4、利尿药和脱水药

null 利尿药 Diuretics 利尿药 Diuretics   null高效利尿药：作用髓袢升支粗段的髓质和皮质 —呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿药：作用远曲小管近端 —噻嗪类、氯酞酮  低效利尿药：作用近曲小管、远曲小管远端和集合管 —乙酰唑胺、螺内酯、阿米洛利   利尿药 ——作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。一、肾脏生理与利尿药作用基础一、肾脏生理与利尿药作用基础尿液的形成过程： * 肾小球滤过 * 肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌nullnull  肾小球滤过：   原尿—血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞 外，其它成分形成原尿，180L/日 进入小管腔   肾小球滤过压↑→尿量↑   肾血流量↑→尿量↑ 　　　　 肾小球滤过率↑→尿量↑ null 肾小管重吸收： 1. 近曲小管：再吸收Na+ 占原尿Na+的65%左右 1）主动再吸收：Na+通过钠泵的作用，逆 化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 2）H+-Na+交换 H2O + CO2碳酸酐酶H2CO3——H+ + HCO3-nullnull2. 髓袢升支粗段的髓质和皮质部— 再吸收Na+ 占原尿Na+ 的25%,对水的通透性极低，不伴水的吸收 （1）Na+-K+-2Cl- 共同转运子: 管腔液由高渗变为低渗—稀释功能 （2）基侧膜上的Na+ -K+ -ATP酶把细胞内Na+ 泵 至组织间液 （3） K+ 通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液 正电荷，促进Mg2+ 、Ca2+ 、 Na+重吸收null（4） 肾对尿液的浓缩功能： 髓质组织间液中，Na+、Cl- 增加，形成髓质高渗区，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能nullnull 高效利尿药： —抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl- 共同转运；Cl-、 Na+ 的重吸收↓、 Ca2+ 、 　　　　Mg2+ 重吸收↓—影响尿的稀释功能，也影　　 响尿的浓缩功能 null 3. 远曲小管近端： Na+-Cl- 共同转运子介导，再吸收原尿中约10% 的Na+ ，对水重吸收少, 管腔液进一步稀释。 中效利尿药 —抑制远曲小管近端Na+ -Cl- 共同子，抑制对Cl-、Na+的重吸收，只影响尿的稀释功能，而不影响尿的 浓缩功能null4. 远曲小管远端及集合管： 在醛固酮作用下，行Na+- H+交换、Na+- K+交换; 再吸收 原尿Na+ 的5%, 结果为保钠排钾。对抗醛固 酮，或抑制Na+- K+交换，使Na+ 排出↑，回收K+—利尿（如螺内酯、氨苯喋啶—保钾利尿药） 　　同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+ 主动再吸收null醛固酮的作用： 是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_ K+ -ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+ 的主动重吸收，同时促K+ 排出,故有保Na+ 排K+ 作用 原理： 醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合, 再与核内受体结合→促mRNA合成→ATP合成↑→促Na+ 泵运转→Na+ 重吸收↑ null一. 高效利尿药：袢利尿药 呋塞米(速尿)、依他尼酸、布美他尼 药理作用—利尿作用强、快 1. 影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+ 、 Cl-排出↑，Cl- 排出> Na+ ——出现低氯碱 血症 2. 增加肾血流量, 肾小球滤过率 3. 直接扩张肺静脉，降低肺Cap通透性，缓解肺充血 4. 促进肾脏前列腺素合成，扩张血管，增加肾血流量，参与利尿，非甾体类抗炎药干扰利尿作用null利尿作用的机制： 1. 抑制Na+-K+-2Cl-同向转运体→尿中Na+、K+、 Cl- 排出↑→稀释功能↓； 髓质高渗压↓ → 浓缩功能↓→水的重吸收↓； 2. K+的重吸收↓→管腔膜正电位↓→ Mg2+、Ca2+ 再吸收↓； 3. 输送到远曲小管和集合管的Na+ ↑，又促进 K+-Na+交换↑→ K+ 排出↑。 　最终排出大量的近似等渗尿，大量Na+、K+、Cl- 　　Mg2+、Ca2+ 随尿排出。 null应用： 1. 急性左心衰、肺水肿及脑水肿：扩张容量血　　管、回心血量↓；血液浓缩，血浆渗透压↑   2. 严重水肿、心性、肝性、肾性等   3. 高血压：急性型、高血压危象，尤其伴有肾功　　能障碍者   4. 急性肾衰：肾血流量↑、小球滤过率↑ 5. 高钾血症、高钙血症及抗利尿激素过多症：　　　促进K+、Ca2+ 排泄 6. 药物和毒物中毒，排出↑   null不良反应：   1. 水、电解质紊乱—注意脱水和低血压 7低:低血容量，低血K+、低血Na+ 、低　　 血Mg2+、低血Ca2+、低氯碱血症、低钾性碱血症   2 高:高尿酸血症、高氮质血症    null2.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力↓ 　原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。 3. 其他： 　　　胃肠道反应，造血系统、神经系统多种症状，过敏反应，肝功能损害，血糖升高，高尿酸血症等   null应用注意： 1.　监测离子平衡，尤其为血钾浓度，注意补钾 2.　无尿或严重肾功能损害、糖尿病、高尿酸血症、有痛风病史者、对磺胺类药和噻嗪类利尿药过敏者、孕妇及哺乳期妇女慎用 3.　与降压药合用时，后者剂量应酌情调整 4.　