肛瘘手术对直肠肛门反射影响的动力学研究

肛瘘手术对直肠肛门反射影响的动力学研究 毕业                作者：张荣在 林新华 余智涛 林大鹏 黄国杰 【摘要】  目的：研究直肠肛门瘘患者手术前后直肠肛门反射的变化。方法：用直肠肛管测压法检测30例正常人和37例直肠肛门瘘患者手术前后直肠肛门反射曲线的肛门外括约肌收缩压(EASCP)，肛门内括约肌舒张压(IASDP)，肛门外括约肌收缩压与肛门内括约肌舒张压的压力差(PD)，直肠肛门反射时间(RART)包括直肠肛门收缩反射时间（RACRT）和直肠肛门抑制反射时间（RAIRT）。结果：30例正常人均能导引直肠肛门反射，37例直肠肛门瘘患者手术前后的肛门外括约肌收缩压(EASCP)，肛门内括约肌舒张压(IASDP)，肛门外括约肌收缩压与肛门内括约肌舒张压的压力差(PD)，直肠肛门收缩反射时间（RACRT），直肠肛门抑制反射时间（RAIRT），直肠肛门反射时间(RART)除肛门内括约肌舒张压和直肠肛门抑制反射时间外均明显小于正常组，两组间有极显著的差异(P<0.05～0.0001)；直肠肛门反射、直肠肛门收缩反射的等级比例正常人与肛瘘患者手术前后对比有显著性差异(P<0.05～0.005)。结论：直肠肛门瘘患者手术前后的直肠肛门反射、直肠肛门收缩反射、直肠肛门抑制反射均比正常人明显减弱，尤其是术后患者。从直肠肛门反射及反射时间和直肠肛门反射定性的等级比例等指标说明肛瘘患者病变时与肛管括约肌功能障碍及术后括约肌损伤高度相关，亦可能是肛瘘患者术后引起排便障碍而致气体或液体，甚至是固体失禁的原因之1。 【关键词】  肛瘘 手术 直肠肛门反射     Dynamic research of operative influence on rectoanal reflexes in anorectal fistula patients     Abstract  Objective: To study rectoanal reflexes (RAR) changes before or after operation in anorectal fistula patients. Methods: The rectoanal pressure measurement was performed in 30 normal volunteers and 37 cases of anorectal fistula patients. The 6 indexes, i.e., EASCP, IASDP, PD, RT, RACRT and RAIRT, were measured. Results: Thirty normal volunteers got normal RAR. In 37 cases of anorectal fistula, the indexes of EASCP, PD, RACRT and RART were significantly smaller than that of normal group (P<0.05). In the ranking proportion of RAR and RACR, there was significant difference (P<0.05) between normal volunteers and anorectal fistula patients (before or after operation). Conclusion: The pre? and post?operative reflexes (including RAR.RACR and RATR), especially post?operative reflexes in anorectal fistula patients are dramatically weakened. According to the indexes changes, anorectal fistula is highly related to dysfunction of anal sphincter or postoperative sphincter trauma. And this may be a reason of postoperative incontinence of gas, fluid and even solid in anorectal fistula patients.     Key words  Anorectal fistula;Operation;Rectoanal reflex     直肠肛门反射(rectalal reflexes，RAR)包括直肠肛门收缩反射(rectalanal Contraction reflexes，RACR)，直肠肛门抑制反射(rectalanal inhibition reflexes，RAIR)，两种反射在大便节制功能中有着重要作用,直肠在充胀时反射性的引起内括约肌抑制，肛管压力下降，直肠内容物进入肛管，与异常敏锐的感受器接触，使机体能鉴别肠内容物的物理性质；同时外括约肌反射性收缩，使肛管保持1定压力，以控制或延缓粪便下移的速度，防止大便失禁。Gosselink 等[1]认为正常的排便需要足够的直肠内压，同时要求直肠对近端粪便有正常的敏感度及正常的直肠感知敏感度, 罗金燕等[2]认为直肠肛管的排便动力学异常，可见于肛门括约肌失协调症。我们的研究表明了正常人直肠肛门反射曲线的各种压力的表达，及其直肠肛门瘘患者手术前后直肠肛门反射的变化。     1  对象与方法     1.1  临床资料:正常组30例，男24例，女6例，年龄最大60岁，最小20岁，均为无消化道疾病的健康人；肛瘘组(AF组)37例，男30例，女7例，年龄21～65岁。病程1周至37年。其中单纯性低位肛瘘28例，复杂性高位肛瘘9例，全部病例在术前及术后2周或痊愈后进行检测。     1.2  检测仪器:使用安徽合肥微机所 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的ZGJ?D2型智能双导肛肠压力检测仪，检测时通过图文和数据显示进行操作，然后通过打印机打印图纹及数据资料。