妊娠期糖尿病主任稿

妊娠糖尿病的监测与管理 首都医科大学 北京妇产医院 吴连方 GDM定义 妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常病例。 GDM应加强管理的理由 1.孕产妇合并症多 2.影响胎婴儿的预后 3.GDM是II型DM的重要线索， 是降低II型DM的重要途径 GDM管理目标的转移 过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲/胎儿建立一个环境，使她们及其下一代不会处在和糖尿病相关的危险环境中。 孕期糖代谢的变化 早孕至20周 激素变化 效应 代谢改变 ↑雌激素 ↑ 组织糖原储存 和 合成代谢 ↑孕激素 ↓肝糖产物 ↑胰腺β细胞增殖 ↑周围糖利用 ↑由于性固醇激素 和 加上 ↑胰岛素分泌 ↓空腹血糖 高胰岛素 孕20-40周 激素变化 效应 代谢变化 ↑hcs “Diabetogenic” ↓糖耐量 餐时促进合成代谢 ↑Prolactin 胰岛素抵抗 空腹时加速饥饿 ↑结合和 ↓ 肝糖原储存　 　↓ 游离皮质醇 ↑ 肝糖产物 保证胎儿的糖和 氨基酸 FBG较非孕妇女低的原因 血糖供给胎儿生长 胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不利用脂肪和蛋白质，只有利用血糖作为能源。 尿排糖增加。 清晨胰岛素清除糖的能力较强。 孕妇对糖负荷的反应 正常妊娠糖代谢的特点 轻度空腹低血糖 餐后高血糖 餐后高胰岛素 GDM筛查 筛查对象 高危因素：年龄、家族史不良孕产史、本次妊娠经过 BMI（体重Kg/身高2（米））。 不需筛查的低危人群： 年龄＜25岁 BMI正常（＜25Kg/M2） 一级亲属中无DM DM发生低的民族 筛查时机：24~28周。 筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷试验。 随机血糖测定mg/dl（mmol/L） 灵敏度（% ） 特异度（% ） 空腹 ≥100（5.6 ） 69 77 餐后≥120（6.7 ） 50 67 初诊50g葡萄糖 1h血糖 <140mg/dl 140-189mg/dl ≥190mg/dl 24-28周 75gOGTT 空腹血糖 重复 ≥2项异常 <105mg/dl ≥105mg/dl 确诊GDM 确诊GDM 50gGCT不同界值的敏感性和特异性 敏感性（%） 特异性（%） 130mg/dl 100 （97.6） 77（52） 140mg/dl 90（97.6） 86（65） 150mg/dl 80（95.2） 87（76） （）为北京五个医院资料 国外常用的OGTT诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 血糖mg/dl（mmol/L） 葡萄糖(克) 空腹 1h 2h 3h NDDG 100 105（5.8） 190（10.6） 165（9.2） 145（8.1） ADA 100 95（5.3） 180（10.0） 155（8.6） 140（7.8） ADA 75 95（5.3） 180（10.0） 155（8.6） Fernando 100 100（5.6） 190（10.6） 165（9.2） 145（8.1） WHO 75 126（7.0） 200（11.1） GIGT诊断标准 1. OGTT中1项≥上限值 2.OGTT中第2小时血糖120~164mg/dl GDM孕妇的合并症及监测 1.高血压 为非糖尿病的2～3倍 眼底、肾功、微循环 2.早产 6～25% 3.羊水过多 宫高、B超 4.