抗慢性心功能不全药-

抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全(充血性心力衰竭) （Chronic or congestive heart failure,CHF） : 各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段， 指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少， 不能满足机体组织所需要的一种病理状态， 是一种超负荷的心肌病，即泵衰。 心脏的负荷 1. 后负荷：左心室的射血阻抗， 与外周阻力成正比 2. 前负荷：左心室收缩前所承受的负荷， 与室壁肌张力成正比   早期的代偿机制：心率加快 心肌增厚 治疗目标： 传统的治疗：仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。 现代的治疗： 1. 能防止并逆转左心室肥厚，延长生存，提高生活质量， 降低病死率和改善预后。 2. 基因 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发病也与 基因及原癌基因的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达异常有关，因此用基因治疗CHF 改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。 常用药物： ①  强心苷：地高辛 ②  血管紧张素转化酶抑制:卡托普利 ③  AT1受体拮抗剂：氯沙坦 ④   利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米 ⑤   非苷类正性肌力药：米力农 ⑥   β受体阻断药：美托洛尔 ⑦   β受体激动剂：扎莫特罗 ⑧    血管扩张药：硝苯地平 强心苷类cardiac glycosides 来源于植物的提取有效成分，选择性加强心肌收缩性，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用。 药理作用 1. 加强心肌收缩力(正性肌力作用) -------治疗心衰最主要和基本的作用 直接并非通过神经,受体起作用,表现在: ①   心肌收缩最高张力增大 ②    心肌最大缩短速率提高 →收缩期缩短, 舒张期延长→回血量↑ 输出量↑   正性肌力作用发挥及耗氧量影响与心功能状态有关 正性肌力 心搏出量 耗氧 正常 不变 衰竭   2 减慢心率(负性频率) 衰竭心脏: 心输出量 心率 强心苷: 迷走神经活性 交感神经活性 →心率↓ 舒张期延长 ①      有利于心脏休息 ②      冠脉灌流时间延长,冠脉血流量↑ ③      回心血量↑ 心搏出量↑ ④      耗氧↓ 3 对心肌电生理特性影响 传导性 自律性 有效不应期 窦房结 ③ 心房 ① 房室结 ② 浦氏纤维 ④  ①②是强心苷治疗房扑,房颤的关键 ②③④是产生心律失常的原因 窦房结,心房,房室结：兴奋迷走神经, K+外流↑，Ca++内流↓ 浦氏纤维: 抑制Na+--K+--ATP酶, 细胞内失K+,最大舒张电位减小 4 心电图改变 强心苷的作用在心电图有明显地变化，治疗量即可出现T波压低、甚至倒置，ST段呈鱼钩状；P-R延长，P-P间隔延长。 [正性肌力作用机制] 强心机制： 心肌收缩过程由三方面的因素决定， ⑴ 收缩蛋白及调节蛋白； ⑵ 物质代谢与能量供应； ⑶ 兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。 与细胞膜上Na+--K+--ATP酶结合,抑制其活性 Na+ K+ 阻断Na+,K+转运, Na+外流、K+内流减少,导致细胞 内Na+↑, K+↓.启动另一侧Ca++--Na+交换,使Ca++外 流减少,致使细胞Ca++↑,增强心肌收缩性 强心苷按作用强度可分为: ①  长效: 洋地黄毒苷 ②  中效: 地高辛 ③  短效: 毛花苷C,毒毛花苷K 减负荷药 1.利尿药： 减少血容量及回心血量，降低前后负荷，改善心 脏功能，辅助治疗 2. 血管扩张药： 扩张小动脉和小静脉，降低前后负荷，改善心脏 功能，辅助治疗 硝普钠，卡托普利，硝苯地平，哌唑嗪 3. β受体阻断药 : 美托洛尔（Metoprolol)、 卡维洛尔(Carvedilol) 。 用于心功能稳定的Ⅱ-Ⅲ级CHF [体内过程] 特性 洋地黄毒苷 地高辛 毒毛花苷K等 脂溶性 高 中 低 口服吸收% >90 75 2-5 蛋白结合% >95 25 5 肝肠循环% 26 7 少 代谢率 高(肝) 少 最少 消除 代谢物经 主要原型 原型经肾 肾排出 经肾排出 排出 t1/2 5-7天 30-36 19 给药途径 口服 口服 静脉 地高辛最为常用： ①地高辛口服不同制剂生物利用度差异大 ②与交换树脂，抗酸药同服，吸收 ③与广谱抗生素同服，吸收 ④肾功能不良易蓄积 [临床应用] 1.慢性心功能不全:正性肌力和减慢心率 强心苷对不同心衰的治疗 病因 疗效 伴有房扑,房颤 最好 心脏瓣膜病,先天性心脏病,高血压 好 甲亢 严重贫血 VB1缺乏 较差 肺源性心脏病,活动性心肌炎 较差 严重心肌损害 机械性阻塞如缩窄性心包炎 无效 重度二尖瓣狭窄 2 某些心律失常: ①心房纤颤 400-600次/分→心室→心室频率↑ 泵血不足,循环障碍. 强心苷:抑制房室传导,减慢心室频率,改善循环障碍,而房颤不一定停止. ② 心房扑动 250-300次/分→更易传到心室 强心苷:使心房ERP↓,且不均匀,形成折返 房扑→房颤 ③阵发性室上性心动过速:i.v. [毒性反应及防治] 1 毒性反应: 安全范围窄，治疗量与中毒量距离小； 个体差异大（地高辛）； 影响因素多： 低血钾、缺血、合并用药、肝肾功能 t1/2长。 地高辛：20-80% 电解质紊乱，低镁，高钙。广谱抗生素同服，生物利用度吸收增。肝功能-洋地黄，肾功能-地高辛 T1/2 地40h 杨5-7天 * ①  胃肠道反应: 早期症状, 厌食,恶心,呕吐,腹泻 ② 中枢神经系统反应:中毒先兆信号 头晕,乏力,黄、绿视症等色视障碍 ③ 心脏毒性反应： 最主要，最严重的反应， 可导致死亡。可见各种类型的心律失常， 室性早搏多见早见 致命的是心室纤维颤动。 2 防治: 预防：选择适当制剂、用量及给药方法，避免诱因 治疗： ① 钾盐: 快速性心律失常 ② 苯妥英钠: 严重室性心律失常,尤伴房室传导阻滞 ③ 利多卡因: 室性心律失常 ④ 阿托品: 房室传导阻滞及窦性心动过缓 ⑤ 地高辛抗体: 作静脉注射抢救 ⑥  考来烯胺:与洋地黄结合,阻断其肝–肠循环 [给药方法] 1 全效量后再用维持量：经典给药法 症状改变，洋地黄化 ① 速给法: 病情急且二周内未用过强心甙，毒毛花甙K 乙酰毛花甙丙，24h内i.v.完 ②  缓和法: 治疗轻症慢性。地高辛，口服 2 每日维持量疗法: 每日给小剂量，达稳态血浓 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农 细胞内 cAMP ↑ ①正性肌力 ②扩张血管 用于严重心衰，需静脉， 不宜长期 非强心苷类正性肌力药 新型钙增敏剂: 左西孟旦 1. 与肌钙蛋白结合增强钙敏感性 抑制磷酸二酯酶抑制剂 开放血管钾通道, 扩张冠脉和外周血管。 非强心苷类正性肌力药 优点: 不增加细胞内钙离子浓度；不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加；不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率 地高辛：20-80% 电解质紊乱，低镁，高钙。广谱抗生素同服，生物利用度吸收增。肝功能-洋地黄，肾功能-地高辛 T1/2 地40h 杨5-7天 *