呋塞米不宜肌内注射，静脉用药应以氯化钠稀释null药物相互作用：   1. 肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、 　非甾体消炎镇痛药、拟交感神经药及抗惊厥药　　可减弱本类药的利尿作用； 2. 与多巴胺合用，利尿作用加强 3. 与治疗痛风的药合用时，后者剂量应作适当调整 4. 降低降糖药、抗凝药和抗纤溶药物的作用。加强　 非去极化肌松药的作用 5. 与氨基糖苷类、头孢霉素、两性霉素、抗组胺药　 物等合用，增加耳毒性和肾毒性 null中效利尿药 　　　作用于远曲小管近端。 　噻嗪类、氯噻酮、吲哚帕胺、美托拉宗等null噻嗪类 1. 利尿：温和、持久 抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同子 ——只影响稀释功能 Na+、Cl-、K+、Mg2+、HCO3-排泄增加， 　促进远曲小管由甲状旁腺激素调节的Ca2+重吸收过程，减少尿Ca2+含量。 [药理作用]null2. 抗利尿作用   抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓   又因：排出Na+、Cl- →血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少、尿量↓ 3. 降压作用 　　用药早期通过利尿、血容量↓而降压，长　　期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用 〔临床应用〕〔临床应用〕 1. 水肿 轻、中度心源性水肿，轻度肾 功能损害性水肿，肝硬化腹水 合用螺内酯； 2. 高血压病 基础降压药； 3. 中枢性或肾性尿崩症； 4. 特发性高尿钙伴有肾结石者。null 不良反应： 1. 水、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯性碱血症等 2. 高糖血症：抑制胰岛素分泌→血糖↑ 3. 高尿酸血症 4. 高脂血症：升高血脂和LDL，减少HDL 　　 5. 其他：过敏反应等。 　　老年患者、无尿或严重肾功能衰竭、糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史、严重肝功能损害、高钙血症、低钠血症、红斑狼疮、妊娠等宜慎用。 　　哺乳妇女不宜应用。null低效利尿药　 按作用方式的不同分为两类：保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 保钾利尿药作用于集合管和远曲小管远端，如螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺则是作用于近曲小管null螺内酯（安体舒通antisterone） 药理作用：化学结构与醛固酮相似 抗醛固酮—利尿 与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮 受体→阻碍醛固酮诱导蛋白的合成→影响 K+ -Na+ 交换，Na+ 重吸收↓，K+ 分泌 ↓→排钠保钾null临床应用　 常与高效或中效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的排出 1、醛固酮升高的水肿：肝硬化腹水、肾病综合征水肿等 2、充血性心力衰竭：利尿、维持K+平衡，抑制、逆转组织重构作用 null不良反应： 高血钾，男性乳房发育，性功能障碍—性 激素作用 禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇null氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利 药理作用：   1.  减少Na+ 的重吸收（阻滞Na+ 通道）   2. 抑制远曲小管、集合管对K+ 的分泌。降低 Na+ 的重吸收→管腔负电荷↓→内外电位差下 降→K+ 分泌↓ 3. 促进尿酸排泄—用于痛风 临床应用：与排K+利尿药合用治疗顽固性水肿 不良反应：少，嗜睡、恶心、腹泻、高血钾乙酰唑胺(diamox)乙酰唑胺(diamox) 抑制碳酸酐酶-抑制HCO3-的重吸收 应用： 1.治疗青光眼 2.急性高山病 3.碱化尿液 4.纠正代谢性碱中毒null脱 水 药 (Dehydrants) （渗透性利尿药Osmotic diuretics） 甘露醇、山梨醇、 50%GS.null 共同特点：   1.不被小管重吸收。   2. 不代谢   3. 无其他药理作用   4. 大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水） 及肾小管腔液的渗透压（利尿） 禁用 — 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血null甘露醇mannitol 是一种已六醇，药用20%浓度 药理作用： 静脉给药 — 脱水 口服给药 — 泻药null1. 脱水作用—不从毛细血管渗入组织 2. 利尿作用 ① 稀释血液→循环血容量↑→肾小球滤过率↑→ 尿量↑ ② 肾小管腔液渗透压（不重吸收）↑→利尿 ③ 扩张肾血管→肾髓质血流量↑→髓质间液 Na+↓→髓质高渗区渗透压↓—利尿↑ null 临床应用 1. 脑水肿、青光眼—术前降低眼压 不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt—组织脱水、颅内压↓   2. 预防急性肾功能衰竭 ① 在肾小管腔液中发生渗透作用→水重吸收↓→尿量↑ ② 使小管内有害物质稀释—保护肾小管不被坏死—预防急性肾衰null不良反应： 一过性头痛、眩晕、视力模糊   心功能↓→禁用→循环血容量↑→心 脏负荷↑null山梨醇sorbitol 用25%浓度 是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇 在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇 葡萄糖：   50%GS iv. —脱水、利尿   作用不持久—代谢   可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等null