检测方式:受试者检测前排空大便、左侧卧位，曲髋90°，静息5～10 min，使躯体和肛门放松，配合检测。检测时把大囊球用液体石腊润滑后插入直肠，将测压杆套进囊球管，在3通注水口注水0.5～1 mL，使水囊鼓起，将水囊插入肛管内，水囊中心距肛门约1.5 cm，将主机0点调至10～12 kPa，用A键记录5 s后，用50 mL注射器向注气管快速注气50 mL，记录1 min，观察显示屏的反射曲线图形继而打印图纹资料。图形表现为肛管静息压的水平线上呈快速上升波，然后曲线呈较陡峭下降波，继而缓慢回升至或接近静息压水平。直肠被少量气体扩张时，肛门外括约肌呈收缩、内括约肌呈松弛状态。     1.3  直肠肛门反射曲线：图形如图1。以快速注气50 mL后出现快速上升波为直肠肛门收缩反射，最高峰值为反射的肛门外括约肌最大收缩压；继而的下降波为直肠肛门抑制反射，其最低降幅为反射的肛门内括约肌最大舒张压；由快速注气的上升波起点至曲线回升(或接近)至肛管静息压（18.4±0.5）kPa平台的距离为反射时间。肛门外括约肌收缩压与肛门内括约肌舒张压绝对值之和为压力差。     图1  直肠肛门反射曲线（t/s）     1.4  界定依据：直肠肛门收缩反射以外括约肌收缩压±s为依据；直肠肛门抑制反射以内括约肌舒张压±s为依据；直肠肛门反射以压力差±s为依据；反射时间以±s为依据。     1.5  定性标准：直肠肛门收缩反射以外括约肌收缩压上升值大于0界定阳性敏感率，以±s为等级定性标准；直肠肛门抑制反射以内括约肌舒张压下降值大于0界定阳性率，以±s为等级定性标准；直肠肛门反射以压力差大于0界定阳性敏感率，以±s为等级定性标准；反射时间以±s为反射时间延长或过短为定性标准。     2  结  果     2.1  30例正常人：直肠肛管压力测定，EASCP高于肛管静息压（ARP）,升幅为ARP的36.9％；IASDP低于ARP,降幅为ARP的32.2％，全部均能导引RAR；32例肛瘘患者RAR阴性3例（9.38%），单纯RACR阴性6例(18.75%),单纯RAIR阴性7例(21.88%),有阴性表现者总共16例(50%)。见表1～3。表1  30例正常人RAR定性标准的表达 表2  AF组患者与正常人直肠肛门反射比较（中位数比较检验）表3  AF组患者与正常人直肠肛门反射定性的等级比例 注：*表示P<0.05,**表示P<0.01     2  讨  论     直肠肛门反射(包括收缩反射和抑制反射)国际上至今仍无统1的界定及等级定性标准。张荣在等[3,4]按本方法研究了30例正常人直肠肛管压力与直肠肛门反射的关系及32例直肠肛门反射对特发性便秘的诊断价值；邹多武等[5]研究20例健康人组的直肠肛门抑制反射的测压表现为：当直肠内气囊达到1定容积时肛门内括约肌压力下降大于0.67 kPa时出现直肠肛门抑制反射，与本组弱阳性定性标准大于0小于4.04 kPa相吻合。张荣在等[6,7]并研究了37例肛瘘患者和63例肛肠疾病患者手术前后直肠肛门反射，其敏感率在患病时和术后均比对照组降低，但无显著差异。国内外学者对直肠肛门反射的研究均未明确说明应向直肠内气囊注气多少，注气速度多快，亦只对直肠肛门抑制反射研究较多，未分别对直肠肛门收缩反射、直肠肛门抑制反射和直肠肛门反射作分别研究，未对以上3种反射作具体的界定及等级定性标准，使临床在这方面缺乏较确定的具体参考依据。我们提出固定向直肠内气囊快速（2 s）注气50 mL（正常人50 mL容积时出现最标准的直肠肛门反射曲线），均能出现3种生理反射的现象，未出现EASCP、IASDP、PD为0的阴性表现，健康人的直肠肛门节制功能属正常，本组研究表明3种反射阳性率为100％，阳性者63%～73％，弱阳性及强阳性者分别在10%～20％之间。我们的研究提出3种反射的客观具体的界定依据及定性标准，对临床有1定的参考意义。     直肠肛门瘘患者手术前后直肠肛门反射的异常，与正常人对比表现为肛门外括约肌收缩压(EASCP)，肛门外括约肌收缩压与肛门内括约肌舒张压的压力差(PD)，直肠肛门抑制反射时间（RAIRT），直肠肛门反射时间(RART)均明显小于正常人组，两组间有极显著的差异(P<0.05～0.0001)， 两组间只有肛门内括约肌舒张压的正常人与AF术前组无显著性差异（P＞0.05）；直肠肛门收缩反射时间（RACRT）的正常人与AF术前组和术后组均无显著性差异（P＞0.05）；术前组和术后组的各种指标均无显著性差异（P＞0.05）；直肠肛门反射和直肠肛门收缩反射正常人与AF组手术前后有显著差异(P<0.05)，尤其是术后患者直肠肛门反射更为明显减弱（P=0.005）。从直肠肛门反射及反射时间和直肠肛门反射定性的等级比例等指标说明肛瘘患者病变时与肛管括约肌功能障碍及术后括约肌损伤高度相关，亦是肛瘘患者术后引起排便障碍而致气体或液体，甚至是固体失禁的原因之1。 【】   1Gosselink MJ, Schouten WR. Rectal sensory perception in females with obstructed defecation. Disseases of the colon rectum,2001,44(9):1337?1343. 2罗金燕，王学勤，戴 菲，等.慢传输型便秘结肠动力学研究.中华消化杂志，2002，22（2）：117?119. 3张荣在，林大鹏，余智涛.正常人直肠肛门压力与直肠肛门反射的关系.中国肛肠病杂志，2000，20（9）：3?5. 4张荣在，林新华，林大鹏.直肠肛门反射及其对特发性便秘的诊断价值.中华胃肠外科杂志，2003，6（4）：227?229. 5邹多武,许国铭,李兆申，等.慢传特发性便秘患者直肠肛门测表现及西沙必利的疗效研究.中华消化杂志，1998，18（5）：268?270. 6张荣在，林大鹏，余智涛.直肠肛门瘘手术前后肛肠的动力学改变.中国（华）胃肠外科杂志，1999，2（4）：217?219. 7张荣在，余智涛，张道麟，等.肛肠疾病手术前后动力学检测研究.中国内镜杂志，1998，4（4）：51?44.