酮症酸中毒（DKA） ——血糖监测 空腹+三餐前+三餐后2h HbAIC 酮症酸中毒发生的原因 胰岛素不足 合并妊高征，感染 药物—β肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘灵，安宝等）和肾上腺皮质激素 产程中应力刺激 生理性缓冲系统代偿功能降低 误诊 酮症酸中毒的诊断 临床表现 血糖＞200mg/dl 尿酮体（+++），血酮体>5mmol/l pH＜7.3 酮症酸中毒对胎儿的影响 母亲乳酸酸中毒→胎儿缺氧，酸中毒 酮症酸中毒→低血容量→子宫胎盘血流量减少→胎儿低血容量 高血糖刺激胎儿高胰岛素血症→O2耗量增加 高血糖→心肌营养障碍 远期结局：影响智力 胎儿成熟尽早结束分娩 胎儿宫内窘迫→死胎（35%~40%） 母体—胎盘—胎儿间能量的内在联系 母亲 胎盘 胎儿 糖 弥散 糖 氨基酸 主动转运 氨基酸 游离脂肪酸 根据梯度弥散 酯化为甘油 三酸脂（TG） 酮 体 酮体 氧化作用 胰岛素 脂分解和 hcs 对抗胰岛素 雌激素 孕激素 GDM对胎儿新生儿的影响 胎 儿 新生儿 羊水过多 早产 高 巨大儿 产伤，窒息 胰 器官肥大 心肌病变 岛 肺成熟↓ RDS，一过性呼吸急促 素 HBF-A抑制↓ 血 脂肪生成↑ 脂类流动↓ 症 氧吸收↑ ↓ 肝糖产物↓ 低　氧 低血糖 ↓ 红细胞增多 红细胞生成↑ 血粘度 高胆血症 肾静脉血栓形成 照片 GDM孕妇的胎儿监测 一.胎儿畸形监测 　 孕前和孕早期（9周内）血糖控制不利是导致畸形的主要 　　因素。HbA1c的测定，了解取血前数周至2-3个月的血糖水 　　平。B超：孕中期，尤应注意心脏结构。 二、胎儿生长发育的监测 临床检查、宫高、腹围、体重等 B超监测 三、宫内缺氧监测 　胎动 　胎心监测　34周开始1-2次/周　36周后隔日一次 　　生物物理评分—羊水量的变化 　　脐动脉血流 A/B比值 　　实验室胎盘功能检查 GDM 治 疗 治疗的目的，分娩正常体重和正常外表的新生儿。 一.饮食疗法 饮食疗法的目标： 1.供应母儿足够的营养。 2.控制血糖水平。 3.预防饥饿性酮中毒。 孕期GDM血糖监测的理想目标 mg/dl(mmol/l) 空腹 60-90(3.3~5.0) 餐前 60-105(3.3~5.8) 餐后1.5~2.0h 100-120(5.5~6.7) 2:00-6:00 60-120(3.3~6.7) 饮食疗法的基本 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 热卡 25~35卡/kg/日，少量多餐的原则。 膳食配比：碳水化合物 50% 脂肪 20% 蛋白 30% 并补充纤维素、维生素和微量元素 根据体重计算热卡 目前体重与 日热量摄入 孕妇参考体 标准体重的关系 (kcal/kg) 重增加（Ib) <80~90% 36~40 28~40 80~120 % 30 25~35 120~150% 24 15~25 >150% 12~18 15~25 理想体重(80%-120%)妇女的膳食分配 时 间 分配(24h的热卡) 每日碳水化合物的% 8:00早餐 12.5% 10 10:30加餐 6.25% 5 12:00午餐 25% 30 15:00加餐 12.5% 10 17:00晚餐 25% 30 20:00加餐 12.5% 5 23:00加餐 6.25% 10 美国糖尿病协会标准 二、运动 增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平 三、胰岛素治疗 INS降低血糖的作用机制 1.促进糖原合成（肝糖原，肌糖原）。 2.促进葡萄糖进入细胞内。GS可自由通过肝细胞膜， 但进入肌内和脂肪细胞膜需借助载体蛋白；INS可 加速载体的运转速度。 3.促进葡萄糖氧化。 4.抑制糖异生作用。 5.脂肪代谢—抑制脂肪组织释放脂肪酸，促进脂肪 合成，减少酮体产生。 1.I型病人。 2.饮食疗法者一周内出现≥3次空腹血 糖≥105mg/dl或/和餐后两小时血糖 ≥120mg/dl。 3.表现为空腹血糖高。 4.诊断孕周早，血糖水平高。 5.诊断晚，治疗晚。 胰岛素用量粗算方式： 多余糖(g)=(实测值-100)×10×kg×0.6 适应症 INS 种类 人工基因重组胰岛素 1.诺和灵R （短效，正规） 皮下：30分起作用，2-3小时 达高峰，半衰期 4小时。 静脉：血中半衰期4-5分 小剂量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小时 2.