肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识

! 萱 志2007年 11月第 35卷第 11期 Chin J Cardio1．November 2007．Vo1．35 No．11 肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 刖 茜 肺动脉高压的主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终 导致患者因右心衰竭死亡。右心衰竭是所有类型肺动脉高 压患者致残、致死的共同途径，而肺动脉高压是右心衰竭的 最主要原因，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发 展缓慢。然而，右心衰竭的防治也是心血管科医师无法 回 避 ，且越来越重要的卫生保健问题。 在西方国家，随着研究的进展，肺动脉高压已逐渐成为 备受重视的一大类心血管疾病。2004年美国胸科医师学院 (ACCP)及欧洲心脏病学会(ESC)分别依据循证医学证据制 定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南，规范了临床的诊断和 治疗行为，提出了标准的诊断和治疗流程，使患者预后得到 很大改善 。 尽管我国有些单位目前已采用2003年 WHO关于肺高 血压(简称肺高压)的最新诊断分类标准，但是大多数单位 在临床工作中仍然存在以下问题：(1)诊断术语混乱，概念 不清晰。(2)缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管 检查和急性 肺血管扩 张试 验 (acute pulmonary vasodilator testing)，基本没有开展 6 min步行距离试验。(3)缺乏统一 的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，医师往往根据自己的经验来制定治疗方案，导 致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂。因此 ，迫切需要制 定一个适合我国临床实际的肺动脉高压规范化诊断治疗的 专家共识来指导临床和研究。 为了便于读者了解某一诊疗方法的价值或意义，本专家 共识对支持各诊疗方法循证医学证据等级，以国际通用的方 式 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达如下 ： I类：已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益 、有用和 有效。 Ⅱ类 ：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点。 II a类：有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类 ：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有 效。 Ⅲ类：已证实和(或 )一致公认某诊疗措施无用和无效 并在有些病例可能有害。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平 A：资料来源 于多项随机临床试验 或汇总 通讯作者：胡大一，Email：heart@gw·icc．org · 979· ． 对 策 研 究 ． 分析。 证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随 机试验。 证据水平 C：专家共识和(或)小型试验结果。 专用术语说明与定义 一 、专用术语说明 主要有肺高血压、肺动脉高压和特发性肺动脉高压三个 概念。 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压 ，包括肺动脉高 压、肺静脉高压和混合性肺高压。整个肺循环，任何系统或 者局部病变而引起 的肺循环血压增高均可称为肺 高血压 (简称：肺高压 )，对应英文为“pulmonary hypertension”。目 前可将肺高压分为5大类，具体分类见肺高压的诊断分类。 肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力 正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导 致的肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压力 在正常范围内，所以需要肺毛细血管楔压(PCWP)正常才能 诊断，对应英文为“pulmonary arterial hypertension”。目前被 划分为肺高压的第一大类。需要强调：本文所叙述的诊断治 疗规范均限于肺动脉高压。 特发性肺动脉高压是肺动脉高压的一种，指没有发现任 何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排 除肺静脉压力增高 ，对应英文为“idiopathic pulmonary arterial hypertension”。 