[重点]胸部损伤病人
标准
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护理计划
胸部损伤病人标准护理计划
护理诊断/相关因素 主要表现 预期目标 护理措施 一、自理缺陷 病人表现无基本生活自理能力或1病人能在护士协助1协助病人生活护理,如床上洗漱、扶持病人入厕或床上大小便等。
能力减弱,洗漱、排泄、进食等下自理生活。 1剖胸探查手术。 2将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
均需协助。 2合并其他脏器损伤。 2病人卧床期间生活3教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士,得到帮助。
需要得到满足。 3严重胸部损伤。 4锻炼患侧肢体,包括被动运动患侧上肢,使之能从头顶达到对侧的耳廓,床尾
栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。 3病人能在床旁进行
轻微自理活动。
二、疼痛 1痛苦面容。 1在医护人员协助下,1肋骨骨折用胸带固定。
病人咳嗽时疼痛减1肋骨骨折。 2呼吸浅快,出冷汗。 2病人咳嗽排痰时协助按压胸部,减少胸部张力,减轻疼痛。
轻。 2胸部钝、锐器伤。 3拒绝触诊受伤部位。 3遵医嘱适当给予镇痛药物。
3胸部严重挤压。 4胸部见明显的伤口。 2病人平静呼吸时疼
痛减轻或消失。
3病人能掌握咳嗽时
疼痛减轻的方法。
三、活动无耐力 病人活动耐力提高。 1活动后心悸、气促。 1给予氧气吸入。
1肺损伤。 2活动后有异常的心率或自主反2合理安排活动内容,循序渐进。
应。 2血气胸。 3监测患者对活动的反应,并教给患者自我监测的技术:(1)测量休息时的脉3失血性休克。 3心电图可有心肌损伤改变。 搏。(2)在活动中和活动后即刻测量脉搏。(3)活动后3分钟测脉搏。(4)4张力性气胸。 告诉患者出现以下情况时,应停止活动,并报告医嘱:?如活动中脉搏,60次/
分,或休息时脉搏增快,110次/分。?脉搏不规则。?活动后3分钟的脉率比休
息时增快6次以上。?呼吸困难。?胸痛或活动后疲劳。 四、清理呼吸道低效 1痰液不易咳出,甚至无法咳出。 1病人能有效地咳嗽1观察并记录病人痰液的性质、量。
排痰。 1气管、支气管损伤。 2呼吸气促,可伴有紫绀等。 2协助病人有效地咳嗽排痰,如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部,用手
按压病人的气管部位,嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。 2胸部伤口疼痛。 3双肺听诊可闻及痰鸣音。 2紫绀、呼吸困难症状
改善。 3不能自行咳痰。 4血气检查有低氧血症和高碳酸3给与雾化吸入,保持氧气湿化稀释痰液。
血症。 4失血性休克,无力咳痰。 3双肺呼吸音清晰。 4鼓励病人早期下床活动。
。 4没有因痰液阻塞而5严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞
发生窒息。 的情况发生。
6必要时鼻导管吸痰,或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。
五、有感染的危险 通过连续观察和早期1体温逐渐升高,甚至可达39? 1保持手术切口敷料清洁,如有污染,及时换药。
预防,病人发生感染1胸部开放性损伤。 2伤口疼痛加剧。 2保持胸腔闭式引流通畅,防止发生逆行性感染。
的危险性降至最低限2紧急剖胸探查。 3伤口分泌物增多,有时有特殊气3注意保护受损皮肤创面,酌情采用不同换药方法。
味且愈合不佳。 度。 3引流液阻滞。 4保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。
4胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。 4查血常规可有白细胞增多,中性5每2小时协助病人翻身1次,防止加重皮肤创面的损伤。
粒细胞升高, 5受伤环境有污染。 6测体温每天3次,高热则每天测6次,了解是否有感染的情况。
7观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状,及时发现感染先兆。
8遵医嘱预防性使用抗生素。
六、潜在并发症--出血 1病人面色苍白,四肢冰冷,脉细1病人胸部闭合性损1严密观察活动性出血的症状和体征,以便及时处理。
数。 伤出血情况能被及时1胸部肋间血管损伤。 2测血压、脉搏、呼吸,每小时1次,连续6次后,改为每2小时1次,直至平
发现。 稳。 2肺裂伤。 2血压进行性下降。
3心内大血管、心脏损伤。 3胸部听诊呼吸音减弱或不对称。 2出血被及时控制如3挤压胸腔闭式引流管,每2小时1次,引流量多,则每小时1次,保持引流通
胸腔闭式引流血性液畅。
体无量的增加。 4记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量,每小时引流液,4mL/kg,连
续3小时,说明有活动性出血,应通知医师及时处理。
5听双肺呼吸音,了解有无胸腔积血。
6遵医嘱给予止血药物。
7一旦发生大出血情况,迅速建立静脉通道,及时补液补血,作紧急开胸探查手
术准备。