妊娠期高血压疾病(第七版精品课程)

null孕产妇四大死因孕产妇四大死因出血 感染 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorder complicating pregnancy) （五年制课程、第七版） 妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorder complicating pregnancy) （五年制课程、第七版）广西医科大学 妇产科教研室 主讲： 李慕军null概 述 妊娠期特有疾病，强调生育年龄妇女发生 高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果系。 是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要因。null特 点1、妊娠期特有疾病 2、先有体征，后有症状 3、重症时，发展迅速，预后不佳高 危 因 素高 危 因 素初产妇 孕妇年龄过小或＞35岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 肥胖 营养不良 低社会经济状况病 因病 因 异常妊娠滋养细胞侵入子宫肌层 免疫机制 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 病理生理变化病理生理变化全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加小动脉及毛细血管壁损伤肾小动脉血管壁损伤血压增高蛋白尿水 肿通透性增加病理生理变化及对母儿的影响病理生理变化及对母儿的影响全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。 全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。脑：脑血管痉挛、脑水肿、局部缺血、血栓及点 状出血。脑灌注压增高。 肾脏：肾小球内皮细胞肿胀、蛋白尿、滤过量少 肝脏：特征为门静脉周围出血，肝功能异常 心血管：低排高阻状态、心肌缺血、间质水肿 血液 ： 血细胞比容上升 微血管病性溶血 内分泌及代谢：蛋白尿降低了血浆胶体渗透压、 细胞外液超过正常 子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降、血管内皮 损害、急性动脉粥样硬化null分 类妊娠期高血压(gestational hypertension)子痫前期（preeclampsia）： 轻度 重度 子痫（eclampsia）慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)妊娠期特有的疾病分类与临床表现分类与临床表现 妊娠期特有的疾病几点说明几点说明通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠 期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血 压疾病的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 及分类依据 血压较基础血压升高30/15 mmHg，但低于140/90mmHg时， 不作为诊断依据，须严密观察 重度子痫前期是妊娠20周后出现高血压、蛋白尿且伴随 以下至少一种临床症状或体征者 重度子痫前期临床症状和体征重度子痫前期临床症状和体征收缩压≥160～180mmHg， 或舒张压≥110mmHg 24h尿蛋白>5g或随机尿蛋白（＋＋＋）以上 中枢神经系统功能障碍 精神状态改变和严重头痛（频发、常规镇痛药不缓解） 脑血管意外 视力模糊、眼底点状出血，及少数患者发生皮质性盲 肝细胞功能障碍、肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍 肺水肿 微血管病性溶血 上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂 少尿，24h尿量<500ml 肺水肿、心力衰竭 血小板减少＜100×109/L 凝血功能障碍 微血管病性溶血（血LDH升高） 胎儿生长受限、羊水过少、胎盘早剥 子 痫子 痫极少发生在孕20周前， 产前子痫占71%，产时 子痫与产后子痫占29%。 典型症状：前驱症状短暂表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随后肌肉僵硬，出现典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩，其间患者无呼吸动作；最后抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复. 持续时间：约1～1.5分钟 null发生在34周前的重度子痫前期称为“早发 型重度子痫前期” 重度子痫前期和子痫期的母儿并发症都 大大增加 诊 断 诊 断 Diagnosis诊断依据 诊断依据 一、有高危因素：特别询问有无头痛、视力改变、上 腹不适等。 二、有无临床症状：头痛（前额、枕部）眼花、视物 障碍、 右上腹部疼痛 、（肝包 膜下出血、肝充血水肿） null 持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg 至少应出现两次以上，间隔≥4小时 妊娠20周以后，除非是慢性高血压合并子痫前期 舒张压是妊娠期高血压疾病诊断和评估预后的一 个重要指标。 高 血 压尿 蛋 白尿 蛋 白在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg 至少相隔6小时的两次随机尿液中尿蛋白浓度为300mg/L（定性+），其准确率达92% 准确方法是留取24小时尿行蛋白定量检查 蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度 水 肿水 肿首发症状 体重突然 ≥0.9kg/周 ≥2.7kg/4周 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 分度： + 水肿局限于膝以下 ++ 延及大腿 +++ 水肿延及外阴及腹壁 ++++ 全身水肿或伴有腹水三、必要的辅助检查三、必要的辅助检查血液检查： 全血细胞计数、血红蛋白含量、 血细胞比容、血粘度、凝血功能 肝功能测定 ： ALT、AST；血浆蛋白（白/球 蛋白）比值 肾功能测定： 血清肌酐、尿素氮、尿酸 二氧化碳结合力、电解质测定 null 尿液检查 测定尿比重、尿常规， 尿比重≥1.020 时提示尿液浓缩，尿蛋白+提示尿蛋白含量为300mg/24h； 尿蛋白（＋＋＋＋）尿蛋白含量为5g/24h 眼底检查 视网膜动静脉之比 A:V=1:2～3（正常为 2:3 ） ，视网膜水肿、渗出、出血、视网膜脱离 其它 心电图、胎盘功能、胎儿成熟 度检查、脑血流图等 每一位医生都应该熟知并去做：每一位医生都应该熟知并去做：以上可能出现的严重并发症的先兆临床症状和体征 知道如何进行临床和实验室的监测及其意义 关心病人的精神状态、吃喝拉撒睡 鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断妊娠期高血压疾病 子 痫 慢性肾炎合并妊娠 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高惨性昏迷 低血糖昏迷预 测（均应在妊娠中期进行） 预 测（均应在妊娠中期进行） 1、平均动脉压测定 MAP≥85mmHg有发生子痫前期的倾向 MAP≥140mmHg易发生脑血管意外 2、翻身试验 3、尿酸测定 孕24周血清尿酸＞5.9mg/L 33%子痫前期孕妇的预测值。 