二 、定义 肺高压是由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力 进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。目 前肺高血压的诊断标准是：在海平面状态下、静息时、右心导 管检查肺动脉收缩压 >30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)和 (或)肺动脉平均压 >25 mm Hg，或者运动时肺动脉平均压 >30 mm Hg。此外，诊断肺动脉高压，除了上述肺高压的标 准之外 ，尚需包括 PCWP≤15 mm Hg[41。 需要强调，严格的诊断标准应参照右心导管检查数据， 并非无创检查手段估测的数据。 肺高压的诊断分类 1998年以前，肺高压仅分为原发性肺高压和继发性肺 高压两大类。1998年法国 Evian会议，将肺高压分为 5个大 类，2003年威尼斯会议对 Evian诊断分类标准进行修订，将 肺高压共分为 5大类，17个亚类(表 1)。其中最大的变化是 维普资讯 http://www.cqvip.com · 980· 血管病杂志2007年 11月第 35卷第 11期 Chin J Cardio1．November 2007．Vo1．35 No．11 废除原发性肺高压的概念，而将其细分为特发性肺动脉高 压、家族性肺动脉高压、相关因素引起的肺动脉高压(例如减 肥药、HIV感染、胶原血管病和先天性心脏病等)。另外，将 肺静脉闭塞病及肺毛细血管瘤这两类疾病分别从肺静脉高 压和混合性肺高压系列转列入肺动脉高压系列里 。 肺高压分类是根据病因、病理生理及治疗方法的不同而 进行的诊断分类，只有将肺高压患者的诊断定位清楚，才能 制定下一步治疗方案。每一大类肺高压的基本治疗原则都 有很大区别。 表1 2003年威尼斯会议肺高压临床诊断分类 一 、肺动脉高压 1．特发性肺动脉高压 2．家族性肺动脉高压 3．相关因素所致 胶原血管病 先天性体一肺分流性心脏病 门静脉高压 HIV感染 药物和毒物 其他：甲状腺疾病，糖原累积症，Gaucher病，遗传性出血 性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓增生性疾病 ，脾切 除 4．因肺静脉或毛细血管病变导致的肺动脉高压 肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤 新生儿持续性肺动脉高压 二、左心疾病相关的肺高压 1．主要累及左房或左室的心脏疾病 2．左心瓣膜病 三、与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压 1．慢性阻塞性肺疾病 2．间质性肺疾病 3．睡眠呼吸障碍 4．肺泡低通气综合征 5．慢性高原病 6．肺泡一毛细血管发育不良 四、慢性血栓和(或)栓塞性肺高压 1．血栓栓塞近端肺动脉 2．血栓栓塞远端肺动脉 3．非血栓性肺栓塞[肿瘤、虫卵和(或)寄生虫、外源性物质] 五、混合性肺高压 类肉瘤样病，组织细胞增多症 ，淋巴血管瘤病 ，肺血管压迫(腺 瘤，肿瘤，纤维性纵隔炎) 建议：我国应采用威尼斯 WHO肺动脉高压专题会议对 肺高压的诊断分类原则。按照本分类原则明确患者具体诊 断分类。废弃使用“原发性肺动脉高压 、无法解释的肺动脉 高压和继发性肺动脉高压”的诊断名词。 病理解剖 肺动脉高压患者的各级肺动脉均可发生结构重建 ，且严 重程度和患者的预后有一定的相关性。肌型和弹性肺动脉、 微细肺动脉的主要病理改变是中膜肥厚、弹性肺动脉扩张及 内膜粥样硬化。各级N4~"t前或小叶内肺动脉主要表现为 狭窄型动脉病变和复合型动脉病变：狭窄型病变包括肺动脉 中膜平滑肌肥厚、内膜及外膜增厚；复合病变则包括丛样病 变 、扩张性病变和动脉炎性病变 。对临床表现复杂 、诊断 困难的肺动脉高压患者，尽量争取行肺动脉病理解剖学检 杏 。 诊 断 鉴于肺动脉高压诊断的复杂性 ，建议患者到肺血管 疾病专科中心或者具有肺血管专业医师的心血管内科、呼吸 内科、免疫内科或4,JI,内科就诊，进行全面的诊断和功能评 价。建议我国各省市自治区应在本地区建立肺血管病专业 中心， 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 专科医师，建立相应的专科门诊和病房。 建议非肺血管病专业医师，在接诊到可疑肺动脉高压患 者时，应及时将患者转诊到专科医师处进行诊断评价。危重 患者不宜转诊时，应邀请专科医师参与诊治。 一 、病史 1．症状：肺动脉高压本身没有特异性临床表现。最常 见的首发症状是活动后气短、乏力，其他症状有胸痛、咯血 、 眩晕或晕厥 、干咳。气短往往标志肺动脉高压患者出现右心 功能不全。而当发生晕厥或眩晕时，则往往标志患者心输出 量已经明显下降。需要强调，肺高压患者首次出现症状至确 诊的时间间距与预后有明确的相关性 ，因此病历采集时应 准确记录首次出现症状的时间。 2．危险因素：(1)既往史：先天性心脏病、结缔组织病 、 HIV感染史、减肥药物治疗史、肝病及贫血等都是肺动脉高 压病因分类的重要线索，故需要全面采集患者的既往史，这 样既有助明确诊断分类 ，也有助于发现新的危险因素。