测阳性者，延长孕周，防止早产 ②早产不可避免时，设法提高早产儿存活率 早产儿存活率: 24周 20% 25周 50% 平均每天增加4% 四、治 疗 ----- 治疗方法1 1、卧床休息：左侧卧位 2、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟 3、早产分娩期的处理 四、治 疗 ----- 药物治疗2 药物治疗： （一）宫缩抑制剂 1、β2受体激动剂： β受体分类: β1受体:心脏,小肠 β2受体:子宫肌,血管,支气管 子宫β2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶， cAMP↑，胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛 FDA认可的宫缩抑制剂: 早产儿RDS,发病率下降, 妊娠>36周者 BW>2500g 四、治 疗 ----- 药物治疗2 1、β受体激动剂： 副作用：母儿心率快，Bp↑，血糖↑，水钠潴留，容量↑ 肺水肿(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低钾 慎用：心脏病、PIH、DM 常用药：利托君， 沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8 mg q6-8h po. 用药检测：HR、Bp、宫缩 四、治 疗 ----- 药物治疗2 药物治疗： （一）宫缩抑制剂 2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制[Ca2+]的作用 用药检测：①膝反射+ ②呼吸>16次/min ③尿量>25ml/h 拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv 四、治 疗 ----- 药物治疗2 3、钙拮抗剂： [Ca2+]内流↓,抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：与MgSO4 四、治 疗 5 -----药物治疗2 药物治疗： （一）宫缩抑制剂 4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：A导管提前关闭------- 肺A高压 抑制胎尿形成 --------- 羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕34周前 （二）控制感染 （三）促熟：糖皮质激素促肺成熟、 也减少脑出血、坏死性小肠炎 六、治 疗 6 -----分娩期处理 1、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 减少 常规会阴侧切 2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS 术前评估胎儿存活可能性 七、预防 1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防PROM 2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重 3、宫颈内口松弛者妊14-16周行环扎 胎膜早破 （Premature rupture of membrane,PROM) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月 胎膜早破（PROM） 定义：胎膜早破发生在临产前 足月胎膜早破（PROM of term): 占分娩总数的10% 足月前胎膜早破（preterm PROM ,PPROM):2.0~3.5% 胎膜早破的妊娠结局与孕周相关：孕周越小预后越差 一、病因 （1）生殖道病原微生物上行感染： （2）羊膜腔压力增高：双胎、羊水过多 （3）胎儿先露高浮、胎位不正 （4）营养因素：VitC, Cu缺乏 （5）宫颈内口松弛 二、对母儿的影响----对母体 1、感染： 上行性 破膜时间越长 感染几率越高 eg. 产前感染 产褥感染 产后盆腔感染 二、对母儿的影响----对母体 2、胎盘早剥 PROM引起早剥的原因不明 MVP< 1mm,早剥发生率12.3%； MVP> 2mm,早剥发生率3.5% 二、对母儿的影响----对胎儿 1、早产儿：30%-40%的早产与PROM有关 2、感染：肺炎、败血症、颅内感染 3、脐带并发症：脱垂、受压 4、胎儿肺发育不良：肺/体重↓，肺泡数↓ 5、胎儿受压综合征：铲形手、弓形腿、扁平鼻 三、临床表现 1、症状：突感较多液体从阴道流出，无阵痛 2、体检： 肛指检查：上推胎头见羊水流出 羊水性状： 正常：清，可混有胎脂 污染：黄绿色，胎窘？ 感染：臭味， 母体感染体征（T，WBC，HR，etc.) 