肝硬化腹水的治疗指南

成人肝硬化腹水的治疗更新 Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis：An Update Hepatology 2009；49（6）：2087-2107 美国肝病研究学会(AASLD)指南 1.简介 2.腹水的评价和诊断 3.形成机制 4.腹水的治疗 5.肝肾综合征 6.自发性细菌性腹膜炎（SBP） 内 容 循证医学的分级系统 简 介 肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水 腹水是该病预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后．一般建议行肝移植治疗 腹水的病因 肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤 鉴别诊断 肝硬化是起腹水的最主要原因，肝外疾病仍占15％．包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征 5％的腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核。许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化) Disse间隙胶原沉积 肝窦毛细血管化 再生结节压迫 门脉高压 静水压↑ 高动力循环 血管扩张、有效血容量不足 RAAS激活，ADH↑ 肝肾反射 腹水 水钠潴留 肾血管收缩 液体漏出到 周围间隙 门脉高压的形成及作用 水钠潴留的病理生理 血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 肝硬化 系统性的血管扩张 有效血容量↓ 高动力循环（与体位有关） 肾交感活性↑，RAAS激活 肾血管收缩、肾血流量↓ GFR↓ 钠的滤过和分泌↓ 醛固酮↑或敏感性↑ 钠重吸收↑ 水钠潴留 门脉高压 肝肾反射 体格检查 移动性浊音: 敏感性为83％，特异性为56％ 其阳性提示患者腹部约有1500ml液体．阴性,腹 水的概率低于10％。 腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用 酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水： 颈静脉扩张和脑啡肽水平（心肌病高） 巨大囊肿或假性囊肿 肥胖病人 水坑征(puddle sign) 可用于检查腹水，令病人俯卧5分钟，然后以手膝撑起，检查者用一手指轻叩一侧胁腹，向脐部叩诊，由鼓音变为浊音液，水坑征阳性需腹水>120ml。 腹腔穿刺术 最快速和性价比最高的病因诊断方法 门脉高压性性与其他病因的鉴别 门脉高压性的腹水感染的鉴别 腹穿并发症 仅1％：腹壁血肿 小于1/1000，腹腔积血或肠管损伤 腹腔穿刺和凝血功能障碍（1） 肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处。 纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术 纤溶亢进:优球蛋白血块溶解时间缩短(<120min) 6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进， 纤溶时间恢复正常后再行腹腔穿刺 腹腔穿刺和凝血功能障碍（2） 一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道即使存在以下情况：①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)，也无出血相关的并发症发生 腹穿位置 左下腹首选 盲肠扩张(应用果 糖)或术后瘢痕(阑尾切除所致)，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术 由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位 推荐建议(一) 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水(类别I C级) 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类别Ⅲ，c级) 腹水检查项目 常规项目 建议项目 不常用项目 无价值项目 白细胞计 数及分类 白蛋白 总蛋白 血培养瓶中 细菌培养 葡萄糖 乳酸脱氢酶 淀粉酶 革兰氏染色 抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素 pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖 血清腹水白蛋白梯度(SA-AG) 定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天） 如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念 及修改后的胸水渗出液、漏出液标准 门诊接受治疗性腹腔穿刺的患者可能只需 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 细胞 计数和细胞分类。多次行腹腔穿刺放腹水的无症状 患者不必行细菌培养 与腹水感染的相关项目 腹腔感染 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染： 1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％ 2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞 2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％ 与腹水感染的相关项目 某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎 腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊为消化道穿孔导致的腹水 其他检查项目:细胞学及CA125检查 腹膜转移的敏感性: 96.7％，第一个样本阳性率82．8％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％ DNA流式细胞仪或磁珠富集法可改善细胞学检测的敏感性． 腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤 几乎所有胸腹腔积液．