急性心肌梗死心电图的新观点.ppt---安毅

null青岛大学医学院附属医院　心内科 安　毅青岛大学医学院附属医院　心内科 安　毅急性心肌梗死心电图的新观点一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变 80年代以前，根据坏死型Q波的有无将AMI分为“透壁性”和“心内膜下”. 80年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符,提出“Q波型心梗”和“无Q波型心梗” 由于AMI早期心电图只出现ST-T变化,坏死型Q波在发病8-12h或更晚出现,故难以区别Q波型或无Q波型。 当前分为ST段抬高型和非ST段抬高型。 优点： ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞→溶栓或PTCA术 ST段压低反映冠脉缺血→抗凝二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标长期以来，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK峰值提早出现→冠脉再通的可靠指标。 新近Corbalan提出：ST段抬高的导联在24h内出现T波倒置（＞1mm）为再通的独立指标。研究发现： a.胸痛持续存在/ 胸痛90分钟内消失－13.7%/7.5% b.ST段抬高不回降/ ST段回降50% －17.3%/6.6% c.CK峰值延迟/ 提早出现 －19.0%/6.2% d.ST段抬高导联T波直立/ 倒置 －17.6%/3.8% ST段抬高导联出现T波倒置者住院死亡率最低。病死率nulla.溶栓后90分钟→ 临床症状（胸痛是否消失） 抬高的ST段是否回降 b.溶栓后6-12小时→ CK峰值是否出现 c.溶栓后12-24小时→ T波变化(是否倒置) 综上所述，AMI溶栓后再通，不同时间采用不同指标：三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性由于酶学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定（CK-MB1，CK-MB2/MB1）结合临床，敏感性达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。null原因： a.描计时间过早，未能进行系列描记 b.描计时间不当，发病12-24小时（由超急期转向急性期），一过性伪正常化。 c.梗死部位特殊(单纯心 房、右室、后壁梗死), 常规12导联无改变。 d.左回旋支闭塞。 e.梗死面积过小。null一 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标临床采用描记后壁（V7-V9）导联，ST段抬高＞1mm为诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，敏感性为49%。 在J点后60ms处测量，ST段抬高0.5-1mm,且≥1个导联，敏感性升为94%。 Rv1-v2增高增宽、Tv1-v2高耸直立、STv1-v2下降（一）后壁AMI（二）胸前导联ST段压低诊断AMI（二）胸前导联ST段压低诊断AMI单独ST段压低≥1mm（J点后80ms测量）≥6个导联特异性96.6%。 ST段压低在V2-V3导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性96%。 ST段压低在V4-V6导联最明显，伴T波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖AMI心电图改变。 Sgarbosso等提出三项指标： a.QRS主波向上的导联ST抬高≥1mm（计分为5） b.V1-V3导联ST段压低≥ 1mm（计分为3） c.QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm(计分为2) 总计分≥3者诊断AMI特异性90%， ≥2者为80%。总计分≥3者诊断AMI特异性90%， ≥2者为80%。左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死（四）aVR导联对AMI的诊断价值（四）aVR导联对AMI的诊断价值前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%， 下壁AMI如伴aVR导联ST段压低，提示梗死面积大，预后不良。 前侧壁AMI如伴有aVR导联 ST段压低，提示梗死面积大， 充血性心衰发生率高。 心绞痛时，如果Ⅰ、Ⅱ、 V4-V6导联ST段压低伴有aVR 导联ST段抬高提示左主干病变。null 左主干病变患者发作心绞痛时描记nullnullnullnullnullnullnullnull（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。既往有人提出，根据ST抬高的程度及导联数目判断梗死面积,有人持反对态度. 新近Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型、直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。ST段抬高的三种不同形态五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD（44%-56%），RCA（27%-38%）和LCX（17%）。心电图诊断梗死相关血管准确性不同，分别为LAD＞90%，RCA 70%-80%，LCX 50%。(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞)(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞)LAD近端闭塞后，ST段抬高≥1mm 最常见于V2导联（敏感性91%-99%）。V2 V3最明显。 其次提示LAD闭塞、I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，有良好的相关性。 新近提出： a.aVR导联ST段抬高（特异性95%） b.侧壁导联原有的间隔性Q波消失(特异性84%) c.V5导联ST段压低（特异性96%） d.右束支阻滞（特异性100%）null前间隔AMI（V1-V3导联ST段抬高），多由左前降支中段或远端闭塞引起。 长LAD “包绕”心尖区及隔面，当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现ST段抬高。 如果Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高，但V2导联ST段压低，多系右室AMI。（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双重血供发生AMI时,Ⅰ、aVL导联ST段抬高。 第一对角支闭塞时，出现两个不相关导联aVL和V2出现ST段抬高，伴有Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低. 左回旋支第一边缘支闭塞，出现Ⅰ、aVL导联ST段抬高，伴V2导联ST段压低。（三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞)（三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞)下壁心梗表现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高80%-90%由RCA引起，10%-20%由LCX引起。 鉴别要点： a.RCA引起aVL导联ST段压低，LCX引起aVL导联ST段多无压低。 b.RCA引起Ⅲ导联抬高＞Ⅱ导联抬高（右室AMI）LCX无此现象。 c.RCA闭塞　V1-V3导联多无压低 　LCX闭塞　V1-V3导联ST段压低 d.Ⅲ导联ST段抬高/ V3导联ST段压低 RCA＜0.5　　LCX＞1.2 e.V7-V9导联ST段抬高，多见于LCX闭塞。（四）侧壁和后壁心梗（LCX闭塞）（四）侧壁和后壁心梗（LCX闭塞）LCX闭塞　ST段抬高主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其次V5-V6和aVL导联。 LCX引起后壁心梗，更准确方法为描记V7-V9导联。 总之，心电图诊断梗死相关动脉的研究虽有新的进展，但仍存在一定问题，有待进一步研究和探讨。类似心梗的心电图 类似心梗的心电图 急性肺栓塞 S1Q3T3， Q3T3可误为膈面心梗 V1-V3常见T波倒置，ST段轻度弓背状抬高，似前间壁梗死 鉴别： III导Q波非病理性的、III及aVF之ST段亦不抬高、为一过性的且伴电轴右偏 慢性肺心病慢性肺心病顺钟向转位，V1-V4甚至V5V6可为QS波而误为前壁心梗 心尖向后，II、III、aVF出现深Q波，可误为隔面心梗 鉴别 电轴右偏及顺钟转、肺性P波急性心包炎急性心包炎临床胸痛及呼吸困难似心梗，心电图似超急期 鉴别： 抬高的ST段凹面向上、且变化广泛 无损伤期损伤阻滞、T波宽而高 无病理性Q波左前半支阻滞左前半支阻滞起始向前向量减少、转为向下或向后 V1V2或V3呈qrS、qRS或QS形，似前间壁心梗 鉴别: 探查电极下移1-2肋间即现rS形，心梗一般不变 中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患颅脑损伤可在心前导联出现：巨T倒置、U波增高、ST段下降、QT延长 可误为内膜下心梗 下丘脑暂时性损伤或缺血所致null 谢 谢