(2) 个人史：需要注意患者有无危险因素接触史，如印刷厂和加 油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋 、吸毒及染发剂等 特殊接触史。(3)婚育史：女性要注意有无习惯性流产史， 男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯流产等病史。 (4)家族史：家族有无肺动脉高压患者至关重要，有无其他 家族遗传病史对于发现新的危险因素、帮助诊断分类亦具有 重要意义。 二、体格检查 肺动脉高压的体征：因肺动脉压力升高而出现 P：亢进 ； 肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣 关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；晚期右心功能不 全时出现颈静脉充盈或怒张 ；下肢浮肿 ；紫绀；右室充盈『玉 升高可出现颈静脉巨大“a”波 ；右室肥厚可导致剑突下出现 抬举性搏动；出现 S 表示右心室舒张充盈压增高及右心功 能不全，约38％的患者可闻及右室 S 奔马律。 颈静脉检查有助于帮助判断右心房压 力。患者采取 45。半卧位 ．尽量取颈静脉搏动最高点至胸骨柄之间的距离， 用厘米表示 ，再加上 5 cm(代表右心房到胸骨柄的距离)即 为估测的右心房压力(cm H：O，1 cm H：O=0．098 kPa)。右 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华心血管病杂志2007年 l1月第35卷第 ll期 Chin J Cardiol，November 2007，Vo1．35 No．1l 心房压力是判断患者预后的重要指标。 需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提 示诊断。 1．左 向右分 流 的先 天性 心脏病 出现紫绀 和杵状 指 (趾)，往往提示艾森曼格综合征；差异性紫绀和杵状趾(无 杵状指)是动脉导管未闭合并阻力型肺高压(艾森曼格综合 征)的特征性表现。 2．反复自发性鼻衄、特异性体表皮肤毛细血管扩张往往 提示遗传性出血性毛细血管扩张症。 3．皮疹、面部红斑、黏膜溃疡 、关节肿胀畸形 、外周血管 杂音等是提示结缔组织病的征象。 三 、实验室检查 1．心电图：肺动脉高压患者的心电图表现缺乏特异性 ， 但有助于评价 ：(1)病情严重程度。(2)治疗是否有效。(3) 肺动脉高压分类。 有以下心电图改变时往往提示存在肺动脉高压：(1)电 轴右偏。(2)l导联出现 S波。(3)右心室高电压 。(4)右 胸前导联可出现 sT段压低、T波低平或倒置。其发生 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 是由于肺动脉高压造成右室肥厚，继而心包心肌张力增加影 响心肌供血。肺动脉阻力越高 ，增加 的速度越快 (所用时间 越短)，心电图反映心肌缺血的敏感性越高。 需要强调的是：心电图正常不能排除肺动脉高压。 2．胸部 x线片检查 ：肺动脉高压患者胸部 x线检查征 象可能有：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管 稀疏一“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部 X线检查还 助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分 流性畸形。 胸部 x线检查对于中、重度的肺动脉高压患者有更高 的诊断价值，胸部 x线正常并不能排除肺动脉高压。 3．超声心动图：超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的 无创性检查方法，在不合并肺动脉口狭窄、肺动脉闭锁及右 室流出道梗阻时，肺动脉收缩压 (sPAP)等于 右室收缩压 (sRVP)。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房 压差来估测 RVSP。按照改 良柏努力公式，右房、室压差大约 等于4V ，V是三尖瓣最大反流速度(m／s)。RVSP=4V + RAP(右房压)，右房压可以用标准右房压 5～10 ITlm Hg计 算，也可以用吸气末下腔静脉塌陷程度估测值。目前国际推 荐超声心动图拟诊肺动脉高压的标准为：肺动脉收缩压1>40 Inn Hg㈨ 。 有些患者只有运动时才会出现肺动脉压升高，因此有必 要对有危险因素的患者进行运动负荷或者药物负荷超声心 动图检查(常用中心静脉泵入腺苷注射液 )，进行肺动脉高 压的早期筛查。 总之，超声心动图在肺动脉高压诊断中的重要价值有： (1)估测肺动脉收缩压。(2)评估病情严重程度和预后 ：包 括有房压、左右室大小 、Tel指数以及有无心包积液等。(3) 病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并 叮排除左心病变 所致的被动性肺动脉压力升高。 4．