棒状水囊前列腺扩裂术治疗BPH 35例临床体会

棒状水囊前列腺扩裂术治疗BPH 35例临床体会 【摘要】 目的:总结35例良性前列腺增生症患者行棒状水囊扩裂术的临床疗效以及手术体会。方法:回顾性分析笔者所在医院2011年1月-2014年2月收治的35例BPH患者，行棒状水囊扩裂术后随访2个月,3年，对该术式的有效性和安全性进行评价。结果:本组35例患者手术时间(20.0?8.3)min;术后随访率98.8%，发生一般并发症2例，1例是出血，另1例为暂时性尿失禁，占患者总数的5.7%。国际前列腺症状评分由术前(26.7?2.5)分下降到(6.1?2.0)分;B超测定残尿量由手术前(132.2?5.2)ml降至术后(24.1?3.6)ml;最大尿流率由术前(6.5?2.3)ml/s升至(21.8?2.7)ml/s;治疗前后各项排尿指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:经尿道棒状水囊前列腺扩裂术对BPH患者实施治疗，疗效显著，术式安全性高，价格相对低廉，值得在临床推广应用，特别适用于基层医院。 【关键词】 良性前列腺增生症; 棒状水囊前列腺扩裂术; 临床治疗体会 中图分类号 R697 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)29-0133-02 良性前列腺增生症(BPH)是我国中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种疾病。虽然，经尿道电切术(TURP)是治疗BPH的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，但国内相当多的基层医院不具备进行TURP的电切设备，而且在广大农村BPH的患者数量庞大，经济条件差，不能承受TURP的高医疗费用，有相当多的患者未接受手术，严重影响生活质量。因此寻求一种微创、有效、安全、价格相对低廉的术式很有必要。现回顾性分析笔者所在医院2011年1月-2014年2月收治的35例BPH患者进行棒状水囊前列腺扩裂术的临床资料，现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组35例男性患者，年龄70,82岁，平均76.3岁。临床表现:全部病例均有3年以上的排尿梗阻病史，21例(60.0%)患者由于急性尿潴留急症入院行留置导尿;8例(22.8%)合并膀胱结石;31例(88.6%)患者有一年以上的口服药物保守治疗史;有3例(8.57%)是TURP术后排尿梗阻症状复发患者;25例(71.4%)患者合并高血压病、糖尿病、COPD、冠心病等内科基础疾病。术前检查有6例(17.1%)患者有轻度的氮质血症;7例(20.0%)血清总PSA、游离PSA/总PSA轻度升高，但腔内B超未发现前列腺肿瘤;术前全部病例经直肠B超检查前列腺计算体积26,115 ml(平均49.6 ml)， 残尿量108,144ml(平均132 ml)， 最大尿流率平均6.3 ml/s，国际前列腺症状评分平均 26.4分。 1.2 手术方法及步骤 (1)因术中需要通过肛门触诊前列腺定位导管水囊位置，术前清洁灌肠二次。(2)根据B超测量的前列腺大小数据计算其体积，依照体积来选用不同型号的四腔棒状水囊前列腺扩裂导管(北京优尼康通科技有限公司生产)。(3)采用硬膜外腔阻滞麻醉，便于术后使用电子镇痛泵止痛。患者取膀胱截石位，用金属尿道扩张器扩张尿道后，在前列腺扩裂导管腔内置入金属导丝，插入膀胱。左手扶持住导管体部，右手食指进入肛门，触摸前列腺部位导管水囊的位置。本组8例合并膀胱结石患者同时行“膀胱切开取石术”，可以直观指示导管水囊扩张部位。嘱助手通过三通管往内囊内注入生理盐水，根据张开的水囊适当微调导管的位置，内囊注水至压力表显示的0.3 MPa，关闭内囊三通管阀门。再向外囊内注水，压力也达到0.3 MPa，关闭外囊三通管阀门。