膝关节骨性关节病及其治疗现状

膝关节骨性关节病及其治疗现状 首都医科大学附属北京友谊医院骨科李强 教授，主任医师 膝关节骨性关节病及其治疗现状-概念 什么是骨性关节病（OA） OA 的定义：可动关节由于关节软骨退行性变和在关节 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面、边缘形成新骨 为其特征的内在的非炎症性疾病。 以关节软骨完整性受损，软骨下骨破坏和关节边缘骨赘形成相关的一组异质 性疾病 －美国风湿病学院(1986) OA 的特征可概括为：（1）功能退变；（2）软骨损害；（3）关节表面周围 的新骨形成。（图 1） 图 1 正常膝关节和骨性关节病示意图及 X线表现 骨关节病(OA)的危害 它是世界上最常见的关节病，随着年龄增大患病率迅速上升。65 岁以上人 群大多数（78%）受影响 75岁以上人群 80%受影响。病残率高。在美国 50岁以上男性中，OA 是仅次于缺 血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因。膝骨关节炎是发达国家中年以上人 群慢性致残的主要原因（图 2）。 图 2 骨关节病引起关节僵硬，疼痛，变形，行走困难 骨关节炎的流行病学 地点 普查人数 骨关节炎发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7% 60岁以上病人占 78.5%；50岁以后女性患者明显多于男性。 基本医学知识普及：什么是关节软骨 很多病友听到医生说自己的膝关节出毛病了，及所谓软骨病变。软骨在哪 里？是常说的脆骨吗？ 顾名思义，关节软骨位于关节表面，由维持功能的基质及软骨细胞组成，后 者合成、维持营养（图 3）。打个形象的比方，我们熟悉的墙壁组成，墙皮相当 于关节软骨，墙砖相当于软骨下的骨头。 图 3 关节软骨的构成：在胶原纤维构成的网状结构中散布着软骨细胞和蛋白多 糖（口服 补充氨基葡萄糖或注射透明质酸就是补充这种成分。网状结构消失，疗效就不 佳）。 图 4 退变的关节软骨 骨关节病分期： 骨关节病主要分为早期，中期和末期。保守治疗的最佳时期是早期和中期。 末期只能接受人工膝关节置换术治疗病患。 图 5 正常的关节软骨 图 6骨关节病早期 图 7骨关节病中期 图 8 骨关节病末期 膝关节骨性关节病及其治疗现状-药物，体疗 图 9 膝关节骨关节病末期软骨下骨坏死硬化 OA临床表现 缓慢，进行性，反复发作关节疼痛。劳累、受凉可以诱发疼痛。 关节肿胀，变形 关节僵硬，活动受限 伴继发性滑膜炎，表现为关节肿胀，积液。伴发滑膜炎的 OA治疗比较困难。 OA 的治疗 病因治疗： 针对疾病基本过程 抑制软骨退变，增加合成 积极探索 症状治疗 缓解疼痛 改善功能 防止残疾 OA 治 疗 基 本 原 则 图 10 国际卫生组织推荐的骨关节病治疗的金字塔模式 OA治疗选择 药物治疗 手术治疗 辅助治疗 治疗骨关节炎药物的分类 非特异性药物 解热镇痛药：阿斯匹林，对乙酰氨基酚等 非甾体抗炎药: 布洛芬，双氯酚酸，消炎痛等 甾体（激素类）抗炎药 特异性药物（缓解症状药物，疾病改善药物） 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 透明质酸（粘液补充疗法） 什么是 NSAIDs？ 是 Non-steroid Anti-inflammation Drugs 的缩写。中文：“非甾体（激素） 类抗炎药”的简称 NSAIDs的定义： 是指除肾上腺皮质激素外，用来治疗炎症，特别是类风湿性关节炎的药物 非甾体抗炎药 NSAIDs 目前治疗骨关节炎的常规用药是非甾体抗炎药。非甾体抗炎药通过抑制环氧 化酶的作用，抑制前列腺素的合成，从而达到抗炎止疼的目的。对于骨关节炎这 种关节软骨的退行性疾病来说，使用非甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用 某些非甾体抗炎药物，甚至会加重骨关节炎的病理进展（如消炎痛等）。此外非 甾体抗炎药物有比较大的副作用，例如胃肠道刺激等。近年来国际上开发的 COX2 选择性环氧化酶抑制剂，对胃肠道刺激降低，其临床使用的副作用有所降低。