隐匿性感染：胎心快 3、结局：80%在24-48hrs内临产，一般不超过7天 四、诊断---- PROM 1、窥器检查：直接证据 2、阴道液PH测定： 准确率90% 假阳性：精液尿液BV感染 四、诊断---- PROM 3、宫颈分泌物检测: 单抗检测: IGFBP-1 阳性结果可靠 四、诊断---- PROM 4、阴道液涂片检查： ①直接涂片：羊齿状结晶 ②0.5%硫酸尼罗蓝：橘黄色胎儿上皮细胞 ③苏丹III染色：黄色脂肪小粒 四、诊断---- PROM 羊膜镜检查：见胎先露 四、诊断---- 羊膜腔感染 1、经腹羊膜腔穿刺检查： ①细菌培养 ②涂片G染色 ③涂片WBC计数：≥30/ml ④ LI-6：≥7.9ng/ml ⑤葡萄糖定量: <10mmol/l 四、诊断---- 羊膜腔感染 2、动态BPS评分： 原理： BPS<7分：NST无反应 胎儿呼吸运动消失 应用：BPS评估≥7分 ------ 期待 <7分 ------ 羊膜腔穿刺 五、治疗 1 ----- 足月PROM 12-24hrs内，80%自然临产 观察：①产兆：见红、宫缩 ②胎儿窘迫：羊水性状、VD/LD ③感染：羊水气味、T、WBC 处理常规： ① >12hrs, 抗生素 ② >24hrs不临产，引产 五、治疗 2 ----- PPROM 1、期待治疗 指征：胎肺不成熟、无临床感染、无胎窘 观察目标---感染征象：WBC、CRP、T、HR ①糖皮质激素：<35W，地塞米松10mg iv qd×2d 倍它米松 ②抗生素应用：FDA-B类，β-内酰胺类 ③宫缩抑制剂：MgSO4, β2受体激动剂 ④羊膜腔灌注术补充羊水 五、治疗 2 ----- PPROM 2、终止妊娠： 指征：胎肺成熟 出现感染 根据胎儿存活可能性决定分娩方式 六、预防 1、尽早治疗下生殖道感染 2、营养均衡：Cu,Vit C 3、避免腹压增加 4、治疗宫颈内口松弛 过期妊娠 (post-term pregnancy) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月 过期妊娠(post-term pregnancy) 定义:平时月经规律,妊娠达到或超过42周者 发生率:3%-15% 相关概念 孕37周 孕40周预产期 孕42周 早 产 足 月 足 月 过期 由于大多数人不明确受精时间 临床上多从病人的末次月经推算预产期 预产期推算方法：末次月经月份-3，日期+7 可提前3周或推后2周。（月经周期不准，则相应变化） 一、病因 1、雌/孕H比例失调：雌H水平不能升高 2、盆腔空虚：先露浮 3、胎儿畸形：无脑儿，无垂体 4、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症，伴性遗传 二、病 理1-----胎盘 ①胎盘功能正常，继续生长 ②胎盘功能减退（合成、代谢、运输）： 大体：片状，多灶性梗死钙化 LM：合体细胞结节增多，绒毛间隙变窄， 滋养层基地膜增厚 EM：合体细胞表面微绒毛减少，内织网 空泡变 二、病理2-----羊水 羊水过少、粪染率增加 占30%~70% 二、病理3 ----- 胎儿 1、正常生长： BW > 4000g 25% BW > 4500g 5.4% 二、病理3 ----- 胎儿 2、成熟障碍syn： 胎儿缺氧、营养耗竭. 占10%~20% 临床分期： I期：小老人，胎脂消失，皮下脂肪，皮肤 干燥松弛，指（趾）甲长，身体瘦长 II期：缺氧致肛门括约肌松弛，羊水、胎膜 脐带粪染绿色，死亡率高 III期：进一步粪染为黄色，预后较II期好 三、对母儿的影响 1、对围生儿：胎儿成熟障碍syn.胎窘、窒息、MAS 同正常足月妊娠相比: 新生儿死亡率高35倍 死产率高13倍 死胎率高4倍 2、对母体：手术产增加（巨大儿、胎窘） MRS胸部平片 四、诊断----- 核实孕周1 1、根据LMP计算：平时月经规律（28天）者，停经≥42周（≥294天） 2、根据排卵日计算：排卵后≥280天 ① 基础体温测试 ② 月经周期28者月经来的第14天 ③ 阴道黏液情况 ④ IVF种植日 四、诊断----- 核实孕周2 3、B超: 妊20周前的检查对孕周有重要意义 5-12周:胚囊大小、CRL 12-20周:BPD/FL 四、诊断----- 核实孕周3 4、其他： ①血、尿HCG升高的时间 ②早孕出现的时间 ③胎动出现的时间 ④早孕期妇科检查的子宫大小 四、诊断----- 胎盘功能判断1 1、胎动计数：一种自我监护方法 正常值：≥10次/12hrs 异常：＜10次/12hrs 减少> 50%/d 2、胎儿电子监护：NST 1-2次/周 OCT 无LD B超 四、诊断----- 胎盘功能判断2 3、B超：1-2次/w 羊水量 胎动、呼吸、张力、 +NST BPS评分≤3分提示：明显缺氧 4、尿E3、E/C测定：qod 异常：E/C<10 尿E3<10mg 四、诊断----- 胎盘功能判断2 羊膜镜检查： 羊水性状（粪染、粘稠度） 羊膜镜下破膜后引产 五、处理 2 ----- 引产1 总体要求：避免过期妊娠的发生 引产/产程中需要密切监护 1、引产前宫颈促熟（preinduction cervical ripening): (1) 宫颈成熟度评分：Bishop 评分 <4分 4-7分 > 7分 五、处理 ----- 引产2 1、引产前宫颈促熟： (2) 药物促熟： 普拉睾酮：5%GS+200mg iv qd ×3d 缩宫素：5%GS+oxytocin 2.5u iv PGE2: 五、处理 ----- 引产3 2、引产： 指征：Bishop 评分>7分 方法：破膜后催产素引产 催产素引产 米索前列醇 五、处理 ----- 引产4 3、引产/产程中的监护要求： （1）左侧卧位、吸氧 （2）严密监护胎心、 宫缩—胎心电子监护 （3）羊水性状 五、处理 ----- 引产5 3、引产/产程中的监护要求： （4）综合措施评估胎儿宫内状况： 羊水、头皮PH、胎儿电子监护 （5）胎头娩出后及时清除口咽部黏液， 喉镜下清除呼吸道，防止MAS 五、处理 ----- 剖宫产 剖宫产指征： ①胎盘功能不良，胎儿不能耐受宫缩 ②巨大儿：≥4000g,>4500g ③胎位异常：臀位 ④同时有其他合并症/并发症： GDM、ICP、PIH ⑤产时胎窘，不能短期阴道分娩 ⑥引产失败 谢 谢! Thanks! 思考题 1、名词解释：早产、早产的临产 胎膜早破、过期妊娠 成熟障碍syn 2、早产的预防和治疗方法 3、PROM的病因、临床表现和诊断方法 4、过期妊娠对胎儿的影响 5、过期妊娠的孕周核对方法和处理原则