围术期输液

nullnull围术期输液 上海第二医科大学新华医院 上海儿童医学中心不同年龄体液分布(占体重的%)不同年龄体液分布(占体重的%)null第一间隙 织间液组+淋巴液 第二间隙 血浆 第三间隙 致密组织，骨基质中的水 上皮细胞分泌液 如消化液，脑脊液， 胸腹腔，滑膜和眼内的液体 第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡 细胞外液nullMoore(1953) 手术产生应激反应，ADH，醛固酮↑，水钠潴留，术中应限制钠进入。术中输液理论nullShires(1961) 手术丧失细胞外液，术中ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加是由于功能性细胞外液减少所致，术中应输含钠溶液。null1.术前禁食禁水所致的失液量 2.正常维持输液量 3.麻醉引起的失液量 4.手术所致的失液量术中输液包括null每小时液体维持量null术前禁食失液量=禁食时间*每小时液体维持量 手术第1h补充失液量1/2 第2，3小时各补充1/4 null血管扩张 麻醉装置 紧闭法失液少， 无重复吸入装置失液多 (1-2.5ml/min/L通气量) 麻醉引起的失液量null术中手术失液量null 晶体液 手术损失功能性细胞外液,必须补充含钠溶液。液体选择null常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L) null乳酸钠复方氯化钠液 (平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸钠3 .1g 补充细胞外液损失null1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加 2.补充血容量 3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环 4.维持酸碱平衡 5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液优点null1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内 2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。 平衡液缺点null0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl –各154mmol/L ，Cl – 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒null高渗氯化钠液(1.5%-7.5%) 1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加 2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢 3.补充可交换钠 4.产生利尿作用小容量复苏 Small Volume resuscitation小容量复苏 Small Volume resuscitation高张-高胶渗混合液 hypertonic-hyperoncotic solution 7.5% NaCl +10% 羟乙基淀粉(或10%右旋糖酐)3~4ml/kg 迅速恢复血容量，改善心功能，减轻组织水肿，降低颅内压，改善组织氧供。null5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。null反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液 正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒 术中低血糖的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (40mg% 即2.2mmol/L)偏低 小儿术中是否输注葡萄糖液null目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液 术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量 每小时液体维持量—用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg补充平衡液null举例 20kg小儿，每小时维持输液量60ml 输5%葡萄糖液60ml(含葡萄糖3g)，即每小时150mg/kg 10kg小儿，每小时维持输液量40ml 输5%葡萄糖液40ml(2g)，即每小时200mg/kg null高血糖 可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。null晶体液 扩容时效短，效力低，输平衡液只有25％留在血管内，75％到组织液中，大量输入易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。nullMeIloroy 健康人试验 二组受试者分别在15min内放血900ml，然后5～7min内输注平衡液或6％贺斯各1000ml null胶体液 右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％ 低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％null羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯） 6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。null6％HES(200/0.5)峰值血浆增效量100％，此后维持4h，8h后仍有72％，一次用药维持循环稳定4～8h,国产羟乙基淀粉（706，70/0.9)，效果不如中分子HES。null 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg)null明胶溶液－来自牛骨胶原 琥珀明胶－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h 尿联明胶－血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.05％～10％null白蛋白液 血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期15～20天 输入白蛋白液 扩容作用维持3～4h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。null白蛋白提高营养不合理，因半衰期15～20天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如直接输氨基酸。 白蛋白的适应症是终末期肝病患者，严重的低蛋白血症，导致腹水，胸水的原因需补充白蛋白null白蛋白用于危重病例死亡率高于液体治疗组 每使用100例白蛋白于危重病人，增加6例死亡。因此，白蛋白使用率在欧美明显减少。nullCochrane创伤组对30篇1204例病人研究结果 (BMJ 317:235-240,1998)null血液代用品 胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能代替血液的携氧功能。 全氟碳溶液 氧溶解度40～50ml% 使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能力 在血液中分布半衰期3.7h，消除半衰期43h 由呼吸排出，需保存在-15ºC~-20ºC冰箱中，临用时解冻，使用不便，临床少用null血红蛋白载氧溶液(Hb-based O2 carrying solution,HBOC) 过期人血Hb处理后成无基质的Hb溶液，有携氧能力，补充血容量，对肝肾功能无损害，已通过I，II期临床实验。 其载氧功能是暂时的，代谢后自由铁被机体利用，促进RBC生成，网织细胞增加。 通过转基因技术，用牛血生产HBOC，一头500kg牛，约有35L血液，提供4.2kg Hb。 null输入量的考虑 通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气分析，DO2，SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监测决定输入量。出血量与胶体输入比为1：1，出血量与晶体输入比为1：3～4，临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶体液好。null氧供—围术期输液管理的目标 DO2=CO*CaO2*10 正常值1000ml/min 液体治疗增加血容量，但降低Hb含量 氧供>600mlO2/min.m2 预后好 null围术期医师不能准确评估 血容量 组织灌注情况 输液是否过量 是否存在低血容量 正确的输液速度 体液分布容量体液分布容量输液后血容量扩充量预测 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 输液后血容量扩充量预测公式血浆扩充容量（PVE)=静脉液体输入量*血浆容量/液体分布容积 输5%葡萄糖500ml,因液体分布容积为全身液体总量（体重的60%) PVE=500*(3/42)=36ml 输平衡液500ml,其分布容积为细胞外液 PVE=500*(3/14)=107ml 输胶体液的扩充容量约等于输入容量 null输液后液体分布谢 谢！谢 谢！