均会导致CAl25的升高；原因：与腹水压迫间皮细胞 其他检查项目：结核 细胞涂片检测分枝杆菌 敏感性几乎为零 分枝杆菌的腹水培养 敏感性约50％ 高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养 腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法 推荐建议(二) 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度(类别I，B级) 如怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应在床旁用血培养瓶进行腹水培养(类别I，B级)。 为排外可能存在的疾病，可进行其他检查( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 2)(类别Ⅱa，C级) 由于检测血清CAl25无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者(类别Ⅲ，B级) 腹水的治疗 腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗 腹水治疗：病因治疗 SAAG：协助治疗方案的选择 低SAAG值(<1.1 g/dL)d1)的腹水病人，对限盐和利尿剂无反应（除肾病综合征）；高SAAG值(≥1.1 g/dL)的腹水病人对上述治疗措施有反应 高SAAG的腹水病因 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改善其肝功能 除HBV、自身免疫性肝炎和酒精引起的肝脏损害之外，首选肝移植治疗，而不是延长药物治疗的时间 酒精性肝硬化肝功能Child—Pugh C级的病人，禁酒后3年生存率约75％。而继续嗜酒者3年内全部死亡。 基础治疗：限钠 限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠 若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水．但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加重患者的营养失调而不推荐使用。 基础治疗：卧床休息 传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧床休息 基础治疗: 限水 绝大多数肝硬化腹水时．限水是不必要的。因液体被动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入 如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血钠<120-125 mmol/L,是合理的界限。 肝硬化低钠血症的患者只在血钠78 mmol/d相关联的，准确率约为90％。检测的尿钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集 利尿剂:安体舒通 以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下才提倡使用。 一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的患者加用速尿。单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐门诊患者使用 另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗。 利尿剂:安体舒通 现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者) 的研究证实，起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝硬化腹水的首选疗法。 男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40 mg／d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差。 安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致低钠血症 利尿剂: 速尿 随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差 速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗 两项研究 : 静脉使用80 mg剂量速尿区分利尿剂抵抗(8h内尿钠<50 mmol)和利尿剂敏感患者(>50 mmol) 静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以便更快捷的选择二线药物治疗 静脉注射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到最少 腹水联合白蛋白的使用 一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮食限钠并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90％的患者可有效减少腹水至可接受的水平。 一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输注25 g白蛋白持续1年，随后改为每2周输注一次，较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其在美国地区的效价比仍需进一步的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 张力性腹水的治疗1 利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安全的，腹穿术后不必输注胶体溶液。若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液每增加 lL输入8 g白蛋白)。但单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治疗是较适合张力性腹水的治疗。但对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水。 张力性腹水的治疗 2 为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿剂增加钠排出。每3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目标为止 若体重下降不理想．应检测随机尿钠钾的比例或24h尿钠水平 体重没有下降而24 h尿钠<78 mmol的病人应增加利尿剂剂量； 若尿钠钾比大于1或24h尿钠高于78 mmol/d，以及无体重下降而24h尿钠水平高于88 mmol/d应加强饮食中钠的限制 推荐建议（三) 酒精肝损害的腹水患者应戒酒(类别I，B级) 肝硬化腹水的一线治疗包括限钠[88 mmol(2000 mg／d)和利尿治疗(口服螺内酯和/或呋塞米)(类别 II a，A级) 除非血钠低于120-125mmol／L，限水不是必须的(类别Ⅲ，c级) 张力性腹水患者可先行治疗性腹腔穿刺术，随后限制钠的摄入和口服利尿药(类别II a．