维持5 min，将内囊放出适量的生理盐水，使外囊压力降到0.2 MPa。拔除扩裂导管腔内置的金属导丝接尿液引流袋。拉紧导管用纱条在尿道外口结扎于导管上，防止水囊向膀胱内滑脱。术后内囊中的生理盐水在6 h内完全放空，外囊中的生理盐水在6 h内放掉20 ml，若患者感觉没有会阴部胀痛，可维持到拔管。术后接生理盐水膀胱持续冲洗， 一般出血量甚少。术后5,6 d可以拔除扩裂导管。 1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数?标准差(x?s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 35例患者均成功进行了经尿道棒状水囊前列腺扩裂术，手术时间(20.0?8.3)min。术后出血量很少，引流尿液一般为淡血性。本组发生较多出血量1例，血性尿液阻塞导管，通过耻骨上膀胱穿刺造瘘，双腔上下冲洗，之后患者恢复。术后拔管时间(5.0?1.2)d。发生一般并发症2例，占患者总数的5.7%;1例是前述出血患者;另1例为暂时性轻度尿失禁，嘱患者每天进行缩肛锻炼1个月后治愈。术后随访时间随访2个月,3年，随访率98.8%。35例患者排尿均通畅。全部患者进行手术治疗前后各项排尿指标比较:(1)国际前列腺症状评分由术前(26.7?2.5)分下降到(6.1?2.0)分。(2)B超测定残尿量由手术前(132.2?5.2)ml降至术后(24.1?3.6)ml。(3)最大尿流率由术前(6.5?2.3)ml/s升至(21.8?2.7)ml/s。治疗前后各项排尿指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。 3 讨论 2010年AUA的指南指出:男性因前列腺增生而引起的前列腺体积增大可以导致膀胱出口梗阻，并且是引起LUTS的主要原因。BPH所致的下尿路梗阻均属于膀胱逼尿肌收缩力和膀胱出口阻力两者不协调所致，也就是当膀胱出口阻力大于膀胱逼尿肌收缩力时，就会出现排尿困难[1]。邓军洪等亦提出:BPH导致的排尿障碍是多种复合因素所致，首先是存在机械方面的因素，患者的最大尿压和最大尿道闭合压均高于正常[2]。近十多年来，电切术(TURP)被公认为是治疗BPH的金标准[3]。但是，BPH患者多为高龄，合并内科基础疾病者众多，术中出血多、手术时间过长会引起致死性的 “水中毒”;术后有一定比例的出血、电切综合征、包膜穿孔、尿道狭窄、尿失禁等并发症[4-6]。而且TURP对于经济条件差的人群来说，医疗费用负担过重，很多人都不大乐意接受手术。因此，寻求一种微创、有效、安全、价格相对低廉的术式很有必要。 在组织学上前列腺增生通常发生于40岁以后，发病率逐年增加，80岁以上人群发病率接近83.0%。增生时的主要病理特征是纤维肌肉构成的间质增生。增生的腺体向两侧和膀胱内突出，使后尿道延长变窄，膀胱出口阻力增大。基于上述发病机制，笔者采用特制的扩裂导管，前端有可以耐受高压的水囊，将水囊位置放在尿道膜部、前列腺部尿道及膀胱颈部，注入生理盐水后的高压水囊可以将前列腺外科包膜从前方钝性撕裂开，两侧腺叶也随之张开，本组8例合并膀胱结石患者同时行“膀胱切开取石术”，术者以示指伸入膀胱，可以直观地感受扩裂前后前列腺前部的形态变化。之后裂开的前列腺组织炎性浸润，平滑肌纤维变性及胶原含量减少使其无法回缩，周围组织嵌入裂开的前列腺包膜处，裂开的腺体无法闭合，从而在尿道内口形成一个上宽下窄的腔隙，实现尿道的长期通畅。刘加升等[7]对20例BPH患者进行棒状水囊前列腺扩裂术观察其术前、术终、术后的CT3D变化后也证实:高压棒状水囊前列腺扩裂后裂开的主要部位在前列腺前包膜，扩裂后前列腺段尿道横断面呈现上宽下窄的扁漏斗形，漏斗的狭端和尿道膜部相连。 开展此手术需要注意的细节为:(1)术前需要清洁灌肠或者全肠道准备，保持下端直肠空虚，便于手术时肛检定位。(2)术前进行腔内前列腺B超，查血清总PSA和游离PSA，排除前列腺癌。(3)操作前应行注水试验，仔细检查四腔棒状水囊前列腺扩裂导管的内、外囊有无漏水;三通阀门及压力表性能是否良好。