但 是对于骨关节炎的治疗仍然缺乏特异性。 需要注意的是，此类有些药物长期服用，会对关节软骨修复起抑制作用， 降低氨基葡萄糖类药物或注射用透明质酸药物的疗效。服前须向关节外科专业 的医师咨询。 甾体（激素类）抗炎药 关节内封闭：抗炎、消肿。我主张不常规应用，只用于并发滑膜炎的病人。 但长期应用有加重病情的可能。 最常用的药物是得宝松，它是一种长效和短效作用的混合制剂，用一次可以 维持 3周。使用前必须除外关节感染。糖尿病患者慎用。 特异性药物治疗-氨基葡萄糖 氨基葡萄糖是软骨细胞生物代谢必需的生理物质。软骨细胞利用氨基葡萄糖 合成大分子的粘多糖，这些蛋白聚糖构成软骨基质重要的组成部分，与 II型胶 原纤维一起维持软骨的形态和功能。（图 11) 图 11 关节软骨的结构 氨基葡萄糖疗效 国内外的临床研究显示，与治疗骨关节炎传统的药物，如非甾体抗炎药相比， 氨基葡萄糖短期内改善骨关节炎病人症状的疗效等同于或好于后者，而安全性是 后者的 10倍以上。 氨基葡萄糖疗效 与非甾体抗炎药不同的是，氨基葡萄糖的治疗效果在停药后不会迅速消失， 而是维持相当长的一段时间。 国内的研究结果提示，服用氨基葡萄糖治疗 5周后，有 2/3的病人其疗效持 续达 4－6个月。 国外最新的研究结果提示，连续服用氨基葡萄糖 3年后，与对照组的病人相 比，氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变，而对照组病人的患病关 节间隙显著狭窄，每年减小 1mm。 特异性药物治疗-透明质酸关节内注射疗法 粘弹性补充疗法 （图 12） 20 世纪 70年代，Balazs等人最先提出通过补充外源性 HA，恢复滑液的润 滑功能，促进软骨的修复，改善关节功能。 图 12 VS 疗法示意图 VS疗法最大程度满足 OA 治疗四项原则包括: 保护软骨、润滑 关节、抑制炎症、 缓解疼痛、促进内源性 HA分泌，从而达到 缓解疼痛、改善功能、缓解病程进展、 提高生活质量的目标。 玻璃酸钠在关节中的生理功能包括：润滑关节，缓冲应力，减 轻摩擦，充当填充剂和扩散屏障清道夫功能 非药物治疗 减少关节的负重，避免有害动作，急性期夹板或石膏支具 游泳、散步、低运动量的有氧锻炼和关节伸曲活动范围练习， 静 力收缩练习。 冷敷与热敷：湿热治疗，热水浴、石蜡浴，蒸气浴、温泉浴。干热疗法。 冰 袋 减轻肿胀与止痛， 循环不良者禁用冷敷。 经皮神经电刺激（TENS）：痛区皮下放电极，脉冲电刺激。TENS 阻断神经 信号传导并改善对痛觉的感受。 针灸：刺激大脑与神经中枢释放天然镇痛物质。 体疗按摩：增加局部血液循环，按摩师对疾病要非常了解。 辅助治疗 减肥，控制体重 物理治疗包括：体疗、支具、手杖和助步器 中医中药：辩证施治,驱风除湿、活血化瘀、舒筋止痛。 体 疗 如何制定锻炼 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目 标。 患者要参与计划的制定，短期目标在 2-3周可以达到，短期目标的实现可以增强 患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天 20分钟、每周 2天开始，随着患者 能力提高逐渐增加。 每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。 热身活动 5-10 分钟，低强度的关节重复活动 锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习（以下分述） 调整期 5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。 关节活动练习 关节活动练习通常是康复过程的第一步。 主要目的是减轻僵硬，增加关节活动，防止软组织挛缩。 炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的。类风湿关节炎的急性期关 节活动应在无痛范围内。非炎性关节炎进行无阻力关节伸展，在患者舒适的 范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。 