C级) 对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄入和口服利尿药治疗，而不是多次穿刺放腹水治疗(类别Ⅱa，c级) 肝硬化患者出现腹水后应考虑行肝移植(类别I．B级) EASL guideline 顽固性腹水 定义：是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液体潴留的症状： 1 限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服 螺内酯400 mg和呋噻米160 mg)无效； 2 治疗性腹穿后腹水复发迅速 EASL的定义 利尿剂治疗无效 前列腺索抑制剂(如NSAID)导致减少尿钠排出和氮质血症。使利尿剂敏感病人产生抗药 利尿剂治疗无效可表现为： I 即使使用利尿剂体重仍下降很少或没有下降且尿钠排出不足(<78 mmol/d) II 出现利尿剂相关并发症，如肝性脑病、血清肌酐>2.0mg/dl，血清钠<120mmol/L或血清钾>6.0 mmol/L 顽固性腹水治疗方案 重复治疗性腹腔穿刺 肝移植 经颈静脉肝内门体分流(TIPs) 腹腔静脉分流 实验性药物治疗 多次治疗性腹腔穿刺 多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的 腹水钠的浓度接近血钠浓度，即130 mmol/L。腹腔穿刺放腹水6L可排出钠 780 mmol. 患者每天摄入钠 88 mmol，非泌尿道损失约10 mmol，经尿液排出约78 mmol。因此．若无尿钠排出患者腹腔穿刺放液6L约等于释放10d潴钠量(780 mmol或78mmol／d)， 即使患者有部分尿钠排出也需要少次腹腔穿刺放液。饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2周释放腹水10 L Recommendations Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are contraindicated in patients with ascites because of the high risk of developing further sodium retention, hyponatremia, and renal failure (Level A1). Drugs that decrease arterial pressure or renal blood flow such as ACE-inhibitors, angiotensin II antagonists, or a1- adrenergic receptor blockers should generally not be used in patients with ascites because of increased risk of renal impairment (Level A1). The use of aminoglycosides is associated with an increased risk of renal failure. Thus, their use should be reserved for patients with bacterial infections that cannot be treated with other antibiotics (Level A1). In patients with ascites without renal failure, the use of contrast media does not appear to be associated with an increased risk of renal impairment (Level B1). In patients with renal failure there are insufficient data. Nevertheless, contrast media should be used with caution and the use of general preventive measures of renal impairment is recommended (Level C1). 胶体液的运用 白蛋白和血浆替代品 目前研究表明输注白蛋白无法提高患者的生存周期．但是目前仍认为腹腔穿刺放液超过5L输注白蛋白仍是合理的 建议患者每放 lL腹水输注5-10 g白蛋白，6-8 g是比较恰当 输注非白蛋白血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉及生理盐水。羟乙基淀粉能填充Kupffer细胞，可以导致门脉高压（甚至包括那些潜在肝脏疾病的患者） 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 研究结果 TIPS可治疗难治性腹水，但在改善患者生存周期和提高肝性脑病发病率上存在差异 多个荟萃分析报道显示TIPS能更好的控制腹水及增加肝性脑病发病率 心脏射血分数>60％可能更适合作为TIPS研究的标准．因为心脏射血分数在50％-60％之间及舒张功能不全的患者可能有更高的TIPS术后心功能衰竭的风险并导致生存率下降 聚四氟乙烯覆膜支架研究较少，但显示良好临床运用前景 利尿剂抵抗型的患者转归为利尿剂敏感型 腹腔静脉分流术 该分流术可以减少住院时间、住院次数及利尿剂的剂量。但是通道通畅时间短、术后并发症较多及无明显的生存获益，故目前几乎停止应用 腹腔静脉分流术后分流相关的纤维粘连甚至形成茧样的疤痕增加了随后的肝移植难度，因此腹腔静脉分流术应只作为特定利尿剂抵抗患者的挽救治疗手段，包括无肝移植或TIPS适应证者、以及由于外科手术瘢痕或无操作意愿而无法行治疗性腹腔穿刺术者。腹腔静脉分流术也可考虑作为无TIPS适应证患者的肝移植前治疗手段。 推荐建议(四) 对顽固性腹水的患者可行多次治疗性腹腔穿刺(类别I，c级) 一次性抽腹水如果<4--5L，则在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(类别I, C级) 如果大量释放腹水，应考虑每抽取1L腹水输白蛋白6-8 g(类别 II a，C级) 有顽固性腹水的患者应尽快行肝移植(类别II a，C级) 符合已发表的随机资料入选标准的患者，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗(TIPS)(类别I，A级) 不能行腹腔穿刺、肝移植或TIPS的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔静脉分流术(类别IIb，A级) EASL guideline on TIPS 推荐建议(五): 肝肾综合征 可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征(类别II a, B级) 肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者应尽快行肝移植(类别I, B级) 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞(PMN)计数，>250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染。 