护理
1.护理诊断
(1)体液不足
(2)组织灌注量的改变
(3)气体交换受损
(4)体温变化异常
(5)有感染的危险
(6)焦虑
2.护理措施
(1)扩充血容量的护理
① 立即建立两个以上的静脉通道,以迅速纠正循环血容量不足。尤其是严重失血性休克的早期,其输液量和速度就更重要了。因此快速建立有效的静脉通道,是外科抢救休克的关键性措施。
② 密切观察生命体征及中心静脉压的变化,以便随时调整输液量及速度。中心静脉压与补液的关系(
表
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1)。
中心静脉压
血压
原 因
处理原则
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
给强心药,纠正酸中毒,舒张血管
高
正常
容量血管过度收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验
表1
同时注意病人有无咳嗽、咳血性泡沫痰和颈静脉怒张,随时警惕有无肺水肿、急性左心衰的发生。
③ 尿量与尿比重的观察。当休克病人血压下降时,可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注,发生急性肾功能衰竭。因此,应严密观察小时尿量与尿比重的变化,若小时尿量少于30ml、尿比重增高则提示循环血量不足,而肾功能并未受到损害,应加快输液速度;若小时尿量大于30ml,提示休克好转。
④ 体位:平卧位有利于脑部血液供给;头胸及双下肢各抬高10°~30°,以增加回心血量及心排出量,有利于呼吸。
⑤ 认真记录出入量。对输入液体的种类、数量、时间和丢失体液量均应详细记录以供治疗参考。
(2)改善组织灌流量的护理
① 病人若脉搏细速,四肢厥冷,出冷汗,尿量减少,应停止使用缩血管药物,以免加重主要器官功能损害。
② 在血容量补足的情况下,方可使用扩血管药物,使用时应密切监测血压的变化,以防血压骤然下降,在使用后期,有短暂的血压下降,但脉压增高,皮肤红润,四肢转暖,尿量增多,以后血压逐渐回升,均表明微循环及组织灌流改善,病情好转。
③ 缩血管药和扩血管药,根据病情可联合使用,尤其在休克早期或轻型休克,可小剂量使用,既能强心、增加心输出量,又能减轻血管收缩,改善组织灌流。
④ 在用药时应以小剂量、低浓度、慢速度开始,逐渐达到理想的治疗水平,当生命体征和病情平稳后,应逐渐降低浓度或减少剂量,减慢速度,直到撤除,以减轻药物的不良反应。
⑤ 在静脉滴注时,必须严密观察生命体征和病情变化,以便调整药物的剂量、浓度及速度。严防药物溢漏于静脉外,以免引起皮下组织坏死。
(3)促进气体交换的护理
休克病人因循环血量减少,使肺的灌流不足。加之神经体液变化的影响,使肺泡缺氧、肺泡表面活性物质减少而出现肺不张,使气体交换发生障碍,最后可导致休克肺的发生。为防止肺部并发症的发生,应采取以下护理措施。
① 保持气道通畅:可用α—糜蛋白酶作氧雾化吸入,以达到稀释痰液之目的;翻身、拍背帮助痰液的排出。
② 鼻导管给氧,提高肺静脉血氧浓度,改善组织缺氧。
③ 在病情允许的情况下,鼓励病人深呼吸,协助活动双上肢以利肺的扩张,增加肺泡气体交换量。
④ 若病人出现呼吸困难,应及早使用呼吸机辅助呼吸,可采用呼气末的正压呼吸(PEEP)。
(4)体温变化异常的护理
低血容量休克病人的体温多数偏低,快速输入大量低温保存的库血,使体温更为下降;而感染性休克病人多为高热。均应及时采取措施,给予调节。
① 保暖:休克导致外周组织灌注量下降,病人出现畏寒,四肢厥冷,体温下降。若寒战15分钟,可使肌体氧耗量增加3倍。体温下降可使心跳变慢,促使室颤的发生。为此,一般室温应保持18~20℃,用棉被保暖,而不能用热水袋、电热毯在体表加温,以免皮肤毛细血管扩张,使内脏器官的血流移向体表,进一步减少重要生命器官的血液灌流。且加热可提高新陈代谢,组织耗氧量增加,加重组织缺氧。输库血时,应将库血复温后再输注,避免加重体温下降。
② 感染性休克的病人常出现高热,体温每上升1℃,可增加机体代谢7%。高热不但使病人机体代谢率和耗氧量增加,而且消耗了体内大量能量,加速代谢分解,不利于休克的纠正。对高热病人应采取相应降温措施,使病人体温降至38℃。
(5)预防潜在性损伤的护理
① 各项诊疗用品必须严格消毒,并按照无菌技术规程进行操作。
② 作好一切管道护理,防止逆行感染的发生。
③ 遵循医嘱,准时正确使用抗生素,保持24小时血中的有效血药浓度,防止二重感染发生。
④ 作好皮肤护理,经常更换病人体位,协助翻身活动,防止压疮。
(6)心理护理
① 护士应积极主动配合医疗,认真、准确无误地执行医嘱。
② 医护人员保持镇静的工作态度,忙而不乱,快而有序地进行抢救工作,以稳定病人和家属的情绪,并取得他们的信赖感和主动配合。
③ 待病情稳定后,及时做好安慰和解释工作,指导病人如何配合治疗及护理,调动其主观能动性,树立战胜疾病的信心。
④ 保持安静、整洁舒适的环境,保证病人休息,减少噪声对病人的刺激。
⑤ 做好家属心理护理。应将病人病情的危险性和治疗、护理
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要求
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他们协助医护人员作好病人的心理支持,明确指出这是至关重要的。