慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，早晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每一年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受阻碍。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物医治可减缓。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述病症减缓。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就医，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不断，无明显季节性。时有发烧（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发烧时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动那么气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物医治，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述病症又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少量即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱医治未见好转，今日上午收入住院。自发病以来，精神萎靡，食欲消退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。过去史：否定有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否定手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发觉。个人史：患者诞生于本地，长期在本县居住，不曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平常生活较规律、饮食适应好。无抽烟、饮酒史。否定有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否定冶游史。月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50、婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女躯体均健康。家族史：无家族性及遗传疾病史。否定类似病症发作史。体格检查T:37.8℃P:72次/分R:22次/分BP:126/66mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异样。眼睑无浮肿。双侧瞳孔等大同圆，对光反映灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。双侧呼吸运动对称，节律规那么。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反应增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异样。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面滑腻，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规，WBC12.0×109/L，N87%，L13%，RBC5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断:一、慢性阻塞性肺病二、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：病程 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 2021.11.03.9:00患者xxx，女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2015-11-20入院；其病史特点如下：一、患者老年女性，起病缓，病程长。二、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，早晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每一年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受阻碍。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml为白色泡沫样。红青霉素等药物医治可减缓。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述病症减缓。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就医，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不断，无明显季节性。时有发烧（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发烧时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动那么气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物医治，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述病症又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少量即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱医治未见好转，今日上午收入住院。3、查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异样。眼睑无浮肿。双侧瞳孔等大同圆，对光反映灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。双侧呼吸运动对称，节律规那么。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反应增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异样。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面滑腻，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。4、辅助检查：血常规，WBC12.0×109/L，N87%，L13%，RBC5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断：一、慢性阻塞性肺疾病二、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述病症反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春天节，发作持续在3个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪兴奋、劳累等情形下加倍明显；本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动费力，感觉良好。诊疗打算：1）内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持医治；3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；4）紧密监测各生命体征及病情的转变，及时调整医治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。出院记录姓名:XXXXX性别:女性年龄:63岁地址:XXXX入院日期:2021年X月X日出院日期:2021年X月X住院天数:X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无惨白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈软、对称，无抗击感，克氏征阴性；颈动脉无异样搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称，节律均匀、规那么，约22次/分，以腹式呼吸为主。双侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无静脉曲张、异样蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未中意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱双侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。各类生理反射均存在，病理征阴性。入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病二、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治通过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发烧、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病二、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱：一、增强抗击力、预防伤风。签名：医患沟通谈话记录患者姓名:XXXXX性别女性年龄63岁科别内科床号：住院号入院时刻:2021-11-20-9:30谈话地址:医生办公室谈话时刻：2021-11-20-9:30记录人:XXXXX谈话人员:医方：XXXXX患方:患者家眷为了医患两边更好地配合,让患者能及时、准确、合理地取得诊断医治,咱们一路进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽可能为您提供帮忙与解决；依照已有的病史 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 和检查情形，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。二、依照患者目前的病情，咱们的医治打算或方案是：1）内科护理常规；2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持医治；3）完善相关辅助检查；4）紧密监测各生命体征及病情的转变，及时调整医治方案三、目前患者住院期间可能会显现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡，显现医治成效不睬想；显现其他难以预料的病情转变等情形。五、在病人住院医治进程中，咱们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要咱们建议一、病房安静，减少探视；二、注意翻身拍背，避免并发症等；因病情需要，需利用奥美拉唑，属自费药，签字同意利用。六、病人或家眷的意见和建议：同意医生意见，情愿配合医治。咱们尊重患者及家眷的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时向咱们提出，咱们将竭诚为病员效劳。咱们将竭诚为病员效劳。谈话对象:XXX与患者关系：夫妻:谈话医生（护士）：XXXXX