确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析．否则“临床诊断”不成立 无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊后使用窄谱抗生素才会敏感 有效的广谱抗生素可导致86％的病例培养无细菌生长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测 经验性治疗 腹水PMN计数，>250个/ml 应接受经验性抗感染治疗. 腹水PMN升高提示以巨噬细胞为主的第一道细菌防线失效 腹水PMN计数较细菌培养可更快更有效诊断出需经验性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才开始治疗可能会延误治疗甚至导致患者死于严重的感染。 项前瞻性研究显示，在首次抗生素治疗前连续两次的腹腔穿刺(间隔约8h)，仅8％PMN升高患者的腹水细菌培养由阳性转为阴性。细菌培养阴性的中性粒细胞升高腹水患者在首次抗生素治疗前需要连续腹腔穿刺获取的腹水标本进行培养，有34．5％的培养阴性的中性粒细胞升高的腹水会转为阳性。 腹水培养 PMN升高的腹水标本通常可以培养细菌 ①腹水在血培养瓶中培养 ②未行抗生索治疗 ③无其他可解释的导致腹水PMN计数升高的病因：如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核 满足上述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水。培养阴性的中性粒细胞性腹水患者与SBP有相似的症状、体征与病死率，应给予经验性治疗 PMN阴性患者的处理 部分患者确诊为细菌性腹水但中性粒细胞却不高(<250个／ml )．此类型称为单菌非中性粒细胞增高型细菌性腹水。 此类病人大部分（65%）可抵抗细菌群集，无中性粒细胞升高 肝硬化腹水患者一旦有明确的感染症状与体征(发热、腹痛或不明原因的肝性脑病)可以不管腹水PMN计数值，接受经验性抗感染治疗至细菌培养结果出来再考虑其他治疗方案。 Most patients—62% in one study—resolve the colonization without antibiotics and without a neutrophil response. Patients with bacterascites who do not resolve the colonization and who progress to SBP have signs or symptoms of infection at the time of the paracentesis that documents bacterascites. 抗生素的运用 怀疑腹水感染的患者应使用相对广谱的抗生素治疗至药敏实验结果出来 疑似SBP的首选药物：头孢噻肟钠或类似的第三代头孢菌素。治疗范围覆盖95％的细菌．包括SBP常见的3类菌株；大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌与肺炎球菌。 静脉使用头孢噻肟钠2 g (Q8h)后，腹水中较高的药物浓度；药敏结果出来后通常更换窄谱抗生索治疗 头孢曲松容易与蛋白结合，限制了其渗透至低蛋白腹水液的能力 100例患者的随机对照实验证实5 d与10d疗法对于典型的SBP患者疗效相同 奎诺酮抗生素 口服氧氟沙 星(400m 12h、平均8d)治疗无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐>3 mg／dl的SBP患者，其疗效与静脉注入头孢噻肟钠相同 喹诺酮类药物广泛用于高危人群预防SBP．导致腹水菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌 白蛋白使用 白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用，结果患者的病死率从29％降到10％。常有相关报道提示这种做法可改善晚期肝硬化患者的症状，但几乎没有延长生存期的研究结果 近期一项研究显示当患者血肌酐>l mg/dl、血尿素氮>30 mg/dl或总胆红素>4 mg/dl 应给予白蛋白治疗，否则不必予以白蛋白 白蛋白治疗SBP患者的效果优于羟乙基淀粉 腹腔穿刺术随访 随访时多数感染性腹水患者无需行腹水分析 绝大多数SBP都有典型的病因(如晚期肝硬化)及症状、腹水液分析结果(总蛋白≤1g/dl，LDH低于血清水平正常上限．葡萄糖≥50 mg/dl)、单一菌种以及良好的临床效果 如患者病因、症状、腹水液分析结果及培养菌种不典型，重复性腹腔穿刺有助于继发性细菌性腹膜炎的诊断、评估病情及在适当时候行外科治疗 继发性细菌性腹膜炎的鉴别 继发性细菌性腹膜炎分为两种类型；游离的内脏穿孔与局限性的包裹性脓肿 单靠症状和体征无法区别继发性细菌性腹膜炎和SBP 首次腹水液分析与对治疗的反应有助于鉴别这两种腹膜炎 内脏游离穿孔的腹水PMN计数>250个/ml (常成千上万)，革兰氏染色及培养显示多种微生物(常包括真菌和肠球菌)，并且具有以下标准至少两条；总蛋白>1 g/dl、乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限．葡萄糖<50 mg/dl 继发性细菌性腹膜炎的鉴别 上述标准诊断穿孔性腹水的敏感性达100％．但特异性仅45％ 腹水癌胚抗原>5 ng/ml或ALP>240 U/l 亦有助于鉴别消化道穿孔，敏感性 92％, 特异性 88％ 总蛋白、LDH和葡萄糖对检测非穿孔继发性细菌性腹膜炎仅有50％的敏感性. 治疗48 h后PMN计数仍会升高。SBP患者经恰当抗生素治疗后．