肝癌切除加门静脉癌栓取出术治疗肝癌

7 7 z 7 潍坊医学院学报 1998年 第 20卷 第 4期 肝癌切除加门静脉癌栓取出术治疗肝癌 李世平 李国强 刘京安‘ ● ● 。 ●_ - ～ 。 ’ 。 一 (潍坊医学院附属医院外科 潍坊 26]031 周殿伦 ． 7 。莱州市第二人民医院) 摘 要 目的 评价肝癌合并几静脉主干和左右分支癌栓的手术治疗价值。方法 对 10例肝癌 合并门静脉癌拴病人，于肝癌切除后同时行门静脉切开取栓术。结果 生存期超过半年 10旮It1年6 例，2年 3例，对照同期 7倒内科保守者，均于 3个月内死亡。结论 肝癌切徐加门静脉癌栓取 出求有 以下优点：①切除原发灶，防止癌栓继续侵入门静脉{⑨降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的 危险}◎作为术中肝癌切除时癌拴脱落进入门静脉的补救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 }④使后续治疗加肝动脉栓塞化疗等顺利 关髓词 1 兰 生 璺兰查， ——_-1— 1 l一 肝细胞癌合并门静脉主干和左、右分支癌l险并不 少见“。 。既往此类病人均被认为已属晚期，多持消极 态度或仅予内科治疗，病人常因食管静脉曲张破裂出 血、肝功能衰竭 、顽固性腹水或肝癌自发性破裂而干数 月内死亡。近年来．我们对此类病人更新治疗观念，采 用了积极的措施，在肝癌切除的同时将门静脉内癌栓 取出，结果既改善了病人的症状 ，又使后续治疗得以继 续进行．延长了病人生存期，取得一定疗效。 1 临床资料 j．1 一般资料 自 1995年 6月至 1997年 1月，我们 对 j0例肝癌合并门静脉癌栓者行肿瘤切除，同时作癌 栓取出术。j0倒均为男性，年龄 40~59岁，血清甲胎 蛋白>4O0 g几 。 肿瘤位于左肝 7倒，右肝 3例。直径 6～1Ocm者 2例，大干 】Ocm8例。癌栓位于门脉左支并延伸至主 干 3例，门静脉左右分支和主干充满癌栓者 4例，右支 并主干癌栓 3倒。 本组 10例病理均诊断肝细胞癌。癌栓镜下为成 团的癌细胞和红细胞，周边为癌细胞坏死。10倒均合 并肝硬化。 1．2 手术方法 左半肝切除 7例，右肝部分切除3 倒。在左肝切除后，门静脉左支残端予以显露并钳夹， 暂不缝扎。于十二指肠稍上方处，左手食、拇指轻轻捏 住门静脉主干。此时开放门静脉左支残端，因门静脉 腔内压力较高，癌栓即成条成块地被排出。如癌栓堵 塞很紧，可用钳夹或用吸引器头插入腔内将其吸出，或 用尿管插入以生理盐水冲吸。阻断门静脉主干的手指 放松，见残端血流呈扇形喷出，提示癌栓已去除．缝合 门静脉左支残端。肝癌在右侧者，行右肝部分切除后， l 自肝断面较大的门静脉分支断端取栓。如上述方法取 栓困难，需加作癌栓部位门脉前壁纵行切开取栓。 1．3 结果 治疗后生存期超过半年 l0倒，1年 6例， 2年 3例。对照同期 7倒肝癌并门脉主干和分支癌 栓，内科保守治疗者，均于 3个月内死于食管静脉曲张 破裂出血或肝功能衰竭。 2 讨论 小肝癌(≤3cm)较少发生门静脉癌栓．当瘤体> 5cm时，癌细胞常突破包膜，向外浸润生长。而癌周主 要系门静脉供血，静脉支丰富壁薄．易被癌组织侵犯。 癌细胞群破入门静脉腔内以后，最初飘浮于门静脉的 2～3级分支内，随着细胞的日益增多，受血流的冲击． 揉合成栓，或按血管腔形态而被“铸 成条状．癌栓可 由患侧分支蔓延至主干或对测分支。当门静脉主干或 左右分支放癌栓填满后，门静脉血流受阻 ，压力增高。 如同时伴有肝硬化，压力升高尤为显著。在此情况下， 极易产生食管静脉曲张破裂出血或腹水，导致病情急 剧恶化。为避免此种险情，如有条件，应该作肝癌切除 加门静脉癌栓取出术。日本学者认为应将其作为急症 手术。 ，颇有道理。 在肝癌切除后，经门静脉左支残端，几乎所有的癌 栓均可被取出。而右肝癌．常因仅行右肝部分切除，门 静脉右支未能显露，此时可通过肝断面较大的门静脉 分支取出癌栓。如取栓仍困难．可将门静脉主干纵形 切开取栓。我们发现，绝大多数癌栓与门静脉主干和 左右支内膜无紧密粘连，易从静脉壁上剥离下来，取栓 后的门静脉内膜完整，以上特点奠定了门静脉癌栓可 局部摘除的病理基础．而位于小分支内的拴子与内膜 浸润粘连 ．但它们在手术中能与肝癌一并切除． 2 维普资讯 http://www.cqvip.com 278 通过上述方法，成团成块的癌栓容易被取出。但微 小的癌栓很难清除干净，尚需靠术后化疗、免疫治疗等 予以解决。基于这种观念，我们不主张采取过分复杂 的手术，如门静脉切除吻合或搭桥术。复杂的手术创 伤太大，增加手术死亡率。亦未必能彻底清除早就隐藏 于肝内的微小病灶，其远期疗效有待观察。