高尿酸血症是子痫前期的一个早期信号，与疾病的严重程 度相关联。 4、血液流变学试验 血细胞比容、全血粘稠度、血浆粘稠度 5、尿钙测定 ≤0.04有预测子痫前期的价值预 防预 防建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作； 加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础识，自觉产检； 指导孕妇合理饮食与休息； 补钙预防妊娠期高血压疾病：每日补钙1～2g 治 疗 治 疗Management治疗目的和原则 治疗目的和原则 争取母体可以完全恢复健康 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠 寻找母儿双方利益的平衡点 治疗 Treatment治疗 Treatment妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母胎状态 间断吸氧 饮食子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化 妊娠期高血压妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子 宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加， 改善子宫胎盘的血供。 镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。 地西泮2.5～5mg，tid，或5mg睡前服。 密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状， 每日测体重及血压，每2日复查尿蛋 白。定期检测血液、胎儿发育状况和 胎盘功能。 间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身 浮肿者应适当限制盐的摄入。子痫前期：住院治疗子痫前期：住院治疗治疗原则 休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态，适时终止妊娠，防止子痫及并发症的发生。null休息 镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张， 达到降压、缓解症状及预防子癎发作的作用。 药物：地西泮、冬眠药、其他镇静药（分娩前慎用）解 痉 首选药物—硫酸镁解 痉 首选药物—硫酸镁（一）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐 ②预防重度子痫前期发展为子痫 ③子痫前期临产前预防子痫抽搐（二）用 药 方 案：（二）用 药 方 案：静脉给药结合肌内注射，每日总量为25-30g，用药过程监测血清镁离子浓度。 血清镁离子浓度：正常孕妇0.75～1mmol/L 治疗有效2～3.5mmol//L 中毒浓度>5mmol/L （三）硫酸镁毒性反应（三）硫酸镁毒性反应表现： 膝反射减弱或消失→全身肌张力减退→ 呼吸困难、复视、语言不清→ 严重者呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止 （四）应用硫酸镁注意事项：（四）应用硫酸镁注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次/分 尿量不少于25ml/h或不少于 600ml/24h 备钙剂：出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml 肾功能不全时应该减量或停用 有条件医院，应监测血清镁离子浓度 产后24—48小时停药 降 压降 压目的： 为了延长孕周或改变围生期结局。 指征： 血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg 或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高 血压，妊娠前高血压已用降压药者。降压药的选择原则：降压药的选择原则：——对胎儿无毒副作用 ——不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量 ——理想降压效果：收缩压140-155mmHg；舒张压90-105mmHg 如：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平、尼莫地平、 甲基多巴、硝普钠等。扩 容扩 容一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫 血时 血浆扩容液的种类 ： 人血白蛋白、血浆、全血、 右旋糖酐等利 尿利 尿一般不主张用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。 常用：呋噻米、甘露醇适时终止妊娠适时终止妊娠 是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施一、终止妊娠指征：一、终止妊娠指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者。 （2）子痫前期患者孕周已超过34周。 （3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已 成熟者。 （4）子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿 尚未成熟，促胎肺成熟后。 （5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 二、终止妊娠的方式二、终止妊娠的方式引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产 适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或有胎儿窘迫者 三、延长妊娠的指征三、延长妊娠的指征孕龄不足32周: 经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化 孕龄32-34周: 24小时尿蛋白定量＜5g； 轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好； 羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张 期脐动脉血返流； 重度子痫前期经治疗后血压下降； 无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者分娩后注意事项：分娩后注意事项：产后子痫的预防——产后24小时直至10天子痫处理原则：子痫处理原则：控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压） 纠正缺氧和酸中毒（面罩和气囊吸氧、纠酸） 控制血压 抽搐控制后终止妊娠（控制后2小时、延长？）