诺和灵N （中效） 高峰4-8h; 只能皮下 DKA的治疗—胰岛素 血糖＞600mg/dl 5~10u/h加入盐水中静滴，降至250mg/dl,改皮下注射。 血糖 400mg/dl 左右 8~12u →500ml盐水中，2h滴完。以后2~4u/h. 血糖降至150~200mg/dl，尿酮体（+） 5%GS代替NS或交替至尿酮体转阴。 血糖保持正常或偏高或尿糖(±)~(+)为安全度。 补K+,抗生素。 pH<7.1补NaHCO3. 纠正脱水 病例 29岁，孕3产0，糖尿病史2年、孕34周、腹胀痛半天，拟诊为糖尿病合并妊娠、先兆早产入院。孕20周开始于我院产前检查，自行监测血糖并调整RI用量，血糖控制满意，早、中、晚餐前RI各20u、12u、13u皮下肌注。 入院查体：宫高35cm，腹围110cm，有不规律宫缩，臀位，胎心140次/分；B超提示胎儿偏大，羊水偏多。 入院第二日为预防早产，给予：①地塞米松10mg肌注每日一次共2日；②硫酸镁静滴及口服硫酸舒喘灵2.4mg每6h一次共4次。用药后24h,患者出现心悸、手颤，测血糖10.8mmol/l,尿糖(+)尿酮体（+++），RI用量加至20u，13:30血糖为12.8mmol/l，尿糖和尿酮体均为（+++），予0.9%生理盐水加RI（按RI0.1u/h/kg)持续静滴， 3小时后症状减轻，皮下注射RI16u, 12小时后尿糖及尿酮体均转为阴性，血糖6.2mmol/l，当日RI总用量90u. 胰岛素应用的并发症 低血糖反应 胰岛素抗体 过敏反应 分娩时机及方式 无合并症，血糖控制满意，胎儿大小合适，40周前不必急于引产。如39周前引产需确定胎肺成熟度。 影响分娩时机的因素 孕妇 胎儿 血管疾患 估计体重 血糖控制 宫内窘迫 宫颈成熟度 其他异常 既往产史 产时低剂量INS点滴参考表 血糖(mg/dL) INS剂量(U/hr) 液体（125ml/hr） <100 0 D5 Lactate Ringer 100-140 1.0 D5 Lactate Ringer 141-180 1.5 Normal Saline 181-220 2.0 Normal Saline >220 2.5 Normal Saline 每1-2小时测微量血糖 剖宫产术日测空腹血糖，术后输液期间根据血糖调节INS用量 产后2个月75gOGTT再分类 294例75gOGTT结果： 正常 160 54.4% 每3年评估一次 （产后5-16年约有17-63%发展为II型DM） IGT 75 25.5% 每年评估一次（包括IFG） DM 59 20.1% 内科随诊 （文献报导IGT+DM 15-34%） GDM产后发生DM的高危因素 妊娠期异常高血糖，空腹血糖高。 肥胖。 GDM诊断孕周早。 需要胰岛素治疗 A1 GDM A2 占15%左右 糖尿病和其它类高血糖的诊断标准值 血糖浓度mmol/l(mg/dl) 全 血 血浆（静脉） 静脉 毛细血管 糖尿病： 空腹或 ≥6.1（≥110） ≥6.1（≥110） ≥7.0（≥126） 服糖后2h ≥10.0（≥180） ≥11.1（≥200） ≥11.1（≥200） IGT（糖耐量损害）： 空腹或 ＜6.1（<110）及 ＜6.1（＜110）及 ＜7.0（＜126）及 服糖后2h ≥6.7（≥120） ≥7.8（≥140） ≥7.8（≥140） IFG(空腹血糖损害) 空腹或 ＞5.6（＞100）及 ＜6.1（＜110） ＞5.6（＞110）及 ＜6.1（＜110） ≥5.6（≥110）及 ＜7.0（＜126） 服糖后2h ＜6.7（＜120） ＜7.8（＜140） ＜7.8（＜140） 糖尿病妇女的孕前保健 孕前血糖水平及HbAIC水平与自然流产和胎儿畸形有关， 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 妊娠十分重要。将血糖控制理想（FBG 80-110mg/dl，PPBG 2h 140-150mg/dl），AIC降至较正常水平上限低1%，先天畸形和流产率和非DM相同。 掌握SMBG和胰岛素的应用（孕前停用口服降糖药） 查体重点：BP 眼底 视网膜病变 心血管 神经系统 实验室重点：AIC 肾功 尿蛋白量 甲状腺功能