肺功能评价：肺功能评价是鉴别诊断常规检查方法之 一 ，如无禁忌 ，所有肺动脉高压患者均应进行肺功能检查和 动脉血气分析，了解患者有无通气障碍及弥散障碍。 5．睡眠监测：约有 15％阻塞性 睡眠呼吸障碍的患者合 并肺高压，肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。 6．胸部 CT：主要目的是了解有无肺间质病变及其程度、 肺及胸腔有无占位病变、肺动脉内有无 占位病变、血管壁有 无增厚、主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。进行 CT肺动脉造影可使大多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压确 诊，从而避免风险更大的肺动脉造影检查。 7．肺通气灌注扫描：肺动脉高压患者的肺通气灌注扫 描可以完全正常，也可在外周发现～些小的非节段性缺损。 由于肺动脉高压通气功能一般正常，所以往往会呈现 V／Q 比例失调。肺通气灌注扫描对于诊断慢性血栓栓塞性肺高 压(CTEPH)有比较重要的价值。 8．右心导管检查：右心导管检查不仅是确诊肺动脉高 压的金标准，也是指导确定科学治疗方案必不可少的手 段 。对病情稳定、WHO肺动脉高压功能分级 I～Ⅲ级、 没有明确禁忌证的患者均应积极开展标准的右心导管检查。 一 般认为以下指标是右心导管检查过程中所必须获得 的参数：(1)心率和体循环血压。(2)上下腔静脉压力、血氧 饱和度和氧分压。(3)右心房 、右心室压力和血氧饱和度。 (4)肺动脉压力、血氧饱和度。(5)心输 出量、心搏指数。 (6)肺循环阻力。(7)肺动脉阻力。(8)体循环阻力。(9) PCWP。 临床诊断肺动脉高压时，PCWP必须≤15 mm Hg。为测 量 PCWP和心输出量，推荐使用带有气囊的四腔或者六腔漂 浮导管进行右心导管检查。心导管室工作站应该配备心输 出量测量相应插件与导线，或者单独配备血液动力学监测设 备。 9．急性肺血管扩张试验：部分肺动脉高压，尤其是特发 性肺动脉高压 ，发病机制可能与肺血管痉挛有关 ，肺血管扩 张试验是筛选这些患者的有效手段。急性肺血管扩张试验 阳性提示肺循环内有相当多的小肺动脉处于痉挛状态。研 究证实，采用钙通道阻滞剂治疗可显著改善试验结果阳性患 者的预后 。另外，首次急性肺血管扩张试验总肺阻力指 数下降 >50％的患者预后优于反应相对较低的患者 。因 此，患者首次行右心导管检查时，行急性肺血管扩张试验尤 为重要。 试验药物与方法：目前国际上公认可用于急性肺血管扩 张试 验 的 药 物 有 3种 ：依 前 列 醇 (epoprosteno1)、腺 苷 (adenosine)和一氧化氮(nitric oxide，NO)。在国内主要有 2 种药物：吸入用伊洛前列素液(iloprost，商品名：万他维，德国 拜耳先灵公司)和腺苷注射液(商品名：艾朵，辽宁诺康医药 有限公司)。 吸入用伊洛前列素试验方法：在右 导管检查获取 了基 线血液动力学资料之后，开始进行急性肺血管扩张试验。吸 入用伊洛前列素剂量是 5～10 g，持续吸入约 10 min，吸入 维普资讯 http://www.cqvip.com 982 !生 !! 筮 鲞箍 11期 Chin J Cardiol，November 2007．Vo1．35 No ． 11 结束立即重复测定肺动脉平均压、心输 出量等参数，观察吸 入前后患者的血液动力学变化，判断患者是否试验阳性。 腺苷注射液是国际公认急性肺血管扩张试验用药。具 体试验方法：在右心导管检查获取了基线血液动力学资料之 后 ，开始从 中心静脉或肺动脉泵人腺苷 ，起始剂量为50 g· kg～ 。min～，每 2 min递增 25 g·kg～·min～，直至达到 最大剂量(200～300 Ixg·kg～ ·min )或最大耐受量。 终止急性肺血管扩张试验的指征包括以下情况：(1)体 循环收缩压下降超过30％或低于85 mm Hg。(2)心率增加 超过 40％或大于 100 次／min。(3)心率低于 60~／min并 出现体循环低血压。(4)发生不可耐受的不良反应。(5) 肺动脉压下降达到目标值。(6)血管扩张剂已应用至最大 剂量。 急性肺血管扩张试验阳性标准：平均肺动脉压下降到 40 mm Hg之下 ；平均肺动脉压下降幅度超过 10 mm Hg；心 输出量增加或至少不变。必须满足此三项标准 ，才可将患者 诊断为试验结果阳性。 阳性患者可以口服钙通道阻滞剂治疗。但在治疗 12个 月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对钙通道阻滞 剂是否持续敏感。国外研究表明，初次急性肺血管扩张试验 阳性患者中仅54％能够从钙通道阻滞剂治疗 中长期获益， 另约46％的患者则变为阴性。因此建议对初次检查 阳性的 患者接受钙通道阻滞剂治疗 1年后再次行急性肺血管扩张 试验，结果仍阳性则表示该患者持续敏感，可继续给予钙通 道阻滞剂治疗⋯J。 国内外的研究已经证实，特发性肺动脉高压患者中仅约 10％急性肺血管扩张试验呈阳性 ，其他类型患者阳性率更 低 。但国际上仍建议对所有类型的肺动脉高压患者在行 首次右心导管检查时完成急性肺血管扩张试验，以间接判断 患者肺血管的病理改变严重程度和可逆性。 10．