急性胆囊炎
病例简介
病人，男（女）性，40岁
生命体征：T：38.0℃ P:100次/分 R:24次/分 BP:120/65mmHg
实验室检查：（在门诊做过的）
血常规：WBC:11.0×109/L Hb:105g/L PLT:245×109/L
病历摘要
场景：消化内科病房
病人资料：女性，40岁，老师
主诉：右上腹疼痛、恶心、呕吐1天
现病史：患者1天前进食油腻食物（油煎鸡蛋）后出现右上腹疼痛，绞痛，疼痛明显，放散至后背及右侧肩部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
物，自行口服“胃乐新”2袋后无好转，为求诊治就诊我院门诊。
既往史：
1. 10年曾有阑尾炎手术史，5年前体检有胆囊结石
2. 无外伤史；无输血史；
3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；
4.无药物及食物过敏史；
个人史：
生于长春市市，未到过疫区；
有吸烟史20余年，平均每天吸烟10支，
偶尔饮酒。
23岁与一健康女子结婚，生有一子2女，身体健康；
5. 无工业毒物接触史；
家族史：
父母身体健康
问诊内容评分项目
1检查者作自我介绍
2检查者介绍自己的职责
3检查者询问病人姓名等一般情况
主诉：
4右上腹疼痛、恶心、呕吐
现病史：
5发病时间：右上腹疼痛、恶心、呕吐1天
6 发病前诱因：吃油腻食物
7腹痛特点及性质：上腹部疼痛，绞痛
8部位：右侧腹部
9放散感：后背及右肩
（问出2项以上给分）
10诊治经过：自行口服“胃乐新”不见好转
既往史：
有阑尾炎切除史；有胆囊结石病史
个人史：
烟史：20年，每日10支
13饮酒史：偶尔饮酒
（结束）
14. 总结＋过渡语
体格检查内容评分项目
洗手（当患者面洗手）
检查双侧巩膜有无黄染
检查双侧睑结膜有无苍白
检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大
听诊前肺野――至少双侧2个部位
听诊心前区――心音，心率
视诊腹部――手术瘢痕
听诊腹部
叩诊腹部――移动性浊音
触诊前双下肢屈曲
触诊全腹
触诊右侧上腹有无压痛――压痛明显（阳性体征）
触诊肝脏及脾脏
莫菲氏征――阳性性
讨论初步诊断和下一步诊治计划
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
化病人培训剧本
医生：您好！我是消化科的王医生！
患者：您好！
医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！
患者：好的！
医生：请问您叫什么名字？
患者：马**
医生：今年多大岁数了？
患者：40
医生：您是做什么工作的？
患者：小学老师
医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？
患者：我这里疼（手指右侧肋骨下），非常疼
医生：您疼痛有多长时间了？
患者：就今天早上
医生：您能说一下您的腹痛有什么特点吗？比如说：是象刀割一样，绞痛， 还是胀痛？
患者：就像绞着那么疼
医生：是一直都痛，还是间断的疼？
患者：一直的疼
医生：具体是什么部位？偏左还是偏右？还是正中间？
患者：是右侧
医生：疼的时候有没有向后背部放射的感觉？
患者：有，向后背，还有右侧肩膀放射
医生：之前吃啥东西了吗？
患者：就吃两个油煎鸡蛋
医生：恶心、呕吐吗？
患者：恶心，吐了一次
医生：呕出的是什么东西？
患者：就是吃的饭菜
医生：有没有发烧？
患者：没测量，门诊量的时候说高，38.0℃
医生：伴有冷的感觉，或者寒战
患者：没有寒战，就是感觉有些冷
患者：没有
医生：你以前检查过吗，有个胆囊结石或者胆囊炎吗
患者：5年前体检时候，说有胆囊结石
医生：这之前疼过吗
患者：从来没疼过。
医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？
患者：我出生在长春，一直在这里住
医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？
患者：我吸烟，偶尔喝酒
医生：您吸烟多少年了？
患者：20 多年了吧
医生：平均每天吸几支？
患者：10支左右
医生：饮酒不是很多？
患者：是的，偶尔过年过节喝一些
医生：您结婚了吗？
患者：是的，23岁结婚
医生：爱人身体健康吗？
患者：挺健康的
医生：您有孩子吗？
患者：有
医生：多大了
患者：20岁
医生：您的父母健在吗？
患者：均在
医生：您有兄弟姐妹吗？
患者：有，一个哥哥，一个姐姐
医生：他们身体好吗？
患者：挺好
医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要就是吃完鸡蛋后出现右侧上腹部疼痛、恶心、呕吐，伴有发热。
患者：是的
医生：您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？
患者：没有了，就这些
医生：那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？
患者：医生，我现在非常难受，能不能马上就用药啊
医生：不要紧，您不要紧张，我们还需要进行体格检查，以及其他有关的各项检查来确定诊断！
患者；好的
医生：那我们下面进行体格检查
患者：好的！
浙公网安备 33021202002483