48h PMN计数多数低于治疗前 继发性细菌性腹膜炎治疗：手术+抗生素（三代头孢菌素联合抗厌氧菌的药物） 自发性腹膜炎的预防 诺氟沙星、氧氟沙星、头孢曲松、甲氧苄氨嘧啶／磺胺甲恶胺唑可以预防肝硬化静脉曲张破裂出血患者感染及SBP的发生 间断给药容易导致菌群耐药，定期定时给药可能优于间断给药 一项单中心研究显示高危患者多年常规使用选择性肠道清除细菌的药物导致感染菌株的改变，使革兰氏阳性菌替代革兰氏阴性菌成为肠道内的优势菌群，所以选择性肠道清除细菌的药物在高危患者中使用时需要谨慎 诺氟沙星或复方SMZ有较好的性价比 自发性腹膜炎的预防 一项关于低蛋白腹水(≤l g/dl)或高胆红素(>2.5 mg/dL)的患者随机接受持续的诺氟沙星或仅住院期间使用诺氟沙星治疗的研究，结果证实前者减少SBP发生, 但有出现高危耐药菌群的风险 另一项更近期的患者腹水蛋白<1.5g／dL并至少具有以下一项：血肌酐≥1.2 mg/dl、血尿素氮≥2.5 mg /dl、血钠≤130mEq/L或Child—Pugh≥9分并血清胆红素≥3 mg／dL进行的每天使用诺氟沙星与安慰剂比较的随机临床研究显示，治疗组能够预防SBP、肝肾综合征并且有生存获益 满足上述标准的患者应持续诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶／磺胺甲恶唑)治疗 食管胃底静脉内镜治疗的抗生素使用 食管胃底静脉硬化治疗后预防使用胃肠外抗生素是不被批准的。 活动性出血才是引发感染的高危因素，而不是硬化治疗。静脉曲张套扎治疗已大部替代硬化治疗。套扎治疗更无需使用抗生素预防感染。 推荐建议(六) 有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查，若有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常(如腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否)。(类别I，B级) 腹水PMN>250 个/ml 的患者应接受经验性抗感染治疗(如第三代头孢茵素、首选头孢噻肟2 g/8h)。(类别I，A级) 对于既往无喹诺酮类药物使用史、无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐>3mg／dl的住院患者．可考虑口服氧氟沙星(400mg bid)替代静脉头孢噻肟。(类别II a，B级) 推荐建议(六) 腹水PMN<250个/ml)并有感染的症状或体征(如体温>37.8℃或腹痛或肌紧张)的患者在等待培养结果的同时,亦要接受经验性抗感染治疗(如静脉头孢噻肟2 g/8h)。(类别I，B级) 如果肝硬化患者的腹水PMN>250个/ml 且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、LDH、葡萄糖和革兰氏染色、CEA、ALP等检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。(类别Ⅱa B级) 对腹水 PMN>250个/ml 并临床怀疑SBP的患者，有血肌酐>1 mg/dl，血尿素>30 mg/dl 或总胆红素>4 mg/dl可在检查后6h内应用白蛋白1.5 g/kg．并在第3天再给予白蛋白1.0 g/kg．(类别Ⅱa．B级) 推荐建议(七) 肝硬化胃肠道出血的患者应予7d的静脉头孢曲松或7d的每日2次诺氟沙星治疗预防感染。(类别I,A级) SBP发作后生存的患者应给予每天诺氟沙星(或复方SMZ)的长期预防性治疗(类别I,A级) 对有肝硬化腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白<1.5 g/dl并且至少具有以下一项：肌酐≥1.2 mg/dl、血尿素氮≥ 25 mg/dl、血钠≤130 mEq/L或Child—Pulgh评分>9分并血清胆红素≥ 3 mg，则应长期应用诺氟沙星或复方SMZ(类别I,B级) 间断抗生素预防细菌感染较每日定量使用抗生素(由于发展至细菌耐药)效果差，因此首选每日定量使用抗生素。(类别Ⅱb,C级) 酒精性肝硬化肝功能Child—Pugh C级的病人，禁酒后3年生存率约75％。而继续嗜酒者3年内全部死亡。 初 Recommendations Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are contraindicated in patients with ascites because of the high risk of developing further sodium retention, hyponatremia, and renal failure (Level A1). Drugs that decrease arterial pressure or renal blood flow such as ACE-inhibitors, angiotensin II antagonists, or a1- adrenergic receptor blockers should generally not be used in patients with ascites because of increased risk of renal impairment (Level A1). The use of aminoglycosides is associated with an increased risk of renal failure. Thus, their use should be reserved for patients with bacterial infections that cannot be treated with other antibiotics (Level A1). In patients with ascites without renal failure, the use of contrast media does not appear to be associated with an increased risk of renal impairment (Level B1). In patients with renal failure there are insufficient data. Nevertheless, contrast media should be used with caution and the use of general preventive measures of renal impairment is recommended (Level C1). 项前瞻性研究显示，在首次抗生素治疗前连续两次的腹腔穿刺(间隔约8h)，仅8％PMN升高患者的腹水细菌培养由阳性转为阴性。细菌培养阴性的中性粒细胞升高腹水患者在首次抗生素治疗前需要连续腹腔穿刺获取的腹水标本进行培养，有34．5％的培养阴性的中性粒细胞升高的腹水会转为阳性。 Most patients—62% in one study—resolve the colonization without antibiotics and without a neutrophil response. Patients with bacterascites who do not resolve the colonization and who progress to SBP have signs or symptoms of infection at the time of the paracentesis that documents bacterascites.