肺动脉造影检查指征：(1)临床怀疑有慢性血栓栓 塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据。(2)慢性血栓 栓塞性肺高压术前评价。(3)临床诊断为肺血管炎，需要 了 解肺血管受累程度。(4)诊断肺动脉内肿瘤。 需要注意的是 ：肺动脉造影并非肺动脉高压常规的检查 项 目。血液动力学不稳定的肺动脉高压患者进行肺动脉造 影可能会导致右心功能衰竭加重，甚至猝死。 四、心肺功能评价 1．6 min步行距离试验(6 minutes walk test)：6 min步行 距离试验是评价肺动脉高压患者活动耐量最重要的检查方 法 ’ 。在西方肺动脉高压临床诊治中心，肺动脉高压患者 首次入院后常规进行此项试验，而且首次住院的6 min步行 距离与预后有明显的相关性。此外，6 min步行距离试验也 是评价治疗是否有效的关键方法，几乎所有的肺动脉高压新 药临床研究均采用 6 min步行距离作为主要观察终点[13-14]。 建议每例肺动脉高压患者在住院过程中，均进行 6 min 步行距离试验检测。具体试验操作方法请参阅文献[15]。 试验结果需要按照标准格式记录(表 2)。Borg呼吸困难分 级指数与 6 min步行距离试验结合可用来评价肺动脉高压 患者的心肺功能状态，具体分级方法见表3。 2．WHO肺动脉高压功能评级：1998年第二次 WHO肺 动脉高压专题会议上就已经提出对肺动脉高压患者的活动 耐量应该有一个统一的分级评价标准，其分级原则可根据纽 约心脏病协会心功能分级标准修订 ，但加入了肺动脉高压症 状的描述(表 4)。国外研究证实，患者首次入院时的肺动脉 高压功能评级与预后密切相关 'l6_。国内的研究也表明， 首次人院肺动脉高压功能 Ⅱ级的患者预后远好于Ⅲ级或Ⅳ 级的患者 。 因此，本共识建议对每例肺动脉高压患者都应该进行准 确的功能评级。治疗之后功能评级的变化，是疗效评价重要 指标。 五、早期筛查 目前已知结缔组织病患者、先天性心脏病患者、特发性 肺动脉高压及家族性肺动脉高压患者的亲属 、肝硬化患者、 溶血性贫血患者 、服用减肥药人群、HIV感染患者、遗传性出 血性毛细血管扩张症患者及亲属等均是肺动脉高压危险人 表 2 6 min步行距离试验结果报告表 姓 名 性别 年龄 病区 病案号 目前诊断 心功能分级 试验 日期 步行距离 试验 l 试验后 心率 血压 血氧饱和度 Borg呼吸困难分级 试验中患者出现的症状 备 注 试验者： 报告者： 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华心血管病杂志2007年 l1月第35卷第 l1期 Chin J Cardiol，November 2007，Vo1．35 No．11 表 3 Borg scale分级 没有任何呼吸困难症状 呼吸困难症状非常非常轻微(刚刚能觉察到) 呼吸困难症状非常轻微 呼吸困难症状轻微(轻) 有中等程度的呼吸困难症状 呼吸困难症状稍微有点重 呼吸困难症状严重(重) 呼吸困难症状非常重 呼吸困难症状非常非常严重(最重) 表 4 WHO肺动脉高压患者功能分级评价标准 T缸 患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏 纵 力、胸痛或黑嚎 TT罐 患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但 日常活动会 “纵 出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥 TⅡ细 患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于 日常活 纵 动量时即出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥 n 钮 患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息 “纵 时可有气短和(或)乏力，任何体力活动都可加重症状 群。本共识建议临床医师应积极对肺动脉高压高危人群定 期进行超声心动图的筛查，必要时进行腺苷药物负荷超声心 动图筛查，以便于早期发现其中的肺动脉高压患者并早进行 干预治疗 。 关于肺动脉高压诊断的建议： I类： 1．对疑诊肺动脉高压患者应行右心导管检查。以明确诊 断并判断严重程度(证据水平：A)。 2．对肺动脉高压患者进行右心导管检查及急性肺血管 扩张试验，以指导选择治疗方案 (证据水平：B)。 3．对确诊或疑诊的肺高压患者，应进行超声心动图检 查以明确是否存在左心室或右心室功能障碍、是否合并心脏 瓣膜病、测量左心房和左心室大小 (证据水平：A)。 4．应选择短效药物如腺苷或伊洛前列素对特发性肺动 脉高压患者进行急性肺血管扩张试验(证据水平 ：A)。 5．对肺动脉高压患者常规进行 6 rain步行距离试验， 以评价患者的活动耐量、疾病的严重程度、治疗反应及预后 (证据水平：B)。 6．对无明确病因的肺动脉高压患者应进行结缔组织疾 病和 HⅣ 感染相关的血清学筛查(证据水平：C)。 II a类： 1．对疑诊肺动脉高压的患者，应采用超声心动图估测 肺动脉收缩压 ，观察有无右心房扩大、右心室扩大及心包积 液等心脏异常 (证据水平：C)。 