病例讨论-------股骨颈骨折手术治疗周之平林锦闽东医院九区创伤骨科CASE1患者林XX，女，36岁；主诉：摔伤致左髋部疼痛、活动受限3天；既往史无特殊。病例1查体：左下肢轻度屈髋、屈膝、外旋畸形；左侧髋部纵向叩击痛阳性左下肢较右侧短缩约1.0cm。病例1辅助检查：尿常规+沉渣定量、血液常规、粪便检查、基础生化、凝血象未见明显异常。输血前检查示：乙肝表面抗原阳性。心电图提示：正常心电图。X线：双肺未见明显实质性、活动性病变；双侧膈上肋骨未见明显骨折；左股骨颈骨折。骨盆平片pauwels角约50°病例1诊断：左股骨颈骨折（GardonIII型PauwelsII型）乙型病毒性肝炎病例特点：36岁，女性；左股骨颈骨折；GardonIII型；PauwelsⅡ型。具有内固定手术治疗指征。治疗
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股骨颈骨折目前的手术治疗方法可分为内固定治疗、半髋关节置换术和全髋关节置换术。目前国际上比较一致的观点是：1.对于无移位（GardenⅠ、Ⅱ型）骨折，在成人中均采取内固定治疗；2.对于年龄大于80岁的移位型（GardenⅢ、Ⅳ型）骨折遵循髋关节置换术原则；3.对于年龄小于60岁的移位型骨折，应尽早闭合或切开复位内固定，如果发生股骨头坏死或内固定失败，再行髋关节置换术。4.然而，对于60～70岁的移位型骨折患者，治疗方案仍存在争议，需要根据患者的年龄、身体状况、预期寿命、伤前活动强度及内科并发症等情况综合分析选择。RockWoodandGreensFracturesinAdults(第八版)目前常用的股骨颈骨折内固定手术治疗方法有：1.DHS+防旋螺钉2.空心钉3.股骨颈锁定钢板4.InterTan系统……我们的选择：左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。内固定方式选择1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。Pauwels认为：夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。股骨颈骨折Pauwels分型不同其生物力学特点各不相同。空心钉内固定非平行螺钉固定即在3枚平行螺钉的基础上，在股骨距水平自股骨大粗隆向股骨距垂直于骨折线方向固定1枚空心钉来对抗剪切应力和防止股骨颈短缩。有研究以4枚螺钉固定方式，结果显示内固定术后骨折不愈合导致内固定失败的发生率较平行螺钉固定组有下降趋势。3枚空心钉平行固定和4枚空心钉非平行固定股骨颈骨折均可取得较好的治疗效果。然而，4枚空心钉非平行固定具有更强的抗剪切力作用，可以较好地稳定和维持股骨颈的稳定，预防骨折不愈合和早期内固定失败。虎伟山，李山珠，袁锋。三枚和四枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2013.王世坤,王志义,刘振宇. 空心钉在股骨颈中构型的生物力学研究[J].实用骨科杂志.2011。Kyle对年轻患者股骨颈骨折进行一项多中心前瞻性随机研究：用空心螺丝钉固定后不愈合率（14%），AVN发生率（19%）用加压髋钢板不愈合率（57%），AVN发生率（33%）摘自洛克伍德-成人骨折P1460术后骨盆平片术后1个月术后3个月术后半年术后半年注意事项无移位股骨颈骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)多存在一定程度的移位,要充分认识其特点,在选择内固定治疗前应常规行CT检查,而不能仅仅通过X线片判断。术中不能够原位内固定,而应该予以严格复位。置钉需
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，严格置钉顺序。骨折Garden分型、内固定技术错误和内固定后并发症是空心钉治疗成人股骨颈骨折后内固定失效(退钉或穿钉)的危险因素。注意事项术前评估骨量及骨质量，研究发现骨量减少和骨质疏松的病人，其内固定术后的翻修率也明显增高。老年股骨颈骨折患者常规行骨密度检查对于指导治疗有重要意义。严重骨质疏松会增加空心钉内固定术后股骨颈短缩风险及再手术率，并且影响髋关节功能。空心钉内固定治疗骨质疏松性股骨颈骨折应充分考虑空心钉的构型问题!根据股骨颈的生物力学特性，股骨颈置钉需注意尽量顺应其骨小梁走形，增强空心钉把持力。HeetveldMetal.Operativemanagementofdisplacedfemoralfracturesinelderlypatients.AninternationalSurvey.JBoneJointSurg(Am),2005刘伟军;王俊文;肖飞;黄玉成;勘武生。无移位股骨颈骨折的诊治误区及严格闭合复位内固定治疗的疗效观察。中国骨与关节损伤杂志，2014。赵奇；刘世清；明江华；周炎；廖琦；张春；杨越。加压空心螺纹钉置入治疗成人股骨颈骨折:内固定失效分析。中国组织工程研究，2014。股骨颈骨折非平行四枚空心钉固定的生物力学测定，进一步明确其抗剪应力与Pauwels角的关系，对选择四枚空心钉固定的适应症范围进行指导。老年股骨颈骨折，股骨颈Singh指数与空心钉固定强度的关系。
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