相反，经门 静脉切端或主干切开取栓操作相对简单。术后采取积 极的综合治疗如肝动脉化疗栓塞、门静脉插管化疗、免 疫、中药等治疗，以减少肿瘤复发的机会。控制肝内播 散。 在本组病例中，肝癌切除同时行门静脉癌栓取出 术至少有下列优点：①切除肝癌，可以解决病人症状， 1，7 潍坊医学院学报 1998年 第 20卷 第4期 防止癌栓继续侵入门静脉；②降低门脉压力。减少或避 免食管静脉曲张破裂出血和顽固性腹水；@作为术中 肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施}④使后 续治疗得以顺利进行，从而延长了病人的生存期和提 高了生活质量。 参考文献 1 Kumada K ．Ozawa K ．0kamoto R ．ct aI Hc~ tic ⋯ ctl。n for advanc~ hcpatoccllular carcinoma with removal of portal vein tumor thi-orebi S计 ，．1990I108{821 z 黄文坚 原发性肝癌台井门静脉癌栓的研究进展 茸外医学外孵旁 册 ．1991I{2)1 81 晏 藏鼻 (收稿日期1998—0l一09) ⋯ 学皖 篓坊261031 7 弓 、 T (潍坊医学皖。附属医院耳鼻晒喉科潍坊 ) ， ／ 。 鼻咽癌(NPC)是我国东南诸省常见的一种恶性肿瘤。近年 来．本病发病有增加趋势．北方省份并不少见。由于本病早期症 状不明显 ． 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现备异．癌肿的原发部位深而隐蔽．常易造成误谚 或漏诊 ．影响疗效和预后。为了吸取教训 ．． 结经验．现将 8例 鼻咽癌误诊情况作一分析 l 临床资料 1．1 误诗时间 从初诊到确诊．最短者半月 1例 ．1十月 2例． 2个月 3例．3十月 1倒．半年 1铡 1．2 谣谤 种 扁桃体周围脓肿 1例 ．渗出性中耳炎 3例．颈 淋巴结炎 2铡．头痛原因待查 2例 2 典型病例 患者 ，女，26岁．因咽痈 2月．发热伴吞咽困难 4d于 l996 年 1O月 2日人院 患者 2月前因患感冒出现咽部疼痛一未散治 疗。们 前疼痈加重．且发热．体温达 38～39℃，饮水呛嚷，吞咽 田难 ．语言不清．伴头痛 ．全身无力。门诊以 扁桃体厨围脓肿” 收入院。入院查体：青年女性．神志清．精神差 ．营养差．表浅淋 巴结无肿大。啊都牯膜充血．左侧软腭肿胀局部高起．双侧扁桃 体 -度大．充血．表面有脓栓 心、肺 、瘦检查正常。初步诊断为 急性扁桃体炎井左侧扁桃体周围脓肿。给予抗炎治疗．并穿刺． 无脓液抽出。治疗十余天症状无改善．患者又出现左眼球运动 障碍．不能外展．左肩活动无力．随行鼻咽镜检查．见左侧咽臆窝 及咽佃j壁红肿 ．粘膜表面粗糙。颅底 x线片显示破裂孔有破 坏。高位颈侧位片示鼻咽部有密度增高阴影。取活检．病理报 告为 低分化鳞癌 。 3 讨论 NPC病人早期无特睐表现 ．不同癌宿发病部位不同，所出 现的早期症状不一。本病的转移率既高又早。一旦临床症状明 显．出现功能障碍已属晚期。早期病人无特殊表现．临床的主要 症状是回缩性涕血．偏头痛．颈部肿块或耳鸣、耳cjj塞感等。出 现症状即就诊不足7％．多在耳鼻症状出现后 3个月就诊(1] 最初就诊症状也不一定是早期症状．因此应提高对 NPC的警 惕 奉组病人误诊的原因在于；0缺乏对 NPC的认识。②对疾 病缺乏整体和全面分析。@未作鼻咽部的常规专科检查。④缺 乏跟踪观察和定期 矗。因此．凡逼有耳 、鼻症状就谚瞒人(特 别是高发区)．即使是青少年患者亦必须提高警惕 ．井详查鼻咽 等部。鼻咽部发现可疑病变或新生物，取活组织行病理检查是 确诊的唯一依据[2]。 近年来．血清 EB病毒抗体检测．内窥镜检查．HLA型别鉴 定 ．对于早期发现 NPC(甚至无任何症杖)病人．取得了良好的 效果 。据报道．EBVCA／lgA扰怍 的出现可先于肿瘤确诊敷 月[ 。临床上常 由于早期原发灶局限或部分隐蔽．或为粘膜下 型．加之墙垃技术的差异，亦有部分病人辑不刊及时的病理组织 学确诊．而 EBVCA／|gA抗体的出现和升高．常能提示肿瘤的存 在，应密切追踪现察 关键词 鼻咽癌；病理 误谤 参考文献 1 萧轼之．呕科学．上海科学技术出版．1979：309～317 2 中华耳鼻咽啦科杂志编委会．鼻咽癌的误诊误治病例分析 中华耳 鼻咽抖 南志．1994；29(4)：211 3 曾觳．鼻咽癌的检测和早期诊断．中华耳鼻咽喧科杂志，1987l2z {3)，J{5 (收稿 日期 1997—12—12) 维普资讯 http://www.cqvip.com