(4)术中水囊的放置位置:术者伸入肛门的示指触摸前列腺中央沟部位，在逐步注水的过程中进行微调。(5)水囊注水应先用内囊扩张尿道膜部，再用外囊扩张前列腺部尿道及膀胱颈，不能更换顺序，一般外囊注水量要大大超过内囊。注水的压力均要达到压力表的0.3 MPa。(6)术中内囊注水达到规定压力后维持5 min，放出约10 ml减压，术后内囊中剩余的生理盐水应在6 h内完全放空，外囊中的生理盐水在 6 h内放掉20 ml，若患者感觉无会阴部胀痛不适，维持到拔管，保持适度的外囊压力可以对扩裂的前列腺部起到压迫止血作用。(7)术后5,6 d可以拔除扩裂导管，同时合并膀胱切开取石术的患者，应先拔除切口部位膀胱造瘘管，待引流口完全愈合后拔除扩裂导管。 相关并发症的处理体会:(1)本组35例患者中有一例术后发生膀胱出血，通过耻骨上膀胱穿刺造瘘，双腔上下冲洗后恢复;在前列腺扩裂后由于水囊采取逐步降压措施，原位压迫止血，一般出血量很少;该例患者系第一例开展的患者，分析与早期经验不足、水囊减压时间过快、止痛不完善膀胱痉挛等多因素有关。之后34例患者笔者严格遵守水囊减压的时间，术后6 h内定时放水;术后给予完善的硬膜外电子止痛泵维持，引流尿液均为淡血性，极大地减少了膀胱冲洗量。(2)另1例患者术后5 d拔除扩裂导管后出现了轻度尿失禁，嘱患者出院后在家每天进行100,200次的缩肛锻炼，尿失禁现象慢慢好转，一个月后基本痊愈。张勇等[8]进行动物实验后表明:应用复合球囊进行前列腺扩张术可以有效的扩张前列腺部和膜部尿道，而尿道括约肌则无明显损伤。 姜汉胜等[9]报道:应用复合高压水囊导管行前列腺扩开术，可以达到3年内基本无复发，5年内有效率大于80.0%的远期疗效。而笔者通过本组35例BPH患者的手术治疗及随访结果来看:经尿道棒状水囊前列腺扩裂术对BPH患者实施治疗，中短期疗效显著，该术式安全性高，价格相对低廉，值得在临床推广应用，特别适用于基层医院。 参考文献 [1]刘加升，马元华，许正国，等.245例前列腺增生患者尿动力学的结果分析[J].徐州医学院学报，2008，28(8):524-526. [2]邓军洪，王良圣，姜粹平，等.经尿道前列腺裂开术治疗前列腺增生疗效评价[J].中国男性学杂志，2000，14(5):234. [3]李建新.经尿道前列腺电切术在基层医院的应用[J].中外医学研究，2011，9(36):145-146. [4] Yang Q，Peters T J，Donovn J L，et al.Transurethral incision compared with tansurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Uroll，2001，165(5):1526-1532. [5] Tudbro A，Carter S，Hind A，et al. A prospective study of the safety and efficacy of suprappubic transvesical prostrtectomy in patients with benign prostatic hyperplasia [J].J Urol，2001，166(1):172-176. [6]李杰.前列腺增生症行经尿道前列腺球囊扩张术的临床分析[J].中国医学创新，2013，10(1):121-122. [7]刘加升，郭应禄，马元华，等.CT三维成像在尿道前列腺裂开术中应用价值[J].中国男性学杂志，2012，14(3):39-40. [8]张勇，张志超，田龙，等.复合球囊前列腺扩张术治疗前列腺增生的实验研究[J].现代泌尿外科杂志，2009，26(12):218-221. [9]姜汉胜，赵洪波，李海峰，等.复合高压水囊系列导管经尿道扩裂术治疗前列腺增生症(附62例报告)[J].中国男性学杂志，2003，14(4):256-258. (收稿日期:2014-06-16) (编辑:黄新珍)