null 保持环境安静，避光、声 吸氧 防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 密切观察生命体征 留置导尿管，记出入量 关注神志 子痫病人护理病情观察， 及早发现：病情观察， 及早发现：心力衰竭 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC 一旦发现，积极处理null定义 病理生理变化及对母儿的影响 分类与临床表现 诊断与鉴别诊断 预测 预防 治疗措施 病因（了解） 今天你应该掌握及了解...掌握熟悉假如你遇到······假如你遇到······ 刘×，26岁，住院号86274，10/20/99入院 主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个 月，头晕眼花3天。 病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天出现 恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天， 自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并 活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3 天头晕眼花。 孕1产0 ，既往无高血压及肾病史 null 查体：Bp 164/104mmHg,下肢水（++）， 心肺正常，先露未入盆。 B超：BpD：8.8cm,股骨：6.8cm,羊水深度：4.0cm, 胎盘II级 化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L，尿蛋白（+ +）， BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L, 诊断：请问? 处理：如何?? 胎儿窘迫(fetal distress) （五年制课程、第七版） 胎儿窘迫(fetal distress) （五年制课程、第七版） 广西医科大学 妇产科教研室 主讲： 李慕军null定 义 (definition) 胎儿在子宫内因缺氧和酸中 毒危及其健康和生命的综合症 状。发生率： 2.7%～38.5% null分 类(classification) 急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期， 可延续至分娩期并加重病 因病 因母体血液含氧量不足 母胎间血氧运输及交换障碍 胎儿自身因素null胎儿急性缺氧原因 胎盘疾患：前置胎盘、胎盘早剥 脐带异常：脱垂、打结、缠绕、过短等 母体严重血循环障碍: 休克 缩宫素使用不当：过强/不协调 孕妇应用止痛剂及麻醉剂过量，抑制呼吸胎儿慢性缺氧原因胎儿慢性缺氧原因母体血氧含量不足：母亲患各种合并症 子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死 胎儿病变：严重心血管、呼吸系统疾病、畸形、母 儿血型不合、宫内感染、颅内出血/损伤null病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑ 皮质醇分泌↑ BP↑、心率 ↑迷走N ↑心率↓O2血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓↓晚期无氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便妊娠期慢性缺氧可能的结局妊娠期慢性缺氧可能的结局慢性宫内缺氧 胎儿生长受限 ＋ 分娩期急性缺氧 缺氧缺血性脑病/脑瘫 急性胎儿窘迫表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis) 急性胎儿窘迫表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis) 主要发生于分娩期 胎心率异常：胎心率变化 胎心监护仪图像变化（主要征象） 羊水胎粪污染： 羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染 胎 动： 频繁→转弱及减少→消失 酸中毒： 胎儿头皮血PH小于7.20 P02＜10mmHg PCO2＞60mmHgnull胎心监护 晚期减速 变异减速null胎动减少或消失 胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低 胎盘功能低下 羊水胎粪污染慢性胎儿窘迫表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis) null急性胎儿窘迫处理（management) ◆ 一般处理： 左侧卧位、面罩或鼻导管给氧、纠酸 ◆ 病因治疗 ◆ 尽快终止妊娠：（1）宫口未开全：剖宫产 （2）宫口开全：尽快阴道助娩,(S≥3) null 应针对病因、视孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫程度综合分析决定处理。 慢性胎儿窘迫处理原则慢性胎儿窘迫处理（management)慢性胎儿窘迫处理（management)一般处理：左侧卧位、吸氧，积极治疗合并症及并发症。 期待疗法: 促胎儿成熟 终止妊娠: 妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚 期减速或重度变异减速，胎儿生物物理评分 ＜4分者，应剖宫产终止妊娠。 null剖宫产适应征◆ 胎心率≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度 ◆ 羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少 ◆ 胎儿头皮血pH＜7.20 ◆ 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 出现上述情况之一者，立即剖宫产null胎儿电子监护异常胎儿电子监护异常NST无反应型：胎动时胎心率加速≤15pbm，持续时间 ≤15秒 在无胎动与宫缩时，胎心率＞180bpm或＜120bpm持续 十分钟以上 基线变异频率＜5bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速胎 动 计 数胎 动 计 数胎动＜10次/12h为胎动减少 计数方法：早、中、晚数胎动各一小时 3小时胎动之和×4＝12小时胎动数胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分监测胎动 2分 胎儿呼吸运动 2分 胎儿肌张力 2分 羊水量 2分 胎儿电子监护 2分 B超评分胎盘功能低下 胎盘功能低下 24h尿E3值：＜10mg;或连续监测骤减＞30％ 随意尿E/C比值：＜10 妊娠特异β1糖蛋白（SP1）：＜100mg/L 胎盘生乳素：＜4mg/L