2．对肺高压患者应进行肺功能检查和动脉血气分析以 明确是否存在肺疾病(证据水平：C)。 · 983· 3．对肺动脉高压高危险人群定期进行超声心动图或负 荷超声心动图检查，有助于及早发现肺动脉高压(证据水平： C)。 4．对系统性硬化患者应定期(每 6一l2个月 )进行肺功 能检查(如 DL 。)以明确是否存在肺血管疾病或肺间质疾 病 (证据水平：B)。 II b类： 1．对疑诊肺动脉高压的患者，心电图并不是一种有效 筛查肺动脉高压的手段，但心电图可以评估已确诊肺动脉高 压患者的预后 (证据水平：C)。 2．对疑诊肺动脉高压的患者，胸部 x线检查有助于发 现肺动脉高压征象，并可对其他相关疾病进行筛查 (证据水 平：C)。 3．对肺高压确诊或疑诊患者 ，应进行多普勒超声心动图 检查以明确是否存在心内或大血管分流(证据水平：C)。 4．应由经验丰富的肺血管专业内科医师对患者进行急 性肺血管扩张试验(证据水平：C)。 肺动脉高压诊断流程见图1。 治 疗 鉴于肺动脉高压患者治疗方法的复杂性，建议肺动脉高 压患者到专科医疗机构接受治疗。非肺血管病专业医师在接 诊肺动脉高压患者后，建议尽量将患者转送到专科医师处进 行治疗。如因病情危重不宜转诊，应及时请专科医师会诊。 一 、肺动脉高压的传统治疗 传统内科治疗包括吸氧、利尿、强心和抗凝。主要是针 对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成。先天性心脏病患 者应尽早行介入封堵或外科修补矫治术。 1．氧疗：肺动脉高压患者吸氧治疗的指征是血氧饱和度 低于90％；先天性体．肺分流性心脏病引起的肺动脉高压则 无此限制。 2．利尿剂：对于合并右心功能不全 的肺动脉高压患者， 初始治疗应给予利尿剂。治疗期间应密切监测血钾，使血钾 维持在正常水平。 3．地高辛：心输出量低于4 L／min或心搏指数低于2．5 L·min～·m-2是应用地高辛的绝对指征；另外，右心室明 显扩张、基础心率大于 100~／min、心室率偏快的心房颤动 等均是应用地高辛的指征【l 。 4．华法林：为了对抗肺动脉原位血栓形成，一般使 INR 控制在 1．5～2．0之间。 5．多巴胺 ：是重度右心衰竭 (心功能Ⅳ级)和急性右心 衰竭患者首选的正性肌力药物 ，一般起始剂量为 3—5 g· kg～ ·min～，可逐渐加量到 8—10 g·kg～ ·min 甚至更 高。 二、肺血管扩张剂 目前临床上应用的血管扩张剂有：钙通道阻滞剂、前列 环素及其结构类似物、内皮素受体拈抗剂和5型磷酸二酯酶 抑制剂。 级 级 级 级 级 级 级 级 级 级 级 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 维普资讯 http://www.cqvip.com · 984· ! 暨痘苤盍 !生! 筮 鲞第11期 Chin J Cardiol。Noveiilber 2007．V01．35 N0．11 肺高压由左心疾病引起? L 否 肺高压由先天性心脏病引起? 否 是 左心收缩功能紊乱、舒张功能紊 乱、瓣膜病：给予相应治疗或进一 步检查，如左心或右心导管检查 结构异常、分流：外科手术、内科治 疗或进一步检查明确病因，如右心或 左心导管检查 肺高压由结缔组织病或HⅣ引起? L墨 否 肺高压 由慢性血栓栓塞所致? 是 否l 至 肺 高压 由肺部疾病 或缺氧 所致? 否I 是 肺高压对活动耐量的影响? 准确检测血液动力学手段? 右心导管检查 硬皮病、系统性红斑狼疮或其他 结缔组织病、HIV：内科治疗、 进一步检查如右心导管检查 慢性肺栓塞是否确诊?能否手术治 疗?肺血管造影 是 进一步行CT、MRI检查协助诊断：外科 血栓取除术或内科治疗；抗凝治疗 肝性肺病、缺氧或睡眠障碍： 内科治疗、吸 氧、给予适当的正压通气；进一步检查如右 心导管检查 对每例患者进行活动耐量测试：基线状态、 估计预后，治疗过程中动态记录变化 测量肺动脉压、右心房压、肺毛细血管楔压、跨肺压 差、心输出量、肺血管阻力、混合静脉血氧饱和度 及进行急性肺血管扩张试验 图1 肺动脉高压诊断流程图 1．钙通道阻滞剂 ：只有急性肺血管扩张试验结果阳性 的患者才能从钙通道阻滞剂治疗中获益。由于钙通道阻滞 剂有导致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功能 衰竭加重、诱发肺水肿等危险，故对尚未进行急性肺血管扩 张试验的患者不能盲目应用钙通道阻滞剂。对正在服用且 疗效不佳的患者应逐渐减量至停用。 对急性肺血管扩张试验结果阳性的患者应根据心率情 况选择钙通道阻滞剂 ，基 础心率较慢的患者选择二 氢吡啶类(fluazifop)；基础 心率较快的患者则选择地 尔硫革 (dilitazem)。为避 免并发症的发生，推荐使 用短效药物，并从小剂量 开始应用，在体循环血压 没有明显变化的情况下， 逐渐递增剂量，争取数周 内增加到最大耐受剂量。 然后维持应用。应用 1年 还应再次行急性肺血管扩 张试验重新评价患者是否 持续敏感，只有长期敏感 者才能继续应用。 2．前列环素类药物： 静 脉 依 前 列 醇 (epoprosteno1)是第一个在 欧洲上市的前列环素类药 物，对各类肺动脉高压患 者都有明显疗效。后来依 次有伊洛前列素、曲前列 环素、贝前列环素等药物 相继在欧洲、美国、日本等 国家上市用于治疗肺动脉 高压。除了贝前列环素之 外，其他前列环素类药物 均取得较好疗效。 目前在我国只有吸入 用伊洛前列素(商品名：万 他维)上市。该药可选择 性作用于肺血管，其化学 性质较依前列醇明显稳 定。国内已经有不同类型 肺动脉高压患者在使用吸 入用伊洛前列素 ，疗程长 短不一。国外研究表 明， 对于大部分肺动脉高压患 者，该药可以快速降低肺 血管 阻 力，增 加 心 输 出 量 ’ J。该药静脉注射表现为双相消除的特点，平均半衰 期分别为3—5 min以及15—30 min。起效迅速，但作用时间 较短。因此建议，每天吸入治疗次数为6—9次。每次吸入 的剂量应该因人而异，具体需要急性肺血管扩张试验确定。 根据目前国内的经验，每次吸入剂量至少在 5—20 g，每天 吸入6次。长期应用该药，可降低肺动脉压力和肺血管阻 力。提高运动耐量，改善生活质量。应强调，使用该药吸入治 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华心血管病杂志 2007年 11月第 35卷第 11期 Chin J Cardiol。November 2007．Vo1．35 No．11 疗的肺动脉高压患者需接受雾化器使用培训，以避免不恰当 应用而浪费药品，并确保达到最佳疗效。 3．内皮素受体拮抗剂：内皮素受体拮抗剂目前在国外已 经有双重内皮素受体拈抗剂波生坦和选择性内皮素 A受体 拮抗剂西他生坦上市。二者都是口服治疗肺动脉高压的药 物。其中波生坦是2002年正式在欧洲批准上市，目前已经 有多项多中心对照临床试验结果发表，均证实该药可改善肺 动脉高压患者的临床症状和血液动力学指标，提高运动耐 量，改善生活质量和生存率，推迟I临床恶化的时间 。欧 洲和美国的指南认为该药是治疗心功能Ⅲ级肺动脉高压患 者首选治疗药物 j。西他生坦刚刚在国外上市，其疗效、 不良反应及安全性需要进一步评价。 我国目前仅有波生坦(bosentan，商品名：全可利，瑞士爱 可泰隆公司产)上市，其在我国注册的适应证有特发性肺动 脉高压以及硬皮病相关肺动脉高压，在国外还有先天性心脏 病相关肺动脉高压的适应证。目前推荐用法是初始剂量 62．5 mg，2次／d，连用4周后加量至 125 mg，2次／d维持治 疗。需要特别注意 ，由于具有潜在的肝脏毒性，建议治疗期 间至少每月监测 1次肝功能。如转氨酶增高小于等于正常 值高限3倍，可以继续用药观察；3～5倍之间，可以减半剂 量继续使用或暂停用药，每2周监测 1次肝功能，待转氨酶 恢复正常后再次使用；5—8倍之间，暂停用药，每2周监测 1 次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药；但当达8 倍以上时，需要立即停止使用，终生不再考虑重新用药。 国内已有近80例患者接受了波生坦治疗，主要是特发 性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压以及先心病相关 肺动脉高压的患者。治疗初步结果显示，疗效明显、安全性 好。可以降低肺阻力，增加心输出量，改善患者的运动耐量。 4．5型磷酸二酯酶抑制剂：目前国外治疗肺动脉高压的 此类药物只有西地那非(sildenafil，美 国辉瑞公司)正式上 市 ，商品名为“REVATIO”[23 3。我国目前尚未批准西地那非 用于肺动脉高压的适应证，也没有用于治疗肺动脉高压的专 用剂型。需要注意，国内已有患者正在使用西地那非或伐地 那非(vardenafil)治疗肺动脉高压，但剂量与方法较混乱。西 地那非的用法建议按照国外推荐的剂量即20 mg，3次／d治 疗 ¨。而伐地那非治疗剂量的国内经验为5 mg，1次／d持 续 2～4周后过渡为 5 mg，2次／d，略低于国外应用的剂 量 。 5．联合药物治疗：联合药物治疗能够增强疗效，减轻单 一 药物剂量过大引起的不良反应，是肺动脉高压治疗研究的 方向。但目前国内外均尚无大规模、随机对照临床研究试验 循证医学证据支持联合药物治疗。 6．其他：NO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长期 应用，因此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其 作为长期治疗药物。精氨酸是合成 NO的底物，补充 L一精氨 酸能增加 NO的合成，降低肺动脉压，是一种辅助性治 疗 ]。浙江大学医学院第一医院陈君柱等 尝试使用内 皮祖细胞移植治疗了15例特发性肺动脉高压患者，初步取 · 985· 得较好的疗效，但病例数尚少，且远期预后有待观察。 三、房间隔造 口术 经充分上述内科治疗之后，患者症状仍无明显好转，即 可推荐患者进行房间隔造口术。入选标准：重度肺动脉高压 (重度肺动脉高压的标准为肺动脉收缩压 >70 mm Hg)患 者；经过充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和(或)右心衰 竭等待肺移植或心肺联合移植；静息状态下动脉血氧饱和度 >90％，红细胞压积 >35％，确保术后能维持足够的体循环 血氧运输；患者及家属同意进行治疗并签署知情同意 书 ]。排除标准：超声心动图或者右心导管证实存在解 剖上的房间交通 ；右房压 >20 mm Hg。 目前，房间隔造口术国内报道较少，对于没有条件使用 前列环素的发展中国家和地区，WHO推荐开展此项技术。 主要目的是减轻右心负荷，增加左心搏出量而改善症状。 四、肺移植 在国外，单侧肺移植、双肺移植、活体肺叶移植及心肺移 植已较广泛应用于肺动脉高压患者的治疗，主要指征：经充 分内科治疗而无明显疗效的患者。肺移植术明显延长了这 些患者的寿命和生活质量，术后患者可以停止使用治疗肺动 脉高压的药物 ]。 我国已有肺移植治疗肺动脉高压的报道，建议有条件的 单位，在严格掌握手术指征的前提下积极开展此项技术治疗 终末期肺动脉高压。 五、基因治疗 国外已有成功报道，但距离临床推广使用尚需时日[31j。 关于肺动脉高压内科治疗的建议： I类： 1．对肺动脉高压患者应给予吸氧治疗。使动脉血氧饱 和度始终维持在 9o％以上(证据水平：C)。 2．如果缺乏血管扩张试验阳性证据，不能仅凭借经验 对肺动脉高压患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平：C)。 3．WHO功能分级Ⅲ级的肺动脉高压患者，如果不适合 应用钙通道阻滞剂治疗或治疗无效。建议长期应用波生坦治 疗(证据水平：A)。 Ⅱa类： 1．特发性肺动脉高压患者应接受华法林抗凝治疗 (证 据水平：B)。 2．对不合并右心功能衰竭且血管扩张试验阳性的肺动 脉高压患者，给予口服钙通道阻滞剂治疗(证据水平：c)。 3．WHO功能分级Ⅲ级的肺动脉高压患者．如果不适合 应用钙通道阻滞剂治疗或治疗无效，适合长期吸入伊洛前列 素治疗(证据水平：B)。 4．WHO功能分级Ⅳ级的肺动脉高压患者 ，应用波生坦 治疗(证据水平：A)。 Ⅱb类： 1．对结缔组织病或先天性心脏病相关肺动脉高压患者 进行急性肺血管扩张试验(证据水平：C)。 2．对结缔组织病或先天性心脏病相关的肺动脉高压患 维普资讯 http://www.cqvip.com · 986· 蟹痘 盍 !生 1月第35卷第 11期 Chin J Cardiol，Noverober 2007．V01．35 N0．11 者考虑抗凝治疗(证据水平：C)。 3．WHO功能分级Ⅳ级的肺动脉高压患者。选择吸入伊 洛前列素治疗(证据水平：C)。 4．WHO功能分级Ⅲ级的肺动脉高压患者。选择西地那 非或伐地那非治疗 (证据水平：C)。 Ⅲ类： 1．未进行急性肺血管扩张试验 。仅凭经验 即对肺动脉 高压患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平：A)。 2．WHO功能分级Ⅲ级或Ⅳ级肺动脉高压患者选择前 列腺素 E1地尔治疗(证据水平：C)。 3．WHO功能分级Ⅲ级或Ⅳ级的肺动脉高压患者选择 ACEI或 ARB治疗(证据水平：C)。 肺动脉高压治疗流程见图2。 图2 肺动脉高压治疗流程图 编写组成员(按姓氏笔画排序)：王广义 朱鲜阳 余再新 吴炳 祥 张维君 胡大一 荆志成 专家组成员(按姓氏笔画排序)：马长生 王广义 王乐民 宁 田海 刘雪 芹 阮英卯 何 建 国 余再新 吴炳祥 张卫 泽 张维君 李广平 李新 立 王 乐民 沈 节 艳 马爱群 朱鲜阳 张 运 沈 卫峰 刘雪芹 陈 君 柱 方 全 许 玉 韵 张 晓 沈 节 艳 陈君 柱 周 达新 林 曙 光 荆志成 高润霖 戚文航 黄德嘉 傅向华 程显声 霍 勇 秘书组：荆志成 徐希奇 蒋 柯 元南 黄 岚 葛均波 鑫 张 参 考 文 献 柳 志红 黄 峻 蒋文平 炜 胡 大 一 黄从新 韩雅玲 [1]Proceeding of 3rd World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension． Venice， Italy， June 23-25，2003． J Am Coil Cardiol，2004，43(2 Suppl S)：lS-90S． [2]Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension： ACCP evidence—based clinical practice guidelines．Chest，2004． 126(Suppl 1)：lS_92S． [3]Galie N，Torbicki A，BarstA，eta1．Guidelines on diagnosisand treatment of pulmonary arterial hypertension． The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hyoertension of the European Society of Cardiology．Eur Heart J，2004，25(24)： 2243-2278． [4]Barst RJ，McGoon M，Torbicki A，et a1．Diagnosis and differential 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