注意事项： 轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。锻炼前洗热水澡或局部热敷。锻炼前尽量 放松。关节运动缓慢，在患者舒适的范围内运动，关节运动最后有一点阻力。在 关节运动最后角度停留 10-30秒。避免疼痛，炎症期减小活动范围。 力量练习 抗阻力锻炼可以有效改善肌肉力量稳定关节。制定计划是要考虑以下几点： 关节稳定性和炎症的程度。 不使肌肉疲劳。 阻力必须小于肌肉最大力量。 炎症活动期，应作等长肌肉练习或无阻力关节活动，次数减少。 炎症期的关节不能做等张肌肉练习。 关节疼痛超过一小时和关节肿胀提示运动过度。 力量练习又分为等长练习和等张练习。 手术治疗 骨关节末期，关节软骨广泛损伤，软骨下骨坏死、塌陷，关节畸形（O型腿 或 X型腿），这时，任何保守治疗都只能暂时改善症状，不能从根本上治疗，因 此只能通过手术治疗。还记得墙皮和墙砖的比喻吗？就像墙皮下面的墙砖已经凹 凸不平，甚至缺失，再好的墙面涂料也无法复原原有的墙面。 那么什么是膝关节置换术呢？ 膝关节骨性关节病治疗现状-人工膝关节置换 膝关节骨性关节病的手术治疗 中期：如果有膝关节经常交锁，X光片发现膝关节存在游离体（增生骨赘脱 落，游离于膝关节内，造成交锁），可以行关节镜检，游离体取出术及滑膜切除 术。 晚期：人工全膝关节置换术 人工膝关节置换，就是将破损的关节面按照要求截去，置换上人工的膝关节 面，就像给马蹄镶上铁掌一样。这样走路就没有疼痛，膝关节外形也正常了。（图 13a,b,c) 图 13a 股骨假体的安放 图 13b 胫骨假体的安放 图 13c 髌骨假体的安放（由于国人髌骨过薄，一般不置换髌骨） 我院的典型病例 （图 14， 图 15） 图 14 术前严重 O型腿畸形，X光片发现内侧骨缺失严重，术中用自体骨填补缺 损（常规用金属楔形垫片） 图 15 术后 2周可以自行扶助行器行走，术后 X光片假体位置良好，膝关节对线 良好，膝内翻矫正 有关人工膝关节置换的常见问题： 人工膝关节置换的最佳年龄 由于人工膝关节胫骨垫片为聚乙烯 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 ，耐磨性能还没有达到完美的程度。 因此，人工膝关节置换的年龄一般定为 55岁以上。因为此时病人活动能力不如 年轻人，关节磨损不大，这时手术，可以满足日常生活需要的同时，不必为频繁 再次置换烦恼。但是年龄也不是绝对的，如果膝关节疼痛明显，保守治疗无效， 年龄可以适当放宽，但是要置换 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 更好，材料更耐磨的关节。 年龄有上限吗？理论上没有，只要内科情况可以耐受手术，都可以置换。但 是，年龄越大，手术的风险也就越大，关节置换后享受的时间也越少。因此，在 这个强调生活质量的时代，如果到了必须置换膝关节的程度，建议尽早手术。 膝关节置换的手术效果与哪些因素有关？ 患友常问的一个问题是，为什么有的人手术后箭步如飞，有的人却仍然扶拐 行走。即使他们都是在大医院手术？ 作为一名关节外科大夫，我深知，一个膝关节置换手术的好坏，手术技术很 重要，但是，设计完善严谨的康复计划并得到病人充分的配合也很重要。即所谓 手术效果“6分作，4分练”。 关节设计得再好，如果没有放置在正常的膝关节力线上，假体的磨损必然加 重，假体寿命会缩短，也容易发生诸如膝前疼痛，髌骨脱位等情况。另外，人工 膝关节置换手术，手术室的无菌环境要求很高，即要求在百级的层流手术室进行 手术（每立方米菌落数<100个）。否则一旦感染，置换的关节就必须取出。因 此，一定要去大医院手术。 手术完美，如果病人不能配合医生进行康复锻炼，置换的膝关节活动范围受 限，就不能满足要求。康复练习是艰苦的，不疼就达不到效果。当然，目前有一 些镇痛措施可以减轻疼痛。 最后，病人的心理因素也很重要。医生、患者和家属三方术前沟通很重要。 做手术的决心要患者自己下，患者手术前对手术要以平常心态应对，期望值不要 过高。期望值越高，术后恢复期遇到困难后失望值也越高。解除疼痛，改善膝关 节功能是手术的主要目的。