姓名
性别
年龄
医保卡号
人院日期
科别
床号
住院号
（由 医 院 填 写）
病情摘要及转院理由：
经治医师签名：
年 月 日
临床建议转往医院
科室意见：
科主任签名：
年 月 日
患者或委托人签字：
转出医院医保办意见：
（章）
年 月 日
医保中心审核意见：
（章）
年 月 日
合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请
表
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（注意事项见背面）
请 您 注 意
1、参保人员因所患疾病在本市三级定点医院（精神病在专科医院）难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。
2、 异地转院由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》（见附表），经本市定点三级医院（精神病在专科医院）签署意见后，报合肥市医疗保险管理中心审核。审核批准后应到《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗。未经批准自行转院或转入非登记医院发生的治疗费用，医疗保险基金不予支付。
3、 参保人员转院发生的住院费用先由个人垫付，医疗终结一个月内，凭本人医保卡、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》、出院小结、住院医疗费用日
清单
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、住院医疗费用明细清单、住院费用发票等，到合肥市医疗保险管理中心结算。未按规定时间内结算的，医疗保险基金不予支付。
4、参保人员在异地治疗的门诊发票和外购药品发票医疗保险基金不予报销。
5、参保人员异地转院住院费用，基本医疗保险的支付范围按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品
目录
工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录
、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付
标准
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执行。其住院医疗费用在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按30%的比例从基金中支付，个